腹腔镜远端胰切除术与脾保存:一个没有增加发病率的手术

摘要

目标。微创技术的出现标志着向使用腹腔镜治疗胰远端良性肿物的范式转变。在此我们描述一个中心腹腔镜远端胰腺切除术的经验。方法。我们回顾了1999年至2009年所有腹腔镜下完成的远端胰腺切除术。我们将这些病例并发脾切除术的结果与保留脾手术的结果进行比较。结果。24例患者接受了腹腔镜下远端胰腺切除术。其中7人做了保脾手术。平均估计失血量(316毫升vs 285毫升，)或执行时间(179分钟对170分钟，)。平均肿瘤大小差异无统计学意义(3.1和2.2 cm，)。平均住院时间(7.1天和7.0天，)。保脾组并发症有1例医源性结肠损伤，2例胰瘘，2例医源性糖尿病。脾切除术组中，2例发生呼吸衰竭，3例发生医源性糖尿病，2例发生胰瘘(71%对41%，)。结论。腹腔镜下远端胰切除术是一种安全、低发病率的手术方法。脾保存不会显著增加手术的发病率。

1.背景

微创方法，以外科手术已成为普外科开始普遍使用杜波依斯的描述，1990年胆囊腹腔镜解剖开创性文章[1]。虽然腹腔镜远端胰切除术需要先进的腹腔镜技术，但它是一种被描述得很好的接近胰尾肿块的技术[2- - - - - -5]。迄今为止，在结果的差异，不同群体在参考已上报工作细节及术后并发症[6- - - - - -10]。因此，难以充分地描述了这种方法的发病率和成果。

关于远端胰腺切除术与脾切除术的发病率存在矛盾的报道。Holdsworth的一项综合综述描述了脾切除术与胰腺远端切除术合并时并发症发生率低[11]。相反，Shoup等人发现，增加脾切除术后感染并发症和住院时间有增加的趋势[12]。尽管存在这种不协调性，脾抢救已成为治疗标准，除非良性病变患者有其他禁忌。

在切除远端胰腺时，有两种不同的方法来保存脾脏。经典的设计是识别、分离和保存脾动、静脉[13]。Warshaw也描述了脾保存技术，其中脾动、静脉与胰腺结扎，由胃短血管维持脾脏的灌注[14]。这两种方法都被认为是治疗胰脏尾部肿块的合适方法。

文献综述突出了结果的不一致，无论是在程序和术后。虽然大多数作者认为操作是安全的，报告的并发症在广度和严重性[不一致7,15]。例如，胰残体的持续瘘管是最常见的不良事件。然而，很难对这种并发症进行定性，因为据报道这种并发症的发生率在4%到50%之间，而且其定义也不明确[3.,16]。此外，到目前为止，关于胰腺尾部切除术后内分泌功能不全的发生率的讨论很少。此外，手术时间和相关的术中出血量因来源的不同而有很大差异。

这项研究的目的是勾画一个机构与腹腔镜胰体尾体验，而脾切除术（LDP）和腹腔镜胰体尾脾切除（LDPS），并进一步描述相关并发症。

2.方法

患者纳入本研究从他们的ICD-9代码为1999年7月期间远端胰腺病变胰腺数据库进行鉴定，直到2008年7月的所有信息是通过医院和诊所图表的复习回顾性收集。人口，程序和术后数据记录。胰瘘被定义为富淀粉酶流体三次上正常血清值的从放置术术后漏极三天持久[17]。

为LDP该技术已别处描述[13]。总之，在建立腹腔镜进入后，胰腺通过网膜囊的划分露出。脾附件和胃短血管分歧。质量鉴定及其可切除性进行验证。脾动脉和静脉然后识别和使用所述解剖马里兰和超声刀分离（图1)。胰腺的横切采用单用具有生物可吸收钉线加固系统的直线钉合装置(W.L. GORE, Flagstaff, USA)(图)2)。脾血管从胰腺脾门解剖（图3.)。然后对标本放入内窥镜袋，并从腹部交付。腹膜漏极通过5毫米端口位点放置在胰腺的横断表面附近和腹部的带出。

该LDPS被以类似的方式完成。胰腺被暴露，并且质量是根据在保脾过程中使用的技术确定。The splenic artery and vein are identified and individually divided with 2.5 mm linear stapling devices. The pancreas is then transected. The remainder of the procedure mirrors that of the LDP protocol.

对于那些满足正态性和等方差假设的变量，学生的测试被执行。非参数数据采用Mann-Whitney检验。二元变量用Fisher精确检验进行评估。统计学显著性定义为在研究开始之前，已获得俄亥俄州立大学医学中心机构审查委员会(IRB)的许可。在整个数据收集过程中保持HIPPA的依从性。

3.结果

腹腔镜下共完成24例远端胰腺切除术。表中显示了两组的人口统计数据1。57%的自民党患者和41%的LDPS患者之前有过腹腔内手术。大多数患者表现为腹痛，经电脑断层扫描确认为胰腺病变(42%)。33%的患者在影像学检查中偶然发现胰腺肿块，原因与最终诊断无关。另外25%的患者出现有症状的神经内分泌肿瘤。

手术数据见表2。值得注意的是，在平均手术时间、出血量或输血必要性方面没有差异。脾脏保存7次。在四个病例中，肿瘤的大小和外观与恶性肿瘤有关，并选择脾切除术进行适当的肿瘤切除。9例患者存在解剖变异，需要行脾切除术，包括胰内脾血管、胰腺炎继发粘连和肿块的位置与脾脏及其血供有关此外，有一位病人在解剖过程中脾脏血管受损，需要进行脾切除术。没有转换到打开的过程。两组患者术后平均住院时间为7天。两组患者的30天死亡率均为零。

