治疗性抗凝剂不能改变胰十二指肠切除术后静脉重建后血栓形成率

抽象

胰腺腺癌(PA)静脉重建后的抗凝建议尚不明确。本研究旨在探讨门静脉切除术后抗凝治疗与血栓发生率的关系。材料和方法。在1986年到2006年之间，进行了27例门静脉切除术和胰十二指肠切除术() (PD)。我们定义了四种类型的静脉切除术:第一种是在肠系膜上静脉汇合处1cm以上();II型侧切除及融合侧静脉缝合术();III型（)是由汇流上方原发性端到端吻合引起的，采用PTFE图像重建IV型(）。治愈性抗凝治疗IV型后始终指示（)切除后，而II型切除后的静脉切除长度大于2厘米。结果。I型、II型、IV型手术的静脉血栓形成率分别为0%、41%、100%。其中4例患者接受了治愈性抗凝治疗。结论。门静脉切除在PD的过程中实现后，治疗术后抗凝治疗不能有效地防止血栓形成的发生。

1.简介

胰管腺癌的切除具有高的死亡率[1]。手术仍然是唯一的治疗方法，肿瘤侵犯门静脉不是切除的禁忌。几种静脉切除和重建的技术已经被描述，如原发性侧切除和静脉缝合，原发性环周切除结合端到端吻合或移植物间置[2]。抗凝以下主要静脉重建恶性建议没有明确规定。

我们研究的目的是找出术后抗凝治疗后mesentericoportal段静脉血栓切除率门户网站之间的关系。

2.材料和方法

从1996年1月到2006年12月，在两个外科消化科进行了500例胰腺切除术，目的是治疗。在胰十二指肠切除术(PD)过程中，进行了27例门静脉切除。分析临床病理结果，以确定与静脉重建和抗凝治疗相关的影响发病率和血栓形成的因素。

2.1。手术技术

对比增强计算机断层扫描是确定局部可尊重性的最有用的影像学检查[3，4]。当遇到门静脉外壁或后壁粘连时，外科医生首选静脉切除。

2.2。胰腺切除术

在静脉切除术前进行腹膜后缘解剖。这种技术选择的目的是为了避免在切除标本之前需要进行静脉吻合术，以限制静脉阻塞的持续时间，并尽可能保留脾静脉。这可以通过大的kocher操作或在起始处和钩突处隔离肠系膜上动脉(SMA)来完成。Kocher的操作使SMA位于门静脉和肠系膜上静脉的后方，使完成腹膜后解剖变得容易。进入钩状花序的动脉分枝顺序被夹住、分裂和结扎。在早期的手术过程中，胰脏与SMA完全分离。然后将胰头旋转回正常方向;静脉切除作为手术的最后一步。

2.3。切除和静脉重建

在隔离肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)和脾静脉(SV)的情况下，通常在近端和远端进行血管控制。有时需要控制胃静脉。我们没有进行SMA封堵，因为封堵PV的时间总是少于20分钟。表中总结了切除的类型1。内长骨有限时行楔形切除;在其他地方，当静脉内长出现更广泛时，可以进行节段切除。

我们定义了四种类型的静脉切除术:(1)ⅰ型，行门静脉侧切和静脉缝术;这些切除是实现的1 cm above the SMV confluent ();（2）II型，外侧切除和SMV和PV汇合的venorrhaphy进行（);(3)在III型中，初次行SMV与PV汇合处上方端到端吻合术();（4）在IV型，周向切除术（长度3 cm) of the SMV and PV confluent was carried out and PTFE graph was used for reconstruction (）。SV的再植在IV型切除的情况下，从未实现。

2.4。抗凝治疗

治愈性抗凝治疗总是为IV型指示（）resections and in four cases (30%) of type II resections when the length of venous resection was ≥2 cm. Curative anticoagulant was based on systemic anticoagulation therapy by heparin systemic anticoagulation therapy by Heparin (500 unit/kg/day) was indicated for 10 days in order to increase the activated partial thromboplastin time to 1.5–2.0 times that of control and then the treatment was discontinued at day 8. The oral anticoagulation drug (with antivitamine K) was given after control CT scan at day 8 to raise the mean international normalization ratio (INR). The rate of INR was between 2.5 and 3 and the treatment was performed during three months. Other patients had preventive anticoagulation by low molecular weight heparin.

