外科病房的营养不良:关注的请求

摘要

背景．住院病人营养不良的诊断不足，30%至60%的病人承认营养不良。本研究的目的是调查普外科病房患者的营养状况，并确定营养不良风险与住院过程和临床结局之间的相关性。研究设计．研究组包括100名连续住院的普通外科病房的患者，他们是流动的，可以接受营养不良通用筛查工具(MUST)。结果．32名患者(33%)的aMUST评分为2分或更高，因此被定义为高度营养不良风险。高危患者住院时间较长，预后较差。营养不良患者的住院时间明显长于无营养不良风险的患者(18.811.5与7.5.3天,)．总体而言，高危组的死亡率较高，住院期间，6个月和1年后的随访。结论．医务人员必须意识到，即使是那些没有营养不良背景的病人也会受到营养不良的折磨。如果得到所有工作人员的合作，就能取得最好的结果，因为营养不良的后果很严重，很容易治疗。

1.介绍

1859年，弗洛伦斯·南丁格尔(Florence Nightingale)描述了克里米亚医院里的士兵在充足的食物中挨饿的情景。因此，意识到营养对病人健康的重要性，她提出了解决这个问题的方法。然而，100多年后，Hill等人[1]发现50%的外科病人和40%的内科病人营养不良。在大多数这些患者中，住院期间这种风险会增加[2］．由于住院病人营养不良的诊断不足，70-80%的营养不良者没有被确诊为营养不良。因此，没有采取行动来治疗他们的营养不良，营养不良的诊断也不在他们出院总结上[3.- - - - - -5］．

营养不良是一种营养缺乏状态，其营养素摄入量不足或无法吸收或使用摄入营养素。世界各地的专业组织突出了营养不良的常见途径，并提倡实施简单有效的筛选工具，以识别患者的风险[6，7］．例如，欧洲肠内和肠外营养的社会倡导营养筛查，因为它可以提高精神和物理功能，减少疾病的并发症的数量和严重程度，加速恢复，节省资源，缩短住院时间[7］．鉴于营养不良的普遍和有害后果以及存在有效的治疗方法，应用这些建议并对患者进行例行筛查以确定营养不良的风险患者是切实可行的。为此，存在各种筛查工具，包括营养风险筛查(NRS-2002)、迷你营养评估(MNA)和营养不良普遍筛查工具(MUST) [7］．不同的工具因不同的参数而不同。通常需要在复杂性和有效性之间进行权衡。NRS 2002是一个两阶段的筛查工具，考虑了各种参数，如疾病的严重程度，年龄，可以应用于非流动患者。MUST缺少这些参数，但只包含三个变量，因此非常容易执行。考虑到这一点，我们选择MUST是为了它的有效性、可靠性和简洁性，尽管它没有考虑到组成其他筛查工具的一些变量。

本研究的目的是调查普外科病房序贯队列患者的营养状况，并确定营养不良风险与医院病程和临床结局之间的相关性。

2.方法

这项前瞻性观察研究是在Rambam医疗中心(一家拥有970张病床的三级医院)一个拥有37张病床的普外科病房进行的。必须评估作为常规工作的一部分，在进入我们的部门。这项研究得到了当地伦理委员会的批准。研究组包括100例连续住院的非卧床病人，入院时可进行MUST评估。

MUST包括三个变量:前3至6个月的非故意体重减轻、体重指数(BMI)，以及评估急性疾病可能如何影响随后5天的营养摄入。每一项都在0、1或2分的范围内打分，它们的总和将营养不良风险划分为低()、中()，或高(2) MUST是简单、适用和可靠的[8- - - - - -10，并被常规用于筛查我科收治的患者。

护理团队在营养和营养筛查中获得了四小时的培训。在营养团队作为临床服务的一部分，在整个研究中提供了持续的指导。必须是录取护士所采取的anamnesis的一部分，并融入患者的计算图表，这些图表随时可用于治疗医师。

除了必须得分，人口统计数据和临床信息，医院和结果外，还包括数据收集，即年龄，性别，恶性，选修或紧急入院，伤口感染，在住院期间使用全面肠外营养或肠内营养的使用需要透析，需要机械通风。计算的逗留时间（LOS）计算，以及住院死亡率，并记录了六个月和一年的后续行动。

数据采用SPSS v15统计软件包进行处理。连续变量比较采用Student的t检验和Mann-Whitney检验，频率比较采用Pearson卡方检验。Charslon共病指数用于比较营养不良高危组和未发现营养不良高危组[11］．

3.结果

100名患者连续接受了MUST筛查，但4名患者由于随后的数据缺失而被排除在研究之外。男性54例(56.25%)，研究组中位年龄54岁(18-94岁)。

32名患者（33％）的得分必须为2或更高，因此被分类为具有高营养不良风险。五十七名患者（60%)被分为低营养危险组，MUST评分为0,7 (7%)的患者营养不良的风险为中等，得分为1分。在高营养不良和低营养不良风险人群之间，年龄和性别分布没有差异。中危组与低危组合并，因为两组患者入院时均不提倡积极治疗。

