吞咽帕金森患者对健康对照：测量的可靠性在电视透视检查

摘要

客观的。为了更准确地确定和描述帕金森病患者口咽吞咽的病理生理方面，我们使用视频透视(VFS)对吞咽的定性和定量参数进行了初步研究。方法。10例有吞咽困难的投诉10名健康年龄和性别匹配的对照组原发性帕金森病的诊断进行了标准化videofluoroscopic吞咽协议。在吞咽功能信息是从时间，空间，和描述visuoperceptual参数导出。帧内和间信算出。结果。无显著差异，帕金森患者和健康对照组之间发现多数可靠的变量。结论。结论是吞咽功能似乎在帕金森氏病的早期阶段被保留。此外，许多定量和定性吞咽参数的可靠性被证明是不够的，这就提出了在视频透视下研究结果的解释问题。

1.介绍

吞咽困难是帕金森病的常见症状[1]。75-100%的帕金森氏病患者在VFS检查中观察到吞咽异常[2]。严重吞咽困难可导致营养不良、脱水、吸入性肺炎和猝死[3]。气管抽吸在帕金森患者中并不少见[2，4-6]。尽管在吞咽行为中观察到异常，包括VFS检查时无声吸入，但大部分患者并无吞咽困难的主诉[2，6]。随着吞咽困难逐渐影响口服喂养，生活质量下降[7，8]。以往的研究在VFS检查中使用视觉手术参数描述口腔和咽部期异常，如分段吞咽、舌泵运动或吞咽后静脉池，而其他研究使用时间参数，如口咽经过时间、食管上括括肌张开时间或总吞咽时间[五，9，10]。几乎没有对吞咽患者在VFS录音使用空间或定时参数[病理生理学与帕金森氏病的任何文献6]。

本研究的目的是双重的:确定时间以及空间的可靠性参数所需的吞咽videofluoroscopy解释研究结果,确定吞咽功能差异帕金森氏症患者和健康对照组,对年龄和性别匹配。燕子的定性评估是基于一个专家小组对可视荧光信号的视觉评估，而定量评估是通过允许在可视荧光记录中捕获和数字化帧的专门计算机软件应用来获得的。使用人工输入由专家小组确定的解剖学参考资料，可以测量参数。

2.方法

2.1。学科群体

特发性帕金森病(经神经科医生诊断)患者的主观临床症状为吞咽困难，这些患者是从荷兰的几个神经科中招募的。所有患者都报告了从轻到重的吞咽困难症状，例如，这些症状包括进食缓慢、口腔或咽部通道障碍、饮酒时咳嗽，以及吞咽困难直接导致的生活质量下降。除了帕金森氏症，他们都没有任何神经疾病。所有的病人都能进行吞咽手术。其他排除标准脑深部电刺激(DBS),迷你精神状态检查(MMSE)得分低于23岁,头部和颈部的严重运动障碍(VFS导致问题记录),精神抑郁,头部和颈部癌症,严重cardiopulmological疾病,在过去六个月,言语治疗或手术的吞咽机制或中枢神经系统11]。所有患者在纳入时都表现出稳定的病程，并且已经接受同样的抗帕金森药物治疗超过两个月。疾病的临床严重程度采用Hoehn和Yahr (H&Y)分期量表(表)进行评分1）12]。从耳鼻咽喉科，头部和大学医学中心的颈部手术的部门健康对照者按年龄和性别相匹配。病人和他或她的匹配控制主体之间的年龄相差不到四年。对照受试者没有吞咽，精神抑郁，任何神经系统疾病，或头颈部癌的投诉。他们也没有发生吞咽机制或中枢神经系统手术。所有患者和健康对照者签署知情同意书。本研究方案经大学医学中心的医学伦理委员会。

2.2。吞咽评估

所有患者由经验丰富的喉科和语音和语言病理学家进行了详细的临床检查。该VFS检查前的存在和吞咽困难的严重程度使用功能口服量表（FOIS）和吞咽（费用）的光纤内窥镜评价[评价13，14]。在这些检查之后，所有的研究对象都接受了三个关于稀液体的标准的荧光视频吞咽方案(这是一个更复杂的实验的一部分，将在后续报告中发表)。每个试验包含10cc低密度钡(40% w/v钡boluses)口服注射器。受试者必须在没有任何准备提示的情况下，用注射器将药丸准确地注入口腔，导致运动障碍后吞咽。VFS在侧位进行。受试者戴着义齿直立坐着(如果有的话)。记录嘴唇、口腔、颈椎和颈段食管近端。5欧分硬币固定在耳后皮肤作为校正放大的参考距离。视频荧光图像通过飞利浦诊断97系统(飞利浦医疗系统，埃因霍芬，荷兰)获得，并使用松下AG-DVC30微型dv摄像录像机(松下电器工业公司，日本大阪)以每秒25帧的速度记录在盒式磁带上。如果在试验中观察到轻微的误吸，则进行后续试验，但如果严重误吸，则结束检查。 All examinations were performed within 90–120 minutes after the intake of antiparkinsonian medication, thus, during the “on” motor phase [15]。该VFS是通过与放射科医生独立经验丰富的言语治疗师一起进行。