2.5。临床和影像学跟进

所有患者在第7天进行了血管造影CT扫描。静脉阻塞的诊断是通过临床表现(肝衰竭、发热)、生物资料显示的生物肝脏检查紊乱和CT扫描结果。在遥远的术后过程中，患者被临床跟踪和CT扫描在3个月，6个月和12个月。

评估术后住院时间和早期结果。手术和/或医疗并发症被登记并分为轻微或严重。术后胰瘘的定义参照国际研究组的定义[五]。所有的胰瘘都被认为是主要的手术并发症。胆道瘘定义为引流液引起的胆道染色。胰脏和/或胆道瘘可用奥曲肽和抗生素治疗，必要时可手术治疗。术后胃弛缓的定义是需要在术后第4天插入鼻胃管或术后第8天延迟进食。死亡率定义为在住院期间或出院后3个月内发生的死亡。

2.6。研究终点

主要终点包括术后生存率，术后并发症和住院时间。

2.7。统计分析

使用SPSS 13.0.1版本(SPSS Inc, Ill, USA)进行统计分析。定性变量之间的相关性用卡方检验(或Fisher确切检验，视情况而定)进行评估。连续变量的均值或中位数由学生的方差分析-测试。参数和非参数数据的结果分别表示为平均值（±SD）和中值（±SD）。所有变量对分。置信区间是在95％设定。精算生存采用Kaplan Meier方法分析存活差异通过日志响了检验。一种价值被认为是统计上显著。

3.结果

从1996年到2006年，27名患者在胰腺肿瘤切除术过程中接受了门静脉切除术。有15名男性;平均年龄是（45-81）岁。大部分患者手术恶性肿瘤，胰腺导管癌（）和胆管癌（），以及在一种情况下只为pseudotumoral慢性胰腺炎（）。进行二十七租约。使用美国社会学会（ASA）评分术前风险评估。大多数患者ASA I或II（，），其他人得分ASA III（）。十二名病人术前内镜胆道推导。

13例(48%)患者接受了保留幽门的腹膜透析，其他患者(52%)接受了标准的腹膜透析。平均切除时间为分钟。静脉横向切除进行24例（89％），使用横向venorrhaphy;it was localized 1 cmabove or on SMV confluent (），在汇合（）。在一个案例中，我们用于II型切除自体静脉图形。对于切除III和IV，初级端至端吻合，在一种情况下，和PTFE移植物被两次进行。所有类型的切除汇总表1。总死亡率为11％。总体发病率是13（48％），其中包括血栓形成的7（26％）的情况下，4（14％）的出血并发症的情况下，和一个后期胰瘘成功通过放射排水处理。有胃张力缺乏的5（18％）的情况。十六（57％）患者需要输血。的住院时间长度为天（表2）。

3.1。血栓形成并发症

最常见的围手术期并发症是发生在7例（25％）血栓形成。据医生诊断临床发现：所有病人均有发热，腹水，和心理的烦恼，对生物数据：肝生物学数据在所有的情况下，增加了正常水平的5倍。CT扫描5例血栓进行表示总门静脉闭塞。血栓发生在4天的平均值，并在两起案件有关的腹腔积血。手术治疗的腹腔积血血栓和排水组成。尽管这样的治疗，总门静脉血栓形成持久和持续这两例患者疗效抗凝治疗。他们中的一个又一个外科手术用的控制在18天新的血栓去世。

3例患者通过抗凝治疗成功。六个月后，CT扫描显示持续血栓形成，这意味着持续抗凝治疗。2例患者在术后第1天和第10天死于静脉性肠系膜梗塞。7例血栓形成患者中，2型(）或式IV（）切除术。其中4例患者接受了治愈性抗凝治疗。在随访结束时，有没有更多的血栓形成或闭塞吻合比第一投。

3.2。出血并发症

4例患者在所有情况下需要手术控制出血并发症。门静脉血栓与出血性并发症相关的两倍。三例患者接受治疗的抗凝治疗。这些出血的手术治疗需要洗胃，排水，并在血栓血栓形成门户网站的情况。

