GRP 胃肠病学研究与实践 1687 - 630 x 1687-6121 Hindawi出版公司公司 910986 10.1155 /九十一万〇九百八十六分之二千〇一十一 910986 评论文章 自膨式金属支架治疗急性食管静脉曲张破裂出血的治疗 Escorsell 天使 博世 Jaime 安藤 一个。 重症监护病房和肝脏血流动力学实验室 肝脏单位，医院临床白痴 巴塞罗纳大学和肝消化医学研究中心 08036巴塞罗那 西班牙 ub.edu 2011 15 10 2011 2011 16 05 2011 11 08 2011 2011 ©2011天使Escorsell和Jaime博世。 这是知识共享署名许可，允许在任何媒体不受限制地使用，分发和复制下发布的开放式访问文章，提供原工作正确引用。

急性静脉曲张出血(AVB)是肝硬化患者的一种危及生命的并发症。AVB的止血治疗包括早期给予血管活性药物，并应与内镜治疗相结合，最好是结扎。然而，15-20%的AVB患者仍然会出现出血控制失败或5天内早期再出血的情况。在这些病例中，可以尝试第二种内窥镜治疗(对血流动力学稳定的患者有轻微出血)，或者我们可以使用球囊填塞作为过渡到最终的衍生治疗(例如:(经颈静脉肝内门静脉分流)。食道球囊填塞可初步控制高达80%的AVB，但它有很高的风险，特别是当填塞持续时间较长(>24小时)和导管由经验不足的工作人员插入时。初步报道表明，自膨胀覆盖食管金属支架可有效控制难治性AVB(即AVB)。，ongoing bleeding despite pharmacological and endoscopic therapy or massive bleeding precluding endoscopic therapy) with a low incidence of complications. Thus, covered self-expanding metal stents may represent an alternative to the Sengstaken-Blakemore balloon for the temporary control of bleeding in treatment failures. Further studies are required to determine the role of this new device in AVB.

 1.简介

急性静脉曲张出血（AVB）是门脉高压的严重并发症导致所有上消化道出血发作的70％患者的门静脉高压 1]。出血相关的死亡，定义在六个星期入院AVB的内发生任何死亡，已经从42％下降到15-20％，在过去的二十年[ 2]。死亡的预后因素包括真空断路的严重程度(主要是未能控制出血和/或存在早期再出血),肝脏功能障碍的程度(子类C和/或MELD评分≥18与不良预后相关)和并发症,如急性肾功能衰竭、细菌感染、肝脏代谢失调或acute-on-chronic肝功能衰竭( 2， 3]。

 2.急性静脉曲张出血的治疗

AVB的治疗应以纠正低血容量、预防胃肠道出血并发症和实现止血为目标。因此,初始综合管理包括复苏后,气道保护和预防潜在的并发症(包括预防性抗生素管理),我们必须继续提供特定的治疗和确认由紧急内镜诊断出血的来源,应进行12小时内到达医院。

AVB的初级疗法包括血管活性药物（特利加压素，促生长素抑制素，奥曲肽，或伐普肽）应与内镜治疗食管优选绑扎结扎（EBL）一次紧急内镜检查确认从静脉曲张[出血组合施用初 3]。数字 1表示根据巴菲诺V共识会议的AVB管理的算法。

食管静脉曲张破裂急性出血的当前处理算法。*在这种情况下，自膨胀食管金属支架可以替代球囊填塞。**最好使用ptfe覆盖的支架(参考文献[ 2]，经许可）。

在10 - 20%的患者中，AVB不能通过这种主要的内镜和药物治疗得到控制(无法控制出血或早期再出血)[ 4]。

为了减少治疗失败和死亡的发生率，更积极的治疗可在患者治疗失败的高风险中。在这个意义上，最近的随机对照试验已经使用72小时（优选在≤24小时）显着降低治疗失败以及短期和1年死亡率内PTFE覆膜支架表明早经颈静脉肝内门体分流（TIPS）在高危患者（这些子类别C <14分或子与活动性出血尽管是血管活性药物治疗）。对照组患者接受标准治疗加TIPS抢救治疗失败的情况下。所述巴韦诺V共识会议建议[“早> TIPS应当在患者在治疗失败（例如，儿童类别C <14分或儿童B类活动性出血）初始内窥镜和药物治疗后的高风险被认为是” 五]。