2.3。测量

使用特定的软件应用程序（图像和生理学SL，巴塞罗那，西班牙），以捕获，数字化燕子进行了分析，并测量videofluoroscopic吞咽序列[16]。所有变量定义在表2。

定量测量每一次吞咽由两名经验丰富的评分者确定，他们在分析正常和吞咽障碍的VFS研究中接受了广泛的训练。Kahrilas等人使用更多的生理学参考来计算时间变量，而不是固定的解剖标志，比如下颌骨穿过舌根的点[17]。在这项研究中，吞咽生物力学分析的时间变量是根据Kahrilas等人定义的:打开和关闭舌腭结合部(GPJ)的时刻;腭咽交界处(VPJ)开闭力矩;喉前庭(LV)开闭时间;上食管括约肌(UES)的开合时间。表现出穿透或吸气的框架也被评分者标记为计时事件。穿透被定义为丸进入喉前庭的通道。抽吸被定义为在声带水平以下的大丸通道。

采用Logemann等描述的舌骨运动模式作为空间变量分析吞咽功能[18]。对于每个吞三个点被标记在每个视频帧中：舌骨和第三和第五颈椎椎体的前/下角部的前/优越角落。的ÿ-轴是由第三和第五颈椎椎体的前/下角确定的。的X设在穿过ÿ- 轴在第三椎体的前/下角。通过标记在每个帧中这些参考点，在任何平面中的对象的运动进行校正（图1）。软件分析舌骨运动的程度在X-ÿ坐标系随时间变化。

对下列评估可视萤光镜症状的视觉手术参数进行评分:wallow前侧和wallow后侧溢液;舌抽水;燕子犹豫;零碎的吞咽;延迟咽反射开始;postswallow口腔残留;postswallow vallecular池;咽后梨状窦淤积[7，19]。此外，根据Rosenbek等渗透抽吸规模。被拿下所有VFS研究[20]。这8个等级（1-8）含有较低的分数参照正常运作而较高的分数是指更严重的残疾。

如下共识训练中，两个专家评定所有的定量和定性的变量独立地以不同的速度，从正常到慢动作帧接一帧的观看。评价者被蒙蔽诊断（帕金森与健康受试者）和吞试验以随机顺序进行评分。在visuoperceptual评价共识培训是伴随着包括严格的，定义明确的指引，评价这些有序变量的手册。每每三个或五个点秤的水平确切解释期间一周的时间间隔五个单独的会话进行训练。在这些间隔期间，专家评估者必须单独完成测试试验的讨论了下一届会议。

为了获得可靠性intrarater各评价者为期两周内进行所有燕子所有时间，空间，和visuoperceptual变量的重复测量。

2.4。统计分析

统计分析进行逐步。首先，组内相关系数（ICC）和信度的阿尔法（> 0.65）进行了计算的所有量化参数来确定的可靠性和分子内和评定者间（绝对）协议的程度。对于所有参数的顺序使用协议，Cohen的κ指数。第二，对于每个可靠的时间，空间，和visuoperceptual变量，组比较是在专家评价者的平均数据进行。帕金森和健康对照群体之间的差异通过曼 - 惠特尼的装置，用于测试的意义测试（时间和空间，连续变量）或卡方检验（visuoperceptual，有序变量）。所有统计分析使用SPSS 16.0版本的Windows（SPSS公司，芝加哥，IL，USA）进行。

3.结果

3.1。学科群体

10名智力正常的吞咽困难患者(3名女性，7名男性)被诊断为特发性帕金森病。H&Y分期从轻度到中度(中位数II)不等1显示所有参与者的主题特征。患者和对照组的平均年龄分别为66岁和65岁。帕金森病的病程从5年到13年不等。帕金森患者的FOIS评分中位数为7。FOIS的评分范围是1到7，表明没有任何口服饮食到完全不受限制的口服饮食。患者的主观抱怨包括，例如，进食极为缓慢，口腔或咽部通道障碍，食物卡在喉咙，喝酒时咳嗽，吃饭时咳嗽，以及吞咽困难直接导致的生活质量下降。

