肝硬化伴或不伴自发性细菌性腹膜炎终末期肝病模型的预测价值

摘要

客观的．我们的目的是评估终末期肝病(MELD)模型对合并或不合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)的住院肝硬化患者和死亡结局的预测价值。方法．横断面研究包括从2008年1月至2009年12月在地拉那大学医院中心住院的256名确诊为肝硬化和腹水的患者(199名男性和57名女性)。SBP定义为中性粒细胞计数≥250个/mm^3.在腹水。MELD评分基于UNOS网站MELD计算器确定的实验室参数。结果．在控制年龄、性别、糖尿病和病因的多变量校正logistic回归模型中，有证据表明收缩压与MELD评分呈正相关:MELD评分单位增量的收缩压比值比(OR)为1.06 (95% Cl = 1.02-1.09)。致命病例的MELD评分显著高于非致命病例(平均年龄调整评分为32.7，整体评分为18.4;收缩压患者为34.8 vs 18.0，非收缩压患者为32.0 vs 18.5;所有）.结论．在这组阿尔巴尼亚住院肝硬化患者样本中，MELD评分被证实是SBP和死亡结局的重要预测因子。

1.介绍

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是一种常见而严重的感染，常见于肝硬化及腹水患者[1]，可能并发肾功能衰竭、全身性败血症和生存率低[2，3.]．收缩压是由于细菌在渗漏的肠道内转移而引起的[4，5]．由于宿主免疫反应受损，腹水中的细菌不受控制地生长[6，7]．大量研究表明10-30%的肝硬化和腹水住院患者有收缩压，住院死亡率从20-40%不等[8- - - - - -10]．

慢性终末期肝病(ESLD)患者预后预测非常重要。2001年，梅奥诊所的研究小组提出了一种预测ESLD患者预后的新模型，他们将其命名为MELD [11，12]．2003年，器官共享联合网络正式采用MELD进行分配和质量控制。它已被证实在许多其他方面的终末期肝病，包括预测病毒或酒精性肝炎的预后[13，肝硬化患者的死亡风险[14]，肝移植的结果[15]，最近也作为急性肝衰竭患者的预后工具[16]．

由于与收缩压相关的显著发病率和死亡率，识别诱发因素是非常重要的。MELD评分是衡量ESLD患者死亡风险的指标[17]．腹水和脑病是ESLD的两种并发症，在MELD评分计算中未使用，但通常与较高的MELD评分相关[18]．

由于社会经济水平低，卫生条件差，12-13岁以上人口缺乏乙型肝炎疫苗接种，阿尔巴尼亚人口乙型肝炎病毒感染严重[19]．在我们国家，我们也发现酗酒率很高[20.]．由于这两个主要因素，我们有很多肝硬化、收缩压和肝功能衰竭的患者。在我们的住院肝硬化患者中，我们使用MELD评分来预测收缩压的发生和死亡结局。

2.方法

2．1．研究人群

我们的横断面研究包括256名从2008年1月至2009年12月在地拉那大学医院中心住院的肝硬化和腹水患者。我们排除了(i)入院前两周内接受过抗生素治疗的肝硬化和腹膜炎患者或上消化道出血患者;(ii)正在接受质子泵抑制剂(PPI)治疗;(iii)与肝硬化无关的腹膜炎患者，如充血性心力衰竭、恶性肿瘤转移;(四)住院期间被诊断为肝癌的病人。

2．2．数据收集

收集的资料包括患者年龄、性别、肝硬化病因、糖尿病史和腹水分析。所有患者在入院时都进行了诊断性穿刺。腹水中性粒细胞计数≥250细胞/mm为SBP诊断依据^3.．我们不需要腹水培养阳性来诊断SBP。患者腹水中性粒细胞计数<250细胞/mm^3.被认为没有SBP根据欧洲肝脏研究协会（http://www.easl.eu/）.使用标准无菌技术，在超声或无超声引导下进行穿刺术。所有纳入我们研究的患者都是根据推荐的指南进行治疗的欧洲肝脏研究协会．实验室数据包括总血清胆红素、血清肌酐和凝血酶原时间(国际标准化比)。MELD评分基于入院时收集的实验室参数(胆红素、肌酐水平和INR)，并使用UNOS互联网站点MELD计算器(http://www.unos.org/）.

2．3.统计分析

采用一般线性模型计算年龄调整后MELD评分、胆红素、肌酐和INR水平与收缩压状态的平均值。年龄校正的二元logistic回归用于评估收缩压与性别、病因和病死率的关系。采用多变量校正logistic回归评估收缩压与MELD评分的独立相关性。优势比(OR)、95%置信区间(CI)和值()计算。所有的统计分析都使用了社会科学统计软件包(SPSS, 15.0版，芝加哥，伊利诺斯州，美国)。

3.结果

我们的研究包括256例肝硬化腹水患者(男性199例，女性57例)，其中64例(25%)合并SBP。肝硬化的病因包括酒精性肝病(， 53.1%)，乙型病毒性肝炎(， 29.7%)、丙型肝炎病毒(， 2.3%)，病毒性肝炎伴酒精摄入(， 4.7%)，以及其他病因(, 10.2%)。64例SBP中，肝硬化病因为饮酒36例(56.3%)，HBV感染15例(23.4%)，HCV感染5例(7.8%)，酒精+ HBV 1例(1.6%)，其他病因7例(10.9%)。

表中总结了有收缩压和无收缩压两组患者的特点。年龄方面没有显著差异(54.6岁和54.2岁，)、性别(男性为81.2%，男性为82.8%，)和糖尿病(27.6% vs . 31.3，)在两组之间。酒精相关病因是两组中最常见的肝硬化病因(52.1%对56.3%)。）.收缩压患者的MELD评分显著高于非收缩压患者(年龄调整后的平均评分:23.2 vs 19.5，）.相反，胆红素、肌酐和INR的平均水平没有显著差异(，和、职责)。MELD评分越高(≥25)的患者SBP的患病率越高:37.5% vs 24.5%，．

在控制年龄、性别、糖尿病和病因的多变量校正logistic回归模型中，根据MELD评分得出的SBP率差异有统计学意义:每个MELD评分导致SBP的OR为1.06 (95% CI = 1.02-1.09, 95% CI = 1.02-1.09)。)(表中未列明1）.