 3.挽救疗法治疗急性静脉曲张出血

专家认为，对于大多数内科和内镜治疗失败的患者，ptfe涂层支架是首选治疗方法[ 3]。然而，“抢救”技巧尽管在控制出血方面非常有效，但由于出血得不到控制的日子里病人的临床情况恶化，死亡率也很高(25-60%)。此外，由于缺乏24小时的医疗资源，或者由于病人的实际情况不允许立即进行急诊操作，急诊提示不能总是进行。如果可能(血流动力学稳定的病人出现轻微出血)，可以尝试第二次内窥镜治疗。如果失败，或出血严重，球囊填塞可以使用。达成的共识是球囊填塞只能作为大出血的临时“桥梁”使用，直到确定的治疗可以实施(最多24小时，最好在重症监护机构)[ 3]。

气囊压迫旨在通过直接压缩获得止血的出血静脉曲张。类型球囊的根据出血的部位不同而不同：在胃底的林顿Nachlas管静脉曲张和Sengstaken-的Blakemore管（图 2)用于食管静脉曲张出血。在有经验的人手中，它提供初始出血控制率高达80-90% [ 3， 6， 7]，但复发中观察到的大约一半的患者球囊的放气后[ 7]。主要并发症已在已观察到四分之一的患者（在致命的情况下的5％，特别是在那些食管穿孔的），以及其与填塞的持续时间发生率增加[ 7]及由没有经验的职员插入管子时[ 8]。因此，填塞只能由技术精湛，经验丰富的人员使用[ 9在重症监护设施，并与患者的呼吸衰竭或心律失常特别小心。由于吸入性肺炎的高危人群，应填塞在昏迷或脑病患者预防性气管插管之后。

的（a）四腔Sengstaken-的Blakemore（明尼苏达州）管。The gastric balloon is inflated with 150–200 mL of air and then pulled on the cardioesophageal junction and secured by different options such as a specially designed helmet (b). The esophageal balloon is inflated with air to a pressure of 40–50 mmHg. As shown, the tube has four lumen: the gastric and esophageal balloon inflation ports and the gastric and esophageal aspiration ports.

在这个背景下，初步的研究已经评估了使用自我膨胀的覆盖食管金属支架替代球囊填塞暂时控制治疗失败时的出血。

 4.自膨式金属支架治疗急性食管静脉曲张破裂出血的治疗

SX-Ella Danis支架(Ella-CS，捷克共和国Hradec Kralove)是一种可移动的、覆盖的、自膨胀的金属支架，可以在不需要放射或内镜辅助的情况下放置在食管下段(图) 3)。该支架具有在两端，并在中点无创伤的边缘和不透射线标记容易地评估由一个普通的胸部X射线的位置。在两个支架端部与金标记检索环路允许支架与一个专门设计的系统（PEX-艾拉或提取对SX-艾拉支架丹尼斯）（图内窥镜提取 3)。