3.2。电视透视检查的定量和定性评估的可靠性

在表3（一个），3（b）和3(c)给出了应用变量的内部可靠性和内部可靠性。视觉手术变量如吞咽前、吞咽前、吞咽后溢出、吞咽吞吐、吞咽后口腔残留主要为零分，表示正常，无任何干扰。由于与帕金森患者组相关性不够，因此决定排除这些变量。在评分者间信度相比,它证明了intrarater可靠性满足一些变量:延迟启动咽反射;性好;GPJo-UESc;例如舌骨最大水平(前)运动。当内部信度较低(ICC < 0.60)时，不计算内部信度;这是GPJc、GPJd、UESo、GPJo-UESo和渗透-抱负量表的情况。

3.3。组差异

表4（一个），4（b）和4(c)包含可靠的时间、空间和可视化手术数据的描述性统计(ICCs≥0.60,Cohen 's Kappa≥0.60)。为了检测吞咽生理上的差异，数据被用来检测帕金森患者和健康对照组之间的显著差异。使用Mann-Whitney试验，无显著差异，发现关于空间变量。卡方检验没有透露该visuoperceptual变量显著的组间差异。时间变量VPJc在两组之间的差异显著。相比健康对照组患者帕金森氏病呈显著延迟腭咽闭合交界处。

4.讨论

解释目前的研究结果之前，intrarater和间信度进行了测定。尽管使用良好定义的准则以及由专家评价者重复测量的严格方法协议来计算在本研究可靠性差的区域内和间信彻底共识训练观察到几个参数。不同的情况可能是导致这一结果作出了贡献。第一，尽管它们的高的专业技术，评估者也许缺乏上的定义一致，例如，延迟咽反射或最大水平（前）舌骨运动的启动。第二，发现患者是相当均匀的相对于几个被测量的变量;也就是，其中的一些，如preswallow前溢油和preswallow后溢出，总是得分为零。最后，不能排除的是，缺乏内部一致性可能已经从测量尺度和/或工具的性质导致;例如，visuoperceptual变量打进三个或五个点尺度。作为全球没有严格的准则存在，主观性一些余地留给了评价者在这些有序变量的歧视。因此，这些变量相比，通过使用帧特定的软件[定义的帧的时间的或空间的变量是较不可靠的16]。然而，这种软件导向的测量技术也不是没有问题。一些定量变量，例如GPJo或UESo，由于吞咽过程中的高速运动而只在单一帧中出现或可见，这可能增加了测量误差和/或评估者的不准确性。此外，该方法被证明是劳动密集型的。最后，15个变量可用于帕金森患者和健康对照组之间的进一步比较。

尽管帕金森患者存在吞咽机能紊乱，但在两组试验中发现差异不大。而在帕金森组中，腭咽交界处的关闭明显延迟。其余的时间、空间或视觉的手术变量在两组之间没有显示显著的差异或趋势。没有显著的组间差异可能是评估工具(VFS)的性质和敏感性造成的。正如Ertekin等人的研究中所述，在帕金森患者的放射学和测压研究中发现了相互冲突的结果[21]。尽管测压异常的在同一区域中存在也观察到VFS期间UES区域的正常运动。在本试验研究，在帕金森氏症的早期阶段，吞咽功能保存使用VFS尽管主观吞咽投诉的患者存在被发现。但是，如果其他评估工具，例如，可能已使用测压，研究结果可能会有所不同和吞咽异常可能已经被证实。Ertekin等。还描述了一些补偿机制在帕金森氏病的过程中，其可以解释与吞咽的保全吞咽障碍的良性性质直到疾病的终末期[21]。其他缺乏意义的原因可能是所有研究对象年龄偏大(老年性吞咽障碍)、样本量偏小以及患者人群中帕金森病的中度严重程度(H&Y量表)[五，7]。由于几个主要的逻辑原因(如VFS不能坐直，吞咽困难不能反复送往门诊，患有帕金森痴呆)，经常入住养老院的严重帕金森病患者不容易进入本研究。然而，纳入患者的人群是现实的帕金森患者咨询语言治疗师的困难投诉。其次，咽部触发机制是年龄依赖性的[22]。很可能，对照组的自然衰老过程伴随着吞咽功能的改变。此外，即使没有给予电刺激，皮肤上的电极(在同一视像透视检查期间的另一项研究中使用)也可能在帕金森组中起到触觉暗示的作用[23]。这种暗示可能提高了吞咽能力。最后，只使用低密度的钡boluses。受试者必须在用注射器准确地将药丸送入口腔后吞下。对于帕金森病患者来说，从休息姿势开始任何动作都比从先前的暗示事件或准备动作开始要困难得多。从吞咽的角度来看，在没有任何提示或先前的运动的情况下，如在喝杯饮料或咀嚼固体食物时唇颊运动或感觉粘膜刺激的情况下，开始口腔期比用注射器注射bolus要困难得多。因此，我们决定使用注射薄液体丸，以期有最大的机会观察到吞咽障碍，因为运动障碍没有任何准备提示。然而，其他的一致性，如高密度钡或固体食物的一致性，可能导致不同的吞咽困难的观察结果[24]。在日常生活和吞咽困难症状的放射性结果之间的差异是常见的帕金森氏病，以高度受控的实验条件下吞咽[比较自发行为时25]。因此，考虑到本研究的正常评分，FOIS量表是否能令人满意地衡量这一患者群体的吞咽困难严重程度。