采用引入胆红素、肌酐和INR水平的多变量校正logistic回归模型;无统计学意义的证据(胆红素:OR = 1.01, 95% CI = 0.97-1.06，；肌酐:OR = 1.28, 95% CI = 0.71-2.29，；INR: OR = 0.92, 95% CI = 0.77-1.09，)(表中未列明1）.

收缩压患者的主要死亡原因是静脉曲张出血和肝肾综合征(各占27%)、肝功能衰竭(20%)、肝肺综合征(13%)和其他死亡原因(13%)。相反，非收压患者的主要死因是静脉曲张出血(30%)、肝功能衰竭(22%)、肝肾综合征(10%)、肝肺综合征(5%)和其他死因(33%)。

收缩压患者的病死率明显高于非收缩压患者(23.4%比12.0%，）.致命病例的MELD评分显著高于非致命病例(平均年龄调整评分为32.7 vs 18.4，收缩压患者的34.8 vs 18.0，非收缩压患者的32.0 vs 18.5;所有）.此外，SBP组死亡患者的MELD平均评分与非SBP组死亡患者的MELD平均评分有显著差异(）.

4.讨论

我们的横向研究评估了连续患有肝硬化和腹膜炎的患者MELD评分与收缩压的发展之间的关系。我们发现较高的MELD评分与较高的收缩压风险独立相关。此外，我们还得出MELD评分是SBP患者住院死亡率的一个重要预测因子。

在我们研究的腹水型肝硬化患者中，收缩压作为并发症的发生率为25%。这项研究与在美国和欧洲国家进行的其他研究没有太大的不同[9，10，21]．这可能是由于我国酒精性肝硬化的比例相对较高，更容易发展为收缩压。Lata等报道，肝硬化患者腹水是由酒精消费而不是病毒性肝炎引起的，收缩压的患病率更高[9]，而Kaymakoglu等人却得出了相反的结论[21]．在本研究中，收缩压在酒精相关肝硬化患者中更为常见。

一项主要发现是MELD评分与收缩压之间具有很强的统计学意义的相关性，这表明MELD评分可能是预测收缩压发展的有用工具。MELD评分中至高的患者发生SBP的风险明显更高。其他研究报告了相同的结果;Malinchoc等的研究表明，无SPB腹水患者MELD平均评分为19.1，低于SBP患者MELD平均评分(24.8)[22]，而Gayatri等研究发现MELD评分≥18的重度肝硬化与SBP风险增加相关[23]．MELD评分高的肝硬化与肠道通透性增加有关，这增加了细菌易位的风险。此外，在晚期肝硬化中免疫清除率降低[24]．因此，收缩压多见于晚期肝硬化患者。

MELD评分对不同病因和严重程度的终末期肝病患者的医院死亡率具有预测价值[17，18]．我们的研究也证实了MELD的这种预后能力。然而，关于MELD对收缩期患者住院死亡率的预测能力的发表数据很少[25]．我们发现MELD评分是SBP患者住院死亡率的独立预测因子，这与Nobre等人的研究结果一致[25]．

我们也发现在有死亡结局的患者中MELD评分水平较高，这反映了其基于生物化学结果的预测价值，结合这种方式清楚地显示了肝硬化的严重性。如果我们单独考虑INR、肌酐和胆红素的值，我们没有发现相同的统计预测意义。

收缩压的存在也可能被认为是肝脏疾病恶化的重要标志，更常见的致命结局，正如我们的队列患者所看到的，因为他们的处置发展为肝肾综合征。由于有效循环容量进一步减少而导致的肾衰竭仍然是收缩压患者常见的死亡原因[26]．

血清肌酐已被证明对肝硬化的预后有决定性的影响[27]．Child-Turcotte-Pugh评分中不包含此参数。另一方面，与Child-Pugh评分相比，MELD评分还有其他优势。首先，它使用了客观参数，其次，它的客观参数较少受中心到中心的变动性的影响，如儿童分类，第三，MELD得分随着三个组成参数的恶化而增加，而一旦达到定义的阈值，Child分数中的单个评分元素将保持固定[28]．

我们的研究可能有几个局限性。我们评估了潜在的混杂因素，如年龄、性别、糖尿病和肝硬化的病因因素，这些因素都没有显著改变MELD评分和SBP之间的关系。然而，仍然有可能存在一些未被识别的潜在混杂因素，并可能影响了结果。此外，所有患者的诊断性穿刺术都是在入院时进行的，没有关于SBP发病后的时间的信息。此外，我们排除了接受PPI治疗的患者，因为抑酸治疗可能导致小肠细菌过度生长，随后细菌易位进入腹腔，最终增加收缩压的风险[29]．

收缩压的临床表现千差万别，从腹膜炎的症状到完全没有症状;因此，诊断依赖于高度怀疑和检查腹水[30.]．我们的研究支持MELD评分对肝硬化SBP的发展和死亡结局具有较高的预测价值。这些发现有助于增加对MELD评分升高的住院肝硬化患者发生收缩压的怀疑。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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