3.3。长期的结果

平均随访时间为个月。一旦术后早期当然wasachieved，门静脉血栓形成的无多的情况下发生的。有没有更多的血栓形成或闭塞吻合比第一投。中位无病生存期为16个月。

4.讨论

尽管PD是胰腺腺癌患者唯一的治愈机会，但对于局部晚期患者行延长切除术的适应症、安全性和预后仍存在一些问题[6]。虽然先前的研究表明胰腺切除后总生存不增加的发病率和死亡率[7-9]，病死率极高报道了患者的门静脉血栓形成[10-13]。很少有研究针对不同类型的手术切除静脉和门静脉的重建的不同模式[6-14]。

很少有研究，以预测PV或SMV的参与提出了放射性分类。此外，中尾的报告显示，肉眼观察结果（分为类型A，B，根据上肠系膜血管造影的门静脉期术前发现C，或d）与组织学侵袭等级[有相关性15-17]。然而，这种分类是基于造影或CT扫描。相比之下，疗效抗凝治疗的必要性被这个术前评估分级。此外，我们的切除和重建的分类允许我们定义切除汇合的影响和血流的改变。

在这个系列中，胰腺癌是最常见的PD进行静脉切除术。大多数患者（89％）接受了横向静脉切除与由横向venorrhaphy重建。静脉血栓形成率分别达到0％，38％，和对于I型，II 100％，IV切除。一个横向venorrhaphy需要隐静脉的一个补丁。血栓手术后早期发生，与急性设置;无血栓形成的情况下出现了二次，在距离手术切除肿瘤（6个月随访后）。这个结果与利奇的研究协议，报道25％的血栓发生率[10]。

更多over, in case of type II resection, patients with a portal resection length over 2 cm, or with PTFE reconstruction, received anticoagulation with intravenous heparin. In Leach's study, thrombosis rate raised to 25% despite the onset of a lasting treatment by low dose of aspirin [10]。

这种系统的抗凝治疗并不能预防静脉血栓形成。这些不良结果与Smoot的研究一致，该研究显示接受抗凝治疗的患者和未接受抗凝治疗的患者门静脉血栓发生率没有差异(）6]。这些结果在卡雷尔的研究这表明被证实，只有两例血栓发生在患者下治疗heparinotherapy [14]。PD和抗凝术后出血并发症增加。在Carrere的研究中，切除后再进行术后抗凝治疗会出现出血并发症。需要立即停止抗凝治疗[14]。在我们的研究中，出血并发症需要4次再介入。事实上，血栓形成似乎更受重建的类型，而不是由抗凝治疗。

必须避免侧切除合并融合处侧静脉缝合，取而代之的是端到端吻合的环状切除，这似乎是最好的技术。Nakao和Fortner认为，通过向上推小肠肠系膜基部，使肠系膜上静脉端到端吻合门静脉来修复门静脉系统的缺陷[18，19]。

If the defect overreaches 7 cm or when mobilization of the base bowel is insufficient or not achievable, Smoot's technique using left renal vein should be preferred [20]。这种技术可以保持在相同的手术领域;静脉肾壁的管径和厚度与门静脉相似。根据Mitsuta的研究，SV的再植入必须考虑其流动方向[21]。

In conclusion, after portal vein resection achieved in the course of a PD, a lateral resection and reconstruction with venorrhaphy should be chosen only when located 1 cm above the splenomesenteric confluent. When resection of confluent is required, circumferential resection with end-to-end anastomosis should be achieved. If this type of reconstruction appears to be impossible, the use of a PTFE graft must be avoided and the left renal vein can be a warranty used to carry out the venous reconstruction. Whatever might be the technical choice of venous reconstruction, curative postoperative anticoagulation does not prevent efficiently the onset of thrombosis.