为了设计治疗效果的研究为帕金森氏病吞咽困难，有必要了解这类患者吞咽的病理生理学。在以前的研究中，一些作者研究了口腔咽喉吞咽困难的病理机制帕金森患者[9，19]。一些作者认为强直、运动减退和运动迟缓是吞咽障碍的口腔和咽部阶段的潜在因素[6，9]。也不全环咽松弛，减少环咽开口，和延迟吞咽的起始反射已被建议作为吞咽困难的可能机制在该人群[9，19]。作者指出，帕金森患者可能是“沉默的吸气”以减少咳嗽反射和缺乏抱负的认识。在吞咽的口服和咽相异常发现进行了说明基于时间和visuoperceptual变量。长屋等。观察到，在帕金森患者吞咽的咽部阶段durational变化类似于在老年对照受试者的自然变化[五]。在本研究中，采用定性和定量变量研究了帕金森患者与年龄和性别匹配的健康对照组吞咽生理的差异。这些评估帕金森病患者口咽部吞咽功能的变量是从现有的极少数研究中获得的[五，6，9，19]。这些研究显示了帕金森患者和健康对照组之间的组间差异。然而，所有的研究都发现了方法上的缺陷，例如，帕金森病的“off”运动阶段的测量，只有一个评分员，在更多的评分员的情况下没有共识训练，没有盲法，没有重复测量方案的信息，在顺序变量的评分量表上也没有。到目前为止，这些研究的证据不足以作为本研究的比较。尽管方法上存在不同的问题，但这些研究为本研究中可以使用的变量提供了有趣的建议。

在这项试验研究，限制很少被放置在种类和参数的使用数量。每吞（燕子总数)评估了30个变量，结果是1800次测量。随访研究中参数的选择应该基于充分的内部和内部可靠性，以及使用全范围参数量表的患者数据分布。文学在吞咽评估通常只提供了有限的信息所使用的参数的定义,应用协议的确切描述videofluoroscopy期间,评级机构的数量或解释的概念“专家”或“经验”评定等级,内部和评分者间信度,训练对可靠性的影响系数。任何缺乏这些信息的研究结果的解释都可能是危险的。吞咽困难的帕金森患者可以通过实施明确的可视荧光检查参数和充分的评分器内和评分器间的可靠性来改进吞咽诊断评估。

5。结论

尽管本研究特别关注研究方法，但在30个变量(时间、空间和视觉手术变量)中，有15个存在可靠性不足的问题，尤其是视觉手术变量。可靠的变量只能揭示两个试验组之间很少的显著差异。在帕金森氏病的早期阶段，吞咽似乎相对保留了下来。对于帕金森氏病吞咽病理生理学方面的未来研究建议可能包括采用大量吞咽困难患者和健康对照对象的研究设计。将帕金森病严重程度(Hoehn和Yahr量表得分较高)的患者包括进来，以确定这类患者群体与本研究中描述的拜访语言治疗师的患者之间的差异，可能也很有趣。本研究发现，尽管经过全面的培训，评分者的专业水平很高，但许多变量的内部和评分者之间的信度相对较低。在文献中，关于可靠性的信息通常是缺乏的。经过培训后，评分者应该对所包括的变量的确切定义有最大程度的共识，并且熟悉所使用的评分量表以及它们的等级，最好在详细的描述中确定。任何吞咽研究都应提供有关训练、内部和内部可靠性的信息，以便准确解释研究结果。早期研究中所描述的数据可能缺乏足够的可靠性，因此在决定治疗结果方面可能不太有用，这是相当出乎意料的。 Still, the problems with reliability in outcome studies such as described in this paper may also be the most interesting as well as the most important finding. Newly developed research will need to take this issue into account so that in the near future, in research on the physiology of swallowing in Parkinson’s disease, the complementary benefits of using qualitative as well as quantitative variables in videofluoroscopy can be studied more thoroughly.

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