自膨胀金属支架治疗急性食管静脉曲张出血

摘要

急性静脉曲张出血（AVB）是肝硬化患者危及生命的并发症。AVB的止血疗法包括血管活性药物，应与内窥镜疗法被组合，优选绑扎结扎早期施用。然而，未能控制出血或提前5天之内再出血仍然发生在患者的AVB 15-20％。在这些情况下，第二内窥镜疗法可以尝试（在血流动力学稳定的患者轻度出血）或我们可以使用一个气球填塞为桥梁，以明确治疗衍生物（即，经颈静脉肝内门体循环分流）。Esophageal balloon tamponade provides initial control in up to 80% of AVB, but it carries a high risk of major complications, especially in cases of long duration of tamponade (>24 h) and when tubes are inserted by inexperienced staff. Preliminary reports suggest that self-expandable covered esophageal metallic stents effectively control refractory AVB (i.e., ongoing bleeding despite pharmacological and endoscopic therapy or massive bleeding precluding endoscopic therapy) with a low incidence of complications. Thus, covered self-expanding metal stents may represent an alternative to the Sengstaken-Blakemore balloon for the temporary control of bleeding in treatment failures. Further studies are required to determine the role of this new device in AVB.

1.介绍

急性静脉曲张出血(Acute variceal出血，AVB)是门脉高压的一种严重并发症，在门脉高压的所有上消化道出血中占70% [1]。与出血相关的死亡，定义为AVB入院后六周内发生的任何死亡，在过去二十年从42%下降到15-20% [2]。对于死亡的预后因素包括AVB的严重程度（主要是未控制的出血和/或早期再出血的存在下），肝功能障碍的程度（儿童C类和/或MELD分数​​≥18与预后不良相关联）和发展并发症，如急性或上慢性肝功能衰竭的急性肾功能衰竭，细菌感染，肝功能失代偿[2,3.]。

2.急性静脉曲张出血的治疗

AVB的治疗应旨在纠正低血容量，防止胃肠道出血相关的并发症，并实现止血。因此，最初的一般管理，包括心肺复苏，气道保护和预防潜在的并发症（包括预防性抗生素管理）后，我们必须继续提供具体的治疗，并确认由急诊胃镜检查出血源的诊断，应执行从到达医院12小时内。

AVB的主要治疗包括早期使用血管活性药物(特立加压素、生长抑素、奥曲肽或vapreotide)，在紧急内镜检查确认静脉曲张出血后，应结合内镜治疗，最好是食管扎带结扎术(EBL) [3.]。数字1根据Baveno V共识会议显示AVB的管理算法。

在10 - 20%的患者中，AVB不能通过这种主要的内镜和药物治疗得到控制(无法控制出血或早期再出血)[4]。

为了减少治疗失败和死亡的发生率，可以对治疗失败风险高的患者使用更积极的治疗。从这个意义上说,最近的一项随机对照试验表明,早期transjugular肝内门体静脉的分流(TIPS)使用PTFE-covered支架72小时内(最好是≤24小时内)显著减少治疗失败以及短期1年死亡率在高危患者(这些孩子类C < 14分或活动性出血虽然是作用于血管的药物治疗)。对照组患者接受标准治疗并在治疗失败时给予抢救提示。Baveno V共识会议建议“对于治疗失败风险较高的患者(如儿童C级< 14分或儿童B级活动性出血)，在初始内镜和药物治疗后应考虑早期>TIPS”[5]。

3.急性静脉曲张出血的抢救治疗

专家认为，对于大多数内科和内镜治疗失败的患者，ptfe涂层支架是首选治疗方法[3.]。然而，“抢救”技巧尽管在控制出血方面非常有效，但由于出血得不到控制的日子里病人的临床情况恶化，死亡率也很高(25-60%)。此外，由于缺乏24小时的医疗资源，或者由于病人的实际情况不允许立即进行急诊操作，急诊提示不能总是进行。如果可能(血流动力学稳定的病人出现轻微出血)，可以尝试第二次内窥镜治疗。如果失败，或出血严重，球囊填塞可以使用。达成的共识是球囊填塞只能作为大出血的临时“桥梁”使用，直到确定的治疗可以实施(最多24小时，最好在重症监护机构)[3.]。