LDPS组和LDP组的平均肿瘤大小分别为3.1 cm和2.2 cm， (价值)。在83%的病例中，肿块明显可见。术中超声成功定位3例未触及的肿瘤。最后的病理诊断如表所示3.。所有LDP手术和80%的LDPS组均获得R0切除。有两次R1切除，只有一例完成了R2切除。

脾脏保存组有5例并发症。1例患者在术后第4天因低血压和术中放置引流管的血引流而需要再次手术。术中发现大网膜出血和横结肠的医源性穿孔。切除出血性大网膜，初步修复结肠缺损。两名患者因保守治疗而出现A级胰瘘。2例患者发生医源性糖尿病，经皮下胰岛素治疗维持正常血糖。

LDPS组共出现8例并发症。两名病人因呼吸窘迫而重新插管。一位病人随后在腹部CT上发现部分小肠梗阻。这个问题处理得很保守。4天后拔管，术后第21天出院，正常饮食，肠功能正常。第二例病人在呼吸急促和心动过速的检查中发现腹腔内积液。这是在术后第四天通过腹腔镜处理的。之后，病人继续插管，继发于处理不当的哮喘。患者于3天后拔管，术后第12天出院。三名患者出现胰瘘。 These were Grade A fistulas that were managed conservatively and required no additional intervention. Three patients developed iatrogenic diabetes and were discharged home on subcutaneous insulin regimens.

4.讨论

在文献中广泛讨论了远端胰切除术并保留脾脏的必要性。无菌性感染患者的感染风险经常被用作自民党的论据。然而，Holdsworth等在对近6000例手术病例的综述中指出，脾切除术后感染的发生率为0.9%，死亡率仅为0.8% [11]。此外，许多感染是无关的asplenic状态，是罕见的儿童人群之外。尽管如此，对于患有良性胰腺疾病的优选操作是一个叶原位脾当技术上可行。在俄亥俄州立大学医疗中心，脾动脉和静脉无脾切除远端胰腺切除过程中定期确定并幸免。通过沃肖描述的技术由于脾梗死和脓肿形成术后的风险增加回避。到目前为止，已经出现了，在这一系列的行脾抢救患者无缺血并发症。此外，这是第一次研究显示在发病运行时间自民党和LDPS组之间没有差异和。

在这组患者中，有7例自民党病例。在29%的病例中，脾抢救率与已公布的抢救率相当[10,15]。在这个系列中，38%的病例中，肿块靠近脾脏和脾动静脉的方向决定了术中是否行脾切除术。在另外四例中，肿瘤的大小和外观与恶性肿瘤有关，并选择脾切除术进行适当的肿瘤切除。在一个病人的脾血管在剥离过程中受到创伤，必须进行脾切除术。两组患者的手术并发症无明显差异。LDPS组(316 mL)和LDP组(285 mL)的失血量几乎相同(值= 0。5)。此外，自民党和自民党的执行时间相似(179分钟对170分钟，- 值= 0.99）。最后，有群众的群体之间的大小没有显著差异（值=。9)。

5例患者出现A级胰瘘(21%)。所有患者均接受保守治疗，并在术后6周内痊愈。其他最常见的不良事件是5例患者(21%)术后出现内分泌功能不全。有趣的是，五名糖尿病患者中有三人最初表现为低血糖症状，最后病理诊断为胰岛瘤。

Pandey等人的一篇论文指出，脾脏动脉的解剖变异仅在74%的情况下具有典型的胰上取向[18]。他们还指出，在34%的病例中，在遇到脾门之前，动脉可分为两个以上的终末分支。正是这种变异使脾脏血管复合体分离和保存。许多关于自民党的报道使用了Warshaw协议，该协议没有考虑到这种可变性，因为血液供应不依赖于这些血管的生存。这项技术并非没有风险，因为它与术后脾脏灌注不足合并梗死、潜在感染有关，且需要重新探查[10,13]。尽管采用了血管保存方法，本系列研究的脾抢救率与以前的研究相当。值得注意的是，53%的LDPS是继发于脾脏血管的定位和血管保留技术的坚持。可以预见，由于Warshaw技术的应用，将会有更少的脾切除术。

从历史上看，在自民党和自民党之后最常见的并发症是胰腺残余部分的持续泄漏。Pryor等报道了50%的胰瘘形成率[10]。然而，与大多数公司不同的是，他们根据干预和严重程度对泄漏进行了分类。其他研究指出，泄漏率在4%-52%之间，通常没有一个明确的定义。9]。这是过去文学的一个局限。然而，胰瘘的新的国际标准已经被起草[17]。这些指导方针与我们在发布这一共识声明之前在我们的机构中使用的定义是一致的。这些标准应有助于表征这种并发症，特别是发病率和预期发病率。

在自民党和自民党患者暴露的其他疾病中也有不一致的地方。Benoist指出，自民党组的胰腺瘘率、腹腔内脓肿形成和住院时间都更长[19]。相反，大多数数据支持自民党是一个不那么病态的运作，住院时间和感染率都有所下降[12,20.,21]。在此回顾性研究中，没有在哪个自民党和LDPS组暴露的并发症指出差异。由于腹腔镜进步水平，可以预计的是，围手术期和术后的结果应日趋同质化。

5.结论

腹腔镜手术治疗胰尾肿块是既可行又安全的。这是第一个确定自民党和自民党围手术期特征没有差异的研究。先前的报告避免了脾血管的剥离，因为预期会增加手术时间和出血量。但在这个群体中，情况并非如此。在腹腔镜下保存脾脏的远端胰腺切除术中，保持脾脏解剖灌注是腹腔镜外科医生的一个宝贵工具。

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