总体而言，高危患者住院时间较长，预后较差(见表)1)．单因素分析显示，营养不良患者的LOS明显长于无营养不良风险的患者(18.811.5和75.3天,分别地。)．总体而言，高危组的死亡率较高，住院期间，6个月和1年后的随访。在医院里，营养不良组的3名患者死亡，而无风险组的患者没有死亡(10%对0%，)．1例死于败血症合并胰腺炎，1例死于直肠外伤穿孔后败血症，1例死于肠膜缺血后多器官功能衰竭。在随访期间(前6个月)，只有1名无风险患者死亡，而4名高危患者死亡(见表)1)．由于患者总数较少且死亡，无法进行多因素分析。Charlson共病指数在营养不良高危组和未发现营养不良高危组之间无显著差异(可能是因为人数较少2．

总体而言，两倍多，16％对8％（)，营养不良组的患者接受了先进的营养治疗(肠外或肠内)。更多的营养不良患者直接从急诊科入院(68.2%对53.2%)，但这没有达到统计学意义。在透析率、需要机械通气和伤口感染率之间没有发现差异。

4.讨论

多年来，营养不良一直被认为是外科病人的一个主要问题。Hill等人[1]认为外科病人营养不良是发病率和死亡率的主要原因。经常被忽视的蛋白质和能量营养不良可导致贫血、低蛋白血症、维生素缺乏和体重减轻[1］．营养不良也会导致免疫力下降[11]并且可能导致增加的并发症，如压力溃疡，延迟伤口愈合，并且感染的风险增加，肌肉损伤和呼吸功能增加以及增加的死亡率[8，12- - - - - -15］．

营养治疗可以通过口服，或通过肠内或肠外途径提供。所有这些替代方案都能有效降低住院营养不良患者的并发症和死亡率[16，17］．肠内营养更可取，因为相关并发症更少，而且比肠外营养更划算。当肠内途径不可用或失败时，需要肠外营养;然而，两者都需要密切跟踪。

Stratton [6]对接受常规护理的患者和接受口服或管状多营养补充剂的患者进行了荟萃分析，发现接受补充剂的患者并发症和死亡率明显较低。补充也与减少败血症、伤口感染、肺炎和褥疮有关[6］．

对MUST筛选的一组患者的死亡风险和LOS的分析发现，中等风险(MUST评分为1)的患者死亡率增加，与高度营养不良风险患者相似[18］．然而,尽管我们的研究小组包括96个连续的患者,提供了可靠的和公正的结果应用必须作为筛查工具时,它不是足够大,允许比较各种子组的患者,如恶性或良性疾病,年轻还是年老,中等风险组的患者的结果。中间组的少数患者提出了一些问题，一方面，MUST作为筛查工具对某些患者可能是不够的;另一方面，这种二分法可能意味着MUST可以非常有效地区分高风险群体和低风险群体。

在我们的研究中，有三分之一的患者存在营养不良的风险，这证实了营养不良在住院患者中是普遍存在的。营养不良患者的住院过程复杂，结果更糟，住院时间更长，死亡率更高，事实上，我们发现我们队列中的高危患者住院时间更长，死亡率更高，在第一年的随访中都是如此。这一数据与欧洲营养日研究的数据一致。这是一项横断面研究，从2006年开始每年都会进行。多年来，超过24,000名患者参与了这项审计。在营养日审计中，从治疗人员和患者自身收集营养状况信息。2010年，来自各个科室的8155名患者参加了营养日活动。超过40%的患者在入院前体重减轻，只有50%的患者在营养日举行前一周饮食正常。在“营养日”当天，只有44%的病人把午餐吃的都吃光了。前几年的数据分析显示，即使在调整了各种病人和疾病相关因素后，营养日或前一周的食物摄入量减少与死亡风险增加有关。 Adjusted hazard ratio for dying when eating about a quarter of the meal on NutritionDay was 2.10 (0.53 - 2.89)-4.32) (19］．本研究未收集有关食物摄入量的信息。Sullivan等人评估了350名出院患者的6年生存率;与死亡率密切相关的变量是“营养风险”[20.］．

临床医生需要能够识别营养不良或有营养不良风险的患者，特别是因为营养治疗方案是有效的，而且大多数患者可以根据这些方案进行治疗。多学科营养支持团队在治疗复杂患者时是有益的[21］．在建立了这样一个小组的医疗中心，提供了最佳的营养护理，从而改善了结果[3.，22］．确定有营养不良风险的患者也是谨慎的，而MUST是实现这一目标的有效手段[23］．我们的结论是，对营养不良患者的筛查是强制性的，MUST是有效且简单的应用和解释。在确定有营养不良风险的患者后，应进行评估。营养不良的病人应该用有效的方法治疗。到目前为止，最有效的治疗方法是人工营养。肠内营养是首选途径，但肠内途径不可用;应及时给予肠外营养。

我们的研究结果反映了医师、护理人员和营养师对外科营养不良问题的迫切需要。如果得到所有工作人员的合作，就能取得最好的结果，因为营养不良后果严重，很容易治疗。提倡未来的随机前瞻性对照试验。

5.结论

营养不良是普遍的，与较长的住宿时间和更高的死亡率有关。识别风险的患者是简单可行的。使用验证的工具，应在常规基础上进行屏幕筛选。

研究的局限性:这是一个小的研究，患者数量有限。进一步的研究，最好是前瞻性随机研究，以建立最佳的治疗方案。

的缩写列表

必须:	营养不良普遍筛查工具
体重指数:	身体质量指数
洛杉矶:	的长度。

参考

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