球囊填塞的目的是通过直接压迫出血的静脉曲张止血。胃底静脉曲张出血部位不同，球囊的类型也不同:胃底静脉曲张的林顿-纳克拉斯管和Sengstaken-Blakemore管(图)2)用于食管静脉曲张出血。在有经验的人手中，它提供初始出血控制率高达80-90% [3.,6,7]，但约有一半的患者在球囊充气后复发[7]。超过四分之一的患者出现严重并发症(5%死亡，尤其是食管穿孔)，且随着填塞时间的延长，并发症的发生率增加[7]及由没有经验的职员插入管子时[8]。因此，填塞填塞只能由熟练和有经验的人员使用[9在重症监护设施中，对呼吸衰竭或心律失常患者要特别小心。由于吸入性肺炎的高风险，昏迷或脑病患者应在填塞前预防性行气管插管。

在这种情况下，初步研究已经评估了使用自扩张覆盖食管金属支架的作为替代气囊压迫用于治疗失败出血临时控制。

4.自膨胀金属支架治疗急性食管静脉曲张出血

该SX-艾拉丹尼斯支架（艾拉-CS，赫拉德茨 - 克拉洛韦，捷克共和国）是一个可移动，覆盖，自我膨胀，可以在无放射或内窥镜辅助下段食管部署金属支架（图3.)。支架的边缘无损伤，在两端和中点有不透明的标记物，通过胸部平片可以很容易地评估其位置。支架两端带有金标记的检索回路允许使用专门设计的系统(PEX-Ella或SX-Ella支架Danis的提取器)内镜下提取支架(图)3.)。

最初的研究来自开发这项技术的中心。Hubmann和同事报告了20例患者的结果，尽管他们之前接受过内窥镜治疗或球囊填塞，但仍有大量持续出血[10]。有趣的是，前五个患者接受非特异性设计的食管支架（Choo的支架和艾拉-Boubela-丹尼斯支架在图2和3的情况下，分别地）。同时，一个新的类型的支架是专门设计用于治疗出血性食管静脉曲张（的SX-艾拉丹尼斯支架），和在接收到的15名其余患者使用。这个试验性研究表明，食道支架治疗ABV是容易应用（100％植入的成功），充分地确保（除了5例支架需要进一步重新定位在胃的迁移），分别尽管其余支架观察到安全（无局部并发症到位2〜14天）和高效，在所有患者达到止血包括在内。同一作者最近提出一个长期的学习，其中包括39例活动性出血，尽管以前的治疗[11]。结果与他们的第一个报告相同:34例患者中有33例在支架置入后立即止血;进一步的治疗(无论是内镜，放射，或外科)是可能的大多数患者;7例患者中唯一观察到的不良事件是支架移位，但与出血无关，所有病例均可使用px - ella取出器重新放置支架。30天生存率为74%。

一组英国研究者发表了他们对10例静脉曲张出血患者的经验，这些患者有TIPS插入禁忌(由于极度晚期肝衰竭、多器官衰竭或肝细胞癌)或球囊填塞(球囊插入失败或球囊诱导食管破裂)[12]。10例患者中有9例成功置入SX-Ella Danis支架，技术简单(不需要透视控制)、有效(10例患者中有7例实现止血)、安全(未观察到重大并发症)，可作为明确治疗的有效桥梁(即(提示)，因为止血后放置几天可以使病人有足够的改善，从而可以安全治疗。42天的总生存率在这个短系列的高危患者是50%。

5.自膨胀金属支架与球囊填塞治疗急性食管静脉曲张出血:潜在适应症、局限性、技术要求和并发症

5.1。迹象

食管支架植入术的潜在适应症不仅与顽固性静脉曲张出血有关，还与覆盖食管大裂口有关[12,13，主要由Sengstaken-Blakemore管诱发，以及带状或硬化治疗相关溃疡[14]。

由于SX-Ella Danis支架可以保留7天(并且已经使用了14天)[10- - - - - -13，这可以让患者完全从出血中恢复，而不像Sengstaken-Blakemore球囊，它只能保持充气24小时。3.]。因此,止血的“额外的”时间的相对禁忌症患者食管支架将允许一些技巧,如肝性脑病、急性呼吸衰竭,等等,以提高足以允许的安全位置提示或去其他选择性治疗没有进一步出血[12]。

如果安全是大型系列证实，它也可以提出在出血的过程中较早使用食道支架，在高危患者需要被转移到另一个中心TIPS宣布其“难治”标准治疗（例如前或患者合并症排除TIPS）。

5.2。限制

胃底静脉曲张不能被支架充分压缩，而Sengstaken-Blakemore管的胃球囊可能在一些患者(GOV1和GOV2)中发挥作用。然而，应该考虑的是，SX-Ella Danis支架或Sengstaken-Blakemore管都不能正确治疗大多数的静脉曲张(IGV1和大部分的GOV2)。在这种情况下，需要内镜下用丁酸钠封闭，失败时可以用林顿-纳克拉斯管填塞。

