小肠成像在治疗克罗恩病中的作用

摘要

小肠是维持营养必不可少的，小肠克罗恩病(CD)可能严重限制其功能。小肠影像学是诊断小肠CD的关键因素，影像学控制治疗越来越多地用于优化患者预后。因此，胶囊内窥镜、球囊辅助内窥镜和磁共振成像已经成为治疗乳糜泻患者的关键手段。在这篇综述中，详细讨论了小肠成像在诊断和治疗克罗恩病患者中的作用。

1.介绍

克罗恩病(CD)是一种慢性炎症性肠病，患者可能会出现急性复发。这种疾病是终生的，经常在生命的头几十年表现出来。超过三分之二的患者与小肠有关。在一些患者中，难治性炎症或慢性小肠狭窄是导致疾病衰弱进程的原因，可能导致营养不良和严重降低生活质量。因此，小肠在诊断和治疗乳糜泻时需要特别注意。

理想情况下，显示小肠乳糜泻的诊断工具应该是无异议的重复使用，容易和迅速应用，并具有良好的可耐受性。现代诊断和成像技术满足了许多这些要求。最近，方便应用的内窥镜检查小肠已经触手可及，即胶囊内窥镜(CE)、气球辅助内窥镜(BAE)和螺旋内窥镜。高质量的横断面成像辅助内窥镜检查，经皮超声(US)和磁共振成像(MRI)是治疗方案的最佳指导工具。

近年来，内窥镜在乳糜泻临床治疗中越来越多地用于控制医疗效果。当先前的研究涉及症状改善时，只有[1]，越来越多的研究包括“客观”参数，如内镜或放射检查结果，以监督患者[2-5.］．内镜监视的概念最初是在大约20年前在检测术后复发中建立起来的[3.］．随着现代免疫调节疗法完整的粘膜愈合的证据，为内镜治疗控制参数也越来越强[4.那5.］．

本文综述了小肠显像新方法及其对小肠CD治疗的影响。

2.胶囊内窥镜

小肠视频CE提供了小肠的非侵入性和易于应用的调查。视频摄入胶囊，并经过使用自然蠕动的肠道。由此，图像被连续地获取直至电池耗尽，并在所述存储装置，所述患者佩戴作为他的皮带被登记。成像数据由计算机工作站上的专家审查之后。大多数系统提供内窥镜检查过程在线可视化，不过这个功能主要是用于确认通道的进步，而不是检测病变。目前，有一些在技术细节还是软件功能方面以某种方式在不同市场上的几种市售CE系统：的PillCam SB2，文影像，Yoqneam购物中心，以色列（http://www.givenimaging.com/）;encapsule, Olympus Europe GmbH，汉堡，德国，(http://www.olympuseuropa.com/endoscopy/）;美国加利福尼亚州萨拉托加市CapsoVision (http://www.capsovision.com/）;OMOM，重庆金山科技，北京，中国，（http://www.cqjs.net/）;Miro-Cam, IntroMedic，韩国，首尔(http://www.intromedic.com/）.在美国，只有的PillCam SB2和EndoCapsule目前由美国食品和药物管理局批准，并在欧洲，所有四个系统可以在大多数国家购买。广为流传的是，已经被用于在CD CE几乎所有研究的PillCam SB 2胶囊。The PillCam SB2 uses a CMOS chip with a resolution of 0.1 mm at a magnification of 1 : 8. Battery life is 8 h (SB 2) to about 12–16 hours (SB 2L); Table1；数字1。

CE通常不用于肠狭窄或潜在狭窄的患者，因为担心潴留。吞咽困难是CE的一个相对禁忌症，但在吞咽障碍或胃轻瘫的情况下，可以通过食管胃十二指肠镜(EGD)将胶囊放置在十二指肠。怀孕和任何植入医疗设备仍然被认为是禁忌症，但在使用心脏起搏器或除颤器的患者中使用PillCam胶囊的经验越来越多。因此，对患者不利的干扰尚未见报道[22］．胶囊的主要限制是缺乏活检或干预，难以准确定位已识别的病变，并控制其运动。在做视频CE前给予通畅胶囊，可以可靠地防止胶囊滞留[23那24］．开放系统(即给予AGILE开放胶囊)的目的是确定哪些已知或怀疑肠道狭窄的患者可以安全地摄入视频胶囊内窥镜。胶囊的大小与内窥镜胶囊相似，但由乳糖和钡组成，并在进入胃肠道32至72小时内溶解。没有症状的完整胶囊的排泄预示着无线胶囊内窥镜的简单通过。

3.小肠镜Balloon-Assisted (BAE)