的SX-艾拉丹尼斯的（a）中设计的支架来说，包括不透射线标记以及金标记物的支架的去除。（b）与示出在提取循环（金标记）支架的近端食道的内窥镜图。

最初的研究来自开发这项技术的中心。Hubmann和同事报告了20例患者的结果，尽管他们之前接受过内窥镜治疗或球囊填塞，但仍有大量持续出血[ 10]。有趣的是，前五位患者接受了非特异性食管支架(Choo支架2例，Ella-Boubela-Danis支架3例)。同时，我们专门设计了一种治疗食管静脉曲张出血的新型支架(SX-Ella Danis支架)，并在其余15例患者中使用。这个试点研究表明食管支架植入成功(100%),酒精很容易适用足够安全的(除了5例支架迁移的胃需要进一步定位)、安全(不当地并发症观察,尽管剩下的支架在2到14天)和高效,实现包括所有病人的止血。同样的作者最近提出了一项扩展研究，包括39名既往治疗的活动性出血患者[ 11]。结果与他们的第一个报告相同:34例患者中有33例在支架置入后立即止血;进一步的治疗(无论是内镜，放射，或外科)是可能的大多数患者;7例患者中唯一观察到的不良事件是支架移位，但与出血无关，所有病例均可使用px - ella取出器重新放置支架。30天生存率为74%。

一组英国研究者发表了他们的经验，在10例有禁忌TIPS插入（由于非常先进的肝功能衰竭，多脏器功能衰竭或肝细胞癌）或气囊压迫（气球插入或气球引起食道撕裂的故障）静脉曲张出血[ 12]。的SX-艾拉丹尼斯支架插入成功放置在10名患者的9，在技术上容易（而不需要透视控制），有效（10 7的患者达到止血），安全（没有观察到严重的并发症）和可以用作an effective bridge to definite therapies (i.e., TIPS), since being in place for several days after achieving hemostasis allowed patient to improve enough as to be safely treated. Overall survival at 42 days in this short series of high-risk patients was 50%.

 5.自膨胀金属支架与球囊填塞治疗急性食管静脉曲张出血:潜在适应症、局限性、技术要求和并发症 5.1。适应症

食管支架植入术的潜在适应症不仅与顽固性静脉曲张出血有关，还与覆盖食管大裂口有关[ 12， 13]，主要诱导由Sengstaken-囊管，和条带或硬化有关的溃疡[ 14]。

由于SX-Ella Danis支架可以保留7天(并且已经使用了14天)[ 10- 13，这可以让患者完全从出血中恢复，而不像Sengstaken-Blakemore球囊，它只能保持充气24小时。 3]。因此，由食管支架提供的“额外”的时间止血将允许一些患者相对禁忌提示，如肝性脑病，急性呼吸衰竭，等等，以提高足以让一个TIPS或到安全位置去其他选修疗法没有再出血[ 12]。

如果在大范围的试验中证实了其安全性，也可以建议在出血过程的早期使用食管支架，然后再宣布其对标准治疗“难治性”(例如，对于需要转移到另一个中心进行TIPS治疗的高危患者，或者患有排除TIPS的共病患者)。

 5.2。限制

胃静脉曲张不会通过支架被充分压缩而Sengstaken-囊管的胃气囊可以具有在一些患者（GOV1和GOV2的某些情况下）的作用。然而，应当考虑到，大多数胃底静脉曲张（IGV1和广大GOV2的）将不会被正确地由任一SX-艾拉丹尼斯支架或Sengstaken-的Blakemore管处理。在这些情况下，与bucrylate内窥镜密闭被指示，和填塞有林顿Nachlas管可以在故障被用作网桥，以TIPS。

在大出血患者中，既往未行诊断性内窥镜而使用食管支架，持续出血强烈增加胃静脉曲张出血的嫌疑[ 12]。在这些情况下，一个林顿Nachlas管的插入，如果治疗性内窥镜是不可行的，应予以考虑。

 5.3。技术要求

尽管球囊填塞和食管支架置入都可以在急诊室或内窥镜室使用，但需要此类治疗的患者的特点建议将他们送入重症监护设施(重症监护病房、出血病房等)，由经验丰富的医生和护士护理。