在患者大量出血，在其中食管支架部署没有以前诊断内窥镜检查，坚决出血的持久性提出了出血胃底静脉曲张[之嫌12]。在这些病例中，如果治疗性内窥镜检查不可行，则应考虑插入林顿-纳克拉斯管。

5.3。技术要求

虽然这两个气囊压迫食管支架置入术可以在急诊室或内镜室部署的需要这种治疗的患者接受的特点劝他们承认向集约监测设施（重症监护病房，出血单元，...）由经验丰富的医生参加和护士。

在这个意义上，应该注意ABV的该疗法不仅是冲着达到止血的作用，而且在防止出血相关并发症（吸入性肺炎，细菌感染，肾功能衰竭，肝性脑病等）2,3.]。

插入Sengstaken-Blakemore管或SX-Ella Danis支架的技术要求很少。事实上，这两种装置都可以在没有放射或内窥镜辅助的情况下插入和膨胀/展开。需要考虑的是，大多数已发表的治疗AVB的食管支架是通过内镜放置的导丝放置在食管下段[10- - - - - -12尽管，根据我们的个人经验，对于没有特殊食道情况(食道裂孔疝、狭窄、撕裂…)的病人，这是不必要的。

数字2示出了在AVB的一步一步的诊断和治疗的算法。如图所示，血管活性治疗应启动尽快随后诊断内镜（在血流动力学稳定的患者）。最初的内镜必须确认出血源，评估AVB的危险因素的严重性和对未控制的出血，并评估食管的解剖结构。在此过程中，内窥镜疗法，优选绑扎结扎，必须执行。如果活性或大出血排除了内窥镜治疗，我们可以退休内窥镜和插入Sengstaken-的Blakemore管或通过内窥镜引入导丝，之后用它来促进SX-艾拉丹尼斯支架的插入之间选择的存在。不幸的是，在某些情况下，出血，从而排除胃镜，我们必须进行紧急填塞不确认出血丢弃一个巨大裂孔疝或食管狭窄的存在，源的可能性，并没有引入导丝。

在置入球囊或支架后，必须拍胸片以确认装置的位置正确。

5.4。潜在的并发症

如前所述，气囊压迫可以与严重的并发症相关联的最可怕的存在食管穿孔[7]。通常，当胃球囊移动或最初在食道内膨胀时发生穿孔[15]。

为了避免这种通常致命的并发症，SX-Ella Danis支架有一个安全压力阀，不允许胃球囊因阻力而膨胀。这将经验不足的人发生食管穿孔的风险降到最低。此外，正如一些作者所描述的[12,13，覆盖食管支架在预防因球囊填塞而导致的食管穿孔患者的纵隔炎和进一步出血方面取得了优异的效果。

幸运的是，食道穿孔并不是球囊填塞最常见的并发症。第一种是吸入性肺炎。这一并发症的高发生率(在我单位为47%)导致我们建议当Sengstaken-Blakemore管就位时，通过气管插管保护患者的气道。在许多病例中，在主动出血患者放置Sengstaken-Blakemore管时发生误吸;另一些病例则是由于声门上分泌物在食管球囊上积聚并进入气管支气管树，尽管存在食管吸入口(图)2)。食管支架有让病人吞咽食物（或内窥镜）的优点，而没有与病人的气道的干扰。这些优势可能会导致肺愿望和需要气管插管，并缩短了病人的ICU阶段的风险降低。

此外，食管支架的存在不是为了保持口腔营养，这对病人的恢复的重要组成部分的问题。

6.结论

根据报告的数据，在巴菲诺V共识会议日方专家们一致认为“不受控制的数据表明，自膨式食管覆盖的金属支架可在难治性食管静脉曲张破裂出血的选项”3.]。应该澄清，“难治性食管静脉曲张破裂出血”是指持续的出血，尽管药物和内镜治疗（除大量出血排除后者）。在这些情况下，SX-艾拉丹尼斯支架将代表至Sengstaken-的Blakemore气球的替代方案。

然而，需要进一步的研究，最好是随机对照试验，来确定覆盖自扩张金属支架在急性静脉曲张出血中的作用。

缩写

AVB：	急性血管曲张
电子提单:	食管带结扎
政府:	胃食管静脉曲张
进口:	孤立的胃静脉曲张
融合:	终末期肝病模型
聚四氟乙烯:	聚四氟乙烯
小贴士:	经颈静脉肝内门静脉分流术。

致谢

本文由Salud Carlos III研究所资助天使护送(PI08/0504)和Jaime Bosch (PS09/01261)。CIBERehd是由西班牙科学和创新部的卡洛斯三世研究所资助的。

参考

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