气球辅助小肠镜(BAE)于2003年首次引入[25］．与推肠镜(PE)和回肠镜(IC)相比，BAE允许SB的深度插管。BAE包括小肠深度插管的推拉操作[26]，以及单气囊及双气囊肠镜(SBE及DBE)的应用[27];桌子2。

据随机研究报道，使用双球囊比单球囊技术更能定期完成小肠检查(见表)3.)，但治疗效果与SBE和DBE相似。对SBE或DBE的偏好取决于内镜中心的经验和偏好。

二氧化碳注入代替周围空气增加了插管深度，显著减少了患者的不便，因此可能是所有球囊-肠镜干预的首选方法[28那29］．并发症的发生率是在诊断BAE（<5％）低，并且包括胰腺炎（<1％），出血，穿孔，以及在治疗性干预的并发症的增加[率30.］．

4.螺旋肠镜检查(SE)等

采用Endo-Ease系统(Spirus Medical, Stoughton, MA)的肠镜检查采用118厘米的螺旋状套管，螺旋高0.55厘米，长22厘米，可用于直径小于9.4毫米的肠镜。随着螺旋的顺时针和逆时针旋转，肠镜向前或后退。经SE内镜检查小肠是安全的[31]，似乎减少了检查时间，但与DBE相比，插入深度较小[32-34］．在克罗恩病患者中，迄今很少进行SE手术。

5.小肠克罗恩病影像学研究

横断面成像方法显示小肠需要肠道扩张来识别肠袢的形态，并通过肠管造影改善肠壁的特性。这是通过将鼻空肠管插入近端小肠(肠灌洗)或口服腔内造影剂(肠造影)来实现的。传统的透视检查(小肠随访和小肠灌洗)因此几乎完全被横断面成像方法所取代。计算机断层扫描(CT)和MRI可作为CT肠造影/CT肠造影(CT- e)或mr肠造影/ mr -肠造影(MR-E)与口服摄入提供类似的质量图像，但与管式辅助肠内造影剂输注相比，患者舒适度提高[15那35那36］．MR和CT同样提供了小肠炎症改变和腔外并发症(脓肿、瘘管)的良好信息，从而为内镜检查提供了有用的信息;桌子4.。

大剂量的终身辐射是一个令人担忧的问题，尤其是在年轻患者中。乳糜泻患者的暴露风险增加，初次诊断时的年龄往往较年轻，对终生风险有显著影响[37］．在一些病人身上可以观察到超过100毫西弗的辐射剂量。由于缺乏辐射照射和良好的软组织对比，乳糜泻患者应该使用MRI，而不是透视或CT [38-42］．

6.经皮超声检查小肠克罗恩病的研究

经皮超声检查(US)对检测小肠CD和发现肠外并发症(如脓肿或瘘管)是有用的。使用肠内造影剂(如聚乙二醇)可提高该技术的灵敏度[41］．总体精度可能是次要的内镜检查，但有经验的调查员可以使用益美国作为初始诊断工具，用于管理CD患者[42］．

7.小肠克罗恩病的诊断:内镜与放射学成像的比较

小肠内镜和MR-E/CT-E被公认为评价小肠CD的诊断标准，但内镜与横断面成像的诊断顺序和明确定义尚存在争议。比较CT-E、MR-E、CE和其他方法的诊断产量和价值的研究的meta分析发表于2006年[43]及2010年[44］．因此，内镜方法(例如CE)对小肠病变的高灵敏度被清楚地展示出来;桌子5.。

除了高灵敏度外，内窥镜在排除小肠CD表现方面具有极好的阴性预测价值。但内窥镜和放射学的发现远不是一种症状，而小肠溃疡也可能与慢性炎症、肿瘤、或者可能是继发于非甾体抗炎药的摄入。在一组怀疑患有小肠CD的患者中，102例CE患者中有37%的患者最初诊断为小肠溃疡，但只有13%的患者在随访1年后诊断为乳糜泻[45］．这反映了“古老”的智慧，即诊断乳糜泻是基于许多临床数据，包括病人的随访。即使小肠病变的某些特征可能更倾向于乳糜泻(不规则和纵向溃疡，多处，鹅卵石状的小肠外观)，而非非甾体抗炎药(环形溃疡，网状)或肿瘤(局限性病变)的使用，在给乳糜泻患者贴上标签之前，必须谨慎解释这些标识。