在这个意义上，应该注意ABV的该疗法不仅是冲着达到止血的作用，而且在防止出血相关并发症（吸入性肺炎，细菌感染，肾功能衰竭，肝性脑病等） 2， 3]。

插入Sengstaken-Blakemore管或SX-Ella Danis支架的技术要求很少。事实上，这两种装置都可以在没有放射或内窥镜辅助的情况下插入和膨胀/展开。需要考虑的是，大多数已发表的治疗AVB的食管支架是通过内镜放置的导丝放置在食管下段[ 10- 12虽然，在我们的个人经验，这并没有患者是必要无特殊食管条件（食管裂孔疝，狭窄，裂伤......）。

数字 2显示逐步诊断和治疗算法在AVB。如表所示，血管活性治疗应尽早开始，然后诊断性内窥镜检查(对于血流动力学稳定的患者)。初始内镜检查必须确认出血的来源，评估AVB的严重程度和无法控制出血的危险因素，并评估食管的解剖结构。在此过程中，必须进行内窥镜治疗，最好是结扎。如果出现活动性出血或大出血而无法内镜治疗，我们可以选择退出内镜，插入Sengstaken-Blakemore管，或通过内镜引入导丝，然后使用导丝促进SX-Ella Danis支架的插入。不幸的是，在某些情况下，出血会妨碍内窥镜检查，我们不得不在无法确定出血来源、无法排除巨大的食道裂孔疝或食管狭窄的情况下进行急诊填塞，并且没有引入导丝。

两个球囊或支架的放置后，胸部X光拍片必须采取以确认该装置被正确地定位。

 5.4。潜在的并发症

如前所述，球囊填塞可伴有严重并发症，最可怕的是食管穿孔[ 7]。通常，穿孔发生胃气囊迁移时或最初在食道内膨胀[ 15]。

为了避免这种通常致命的并发症，SX-Ella Danis支架有一个安全压力阀，不允许胃球囊因阻力而膨胀。这将经验不足的人发生食管穿孔的风险降到最低。此外，正如一些作者所描述的[ 12， 13，覆盖食管支架在预防因球囊填塞而导致的食管穿孔患者的纵隔炎和进一步出血方面取得了优异的效果。

幸运的是，食管穿孔是不是气囊压迫的最常见的并发症。这第一个位置是留给吸入性肺炎。这种并发症的发生率较高（在我们单位47％）导致的气管插管的方式保护患者的气道每当Sengstaken - 布莱克莫尔管到位的建议。抽吸在许多情况下在活动性出血患者Sengstaken-囊管的放置过程中发生;在其他国家，正是由于这样的事实，声门上分泌物积聚在食管气囊，尽管食管吸引口的存在进入气管支气管树（图 2)。食管支架有让病人吞咽食物（或内窥镜）的优点，而没有与病人的气道的干扰。这些优势可能会导致肺愿望和需要气管插管，并缩短了病人的ICU阶段的风险降低。

此外，食管支架的存在对于维持口腔营养并不是一个问题，这是患者康复的一个重要组成部分。

 6。结论

根据报道数据，Baveno V consensus会议的专家一致认为“不受控制的数据表明，自扩张覆盖食管金属支架可能是治疗难治性食管静脉曲张出血的一种选择”[ 3]。需要澄清的是，“难治性食管静脉曲张出血”是指尽管药物和内镜治疗仍在持续出血(排除后者的大出血除外)。在这些情况下，SX-Ella Danis支架可以替代Sengstaken-Blakemore球囊。

然而，需要进一步的研究，最好是随机对照试验，来确定覆盖自扩张金属支架在急性静脉曲张出血中的作用。

 缩略语 真空断路:

急性血管曲张

 电子提单:

食管结扎绑扎

 GOV：

胃食管静脉曲张

 IGV：

孤立性胃静脉曲张

 MELD：

终末期肝病模型

 PTFE：

聚四氟乙烯

 小贴士:

经颈静脉肝内门静脉分流术。

 致谢

本文由Salud Carlos III研究所资助天使护送(PI08/0504)和Jaime Bosch (PS09/01261)。CIBERehd是由西班牙科学和创新部的卡洛斯三世研究所资助的。

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