8.小肠克罗恩病的诊断:疑似克罗恩病

对于疑似乳糜泻患者，回肠结肠镜检查仍是诊断算法的参考标准。因此，共识会议建议对疑似乳糜泻保持特定的诊断顺序:首先，回肠结肠镜用于诊断末端回肠炎或结肠炎，然后是横断面成像以识别近端CD或肠外病变，而CE被认为是检测未解释症状原因的小肠病变的最终标识[46那47］．这些建议还没有考虑到最近的研究结果，这些研究结果表明CT-E、MR-E和CE检测终末期回肠炎同样有效。此外，CE可明显更好地检测近端小肠受累[15］．CE的阴性预测值为90 ~ 100%，提示疑似病例使用CE排除CD。因此，CE可以被认为是未来疑似乳糜泻和结肠镜检查的早期步骤。为排除肿瘤和感染性疾病，应定期行软肠镜检查，对CE发现的病变进行活检。横断面影像(如超声、MRI)可用于肠外疾病的筛查。目前还没有研究可能支持使用结肠胶囊内窥镜“一步购物”的方法，使用CE来检查小肠和结肠。

9.诊断小肠克罗恩病：成立克罗恩病

在建立了CD，横截面成像（例如，MRI）超过在许多临床情况下的内窥镜信息的值，例如脓毒性患者和急性发作的严重投诉和疼痛。由此检测到的肠段，化脓性疾病，和砾岩肿瘤或瘘的严重炎症。回肠结肠镜检查和/或小肠内窥镜性能是必要的区分慢性瘢痕形成肠变化或狭窄的炎症。适应症BAE具有对CE的中高档狭窄或情况下，“通畅胶囊”未能通过肠道怀疑宁愿灵活内窥镜平衡。

10.非分类炎症性肠病(IBDU)性结肠炎

在与未分类型炎症性肠病（IBDU）的肠炎，小肠炎症可能是证实CD的一些患者的诊断线索。IBDU的诊断进行了修订，并改为CD中的120例患者的15％，在已检测到小肠的溃疡一项研究[48那49］．离散的发现不应误导修订诊断，尽管[50]，而小肠CE阴性可能不能完全排除cd，例如结肠[49］．

在术后情况下，建议对患者进行内镜监视[47，内镜检查似乎是区分炎症和非炎症性肠改变的关键。CE可替代回肠镜检测复发:CE检测吻合口附近炎症的准确性与传统结肠镜相似，但近端疾病仅通过CE可见[41那51那52］．

11.克罗恩病的内镜治疗

软性内窥镜可为特定病例的乳糜泻狭窄提供治疗选择。通过BAE，球囊扩张已经从结肠和吻合口狭窄扩展到整个小肠，有症状的小肠狭窄可以在吻合口和非吻合口进行治疗，且风险合理(见表)6.）.复发性狭窄可重复球囊扩张。

12.成像控制治疗

成像用于控制治疗和评估克罗恩病患者的预后，但这远非常规做法。现代治疗机制的新概念，旨在获得完整的黏膜愈合支持，以验证治疗成功，使用诊断程序和新的影像学手段，以帮助管理乳糜泻患者，最近可能会引起注意[53］．然而，研究仍然依赖于临床结果，而不支持主观终点，如成像数据[1］．但是引入客观的研究结果，例如通过评估治疗前后的内窥镜活动，例如在术后的情况下，越来越多的报道[2-5.］．有趣的是，20多年来，我们知道内窥镜活动可以预测高危术后患者的病程[3.]，该患者组的内镜治疗控制已建立[54］．粘膜愈合的控制已被用于评估溃疡性结肠炎的治疗效果，但在CD，经过生物疗法已在临床试验中评估了此概念才应运而生。即使粘膜愈合已经证明，以减少住院和手术，粘膜愈合和症状改善的强烈的相关性还没有得到证明尚未[5.］．今天，在临床实践中，内窥镜被用于评估粘膜愈合的患者持续症状，尽管治疗和何时考虑停止治疗。进一步的研究需要提供对所有乳糜泻患者进行内镜或放射影像治疗的价值。

13.结论

小肠成像是诊断小肠CD的关键因素，而CE、BAE和MRI已成为管理CD患者的关键角色。对于曾经接受过肠切除术的患者，强烈建议进行治疗控制，但在许多患者中越来越多地用于证明治疗成功。内窥镜检查是确诊的必要手段，而横断面成像是确诊疾病和出现严重疾病时的一线诊断手段。因此，横断面成像和内窥镜的互补使用对患者的最大利益是必不可少的。

缩写

APC:	氩等离子体凝固
英国宇航系统公司:	小肠镜Balloon-assisted
CE：	胶囊内窥镜
CT:	计算机断层扫描
CT-E:	CT-enteroclysis / enterography
DBE:	双气囊小肠镜
还:	胃镜
伦理委员会:	内窥镜逆行胆管造影术
IBDU:	非分类型炎症性肠病
, e:	MR-灌肠/小肠
核磁共振成像:	磁共振成像
NSAID：	非甾体类抗炎药
SBE:	小肠镜Single-balloon
TTS:	通过范围
我们:	经皮超声。

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