参考文献

1. A. Jemal, T. Murray, E. Ward等，"癌症统计，2005，"CA：一个癌症临床医生杂志卷。55，没有。1，第10-30，2005。查看在：谷歌学术
2. R. C.I。面包车格南，F. J. W. 10凯特，L. T.德维特，T. M.面包车罗佩，H. Obertop和D. J. Gouma，“胰期间节段性切除和门户或肠系膜上静脉楔切除，”手术卷。129，没有。2，第158-163，2001。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. R. J.粗体，C. Charnsangavej，K.R。Cleary等人，“主要血管切除作为癌症胰的一部分：放射学，术中，和病理分析”。中华胃肠外科杂志第3卷，no。3，第233-243页，1999年。查看在：出版商网站|谷歌学术
4. A.索里亚诺，A.卡斯特，C.阿尤索等人，“胰腺癌的术前分期和肿瘤可切除评价：前瞻性研究比较内镜超声检查，螺旋计算机断层摄影，磁共振成像和血管造影术，”美国胃肠病学杂志》上，第99卷，第2期。3，第492-501页，2004。查看在：出版商网站|谷歌学术
5. C.巴斯，C. Dervenis，G. Butturini等人，“术后胰瘘：国际研究组（ISGPF）定义时，”手术卷。138，没有。1，第8-13，2005年。查看在：出版商网站|谷歌学术
6. R. L.斯穆特，J.D. Christein和M. B. e络，“以下胰十二指肠切除术过程中门静脉重建的耐久性，”中华胃肠外科杂志卷。10，没有。10，页。1371年至1375年，2006年。查看在：出版商网站|谷歌学术
7. J. F.曾雅妮，E. P.塔姆，J·E·李，P. W. Pisters和D. B.埃文斯，“胰腺癌手术切除静脉”最佳实践与研究：临床肠胃病卷。20，没有。2，第349-364，2006年。查看在：出版商网站|谷歌学术
8. P. Bachellier，H.野，P. D. Oussoultzoglou等人，“胰十二指肠切除术是用mesentericoportal静脉切除术安全，值得吗？”美国外科杂志卷。182，没有。2，第120-129，2001。查看在：出版商网站|谷歌学术
9. T. Nakagohri，T.木下，M.小西，K.井上和S.高桥“门静脉切除用于胰腺癌的存活益处，”美国外科杂志卷。186，没有。2，第149-153，2003。查看在：出版商网站|谷歌学术
10. s.d. Leach, j.e. Lee, c.charnsangavej等，“胰十二指肠切除术切除肠系膜上缘-门静脉汇合处治疗胰头腺癌的生存率”，英国外科杂志卷。85，没有。5，第611-617，1998。查看在：出版商网站|谷歌学术
11. S.田代，R.内野，T. Hiraoka等人，“外科指示和门静脉切除在胆胰癌，意义”手术卷。109，没有。4，第481-487，1991。查看在：谷歌学术
12. 李国华，“胰十二指肠切除术治疗胰头癌患者的门静脉切除术”，国立台湾大学医学研究所硕士论文。英国外科杂志第81卷，no。1994年，第1642-1646页。查看在：出版商网站|谷歌学术
13. J. Baulieux，M.·阿德汗，E Oussoultzoglou等人，“是胰腺切除与复古胰腺血管癌症有道理的？”Chirurgie卷。123，没有。5，第438-444，1998（法国）。查看在：出版商网站|谷歌学术
14. 黄志华，“胰十二指肠切除术及肠系膜-门静脉切除术治疗胰头腺癌”，世界日报外科卷。30，没有。8，第1526至1535年，2006年。查看在：出版商网站|谷歌学术
15. V. Raptopoulos，M. L.操舵，R. Sheiman，T. G. Vrachliotis，C. A. Gougoutas，和J. S. Movson，“使用螺旋CT和CT血管造影来预测从胰腺癌血管受累：与手术结果的相关性，”Roentgenology的美国杂志卷。168，没有。4，第971-977，1997。查看在：谷歌学术
16. A.中尾，A.原田，T.野波，T.金子，S.井上和H.高木“由胰头癌侵袭门户的临床意义，”手术第117卷，no。1, 50-55页，1995年。查看在：出版商网站|谷歌学术
17. O.石川，H.大东，S.今冈等人，“用于涉及门静脉局部晚期胰腺癌扩展胰腺切除术前指示，”年报的手术卷。215，没有。3，第231-236，1992。查看在：出版商网站|谷歌学术
18. A.中尾，S.武田，S. Inoue等，“标志和扩大切除用于胰腺癌的技术，”世界日报外科卷。30，没有。6，第976-982，2006年。查看在：出版商网站|谷歌学术
19. J. G.福特纳，J.S。Silva的，R. B. Golbey纸厂，E. B.考克斯，和B. J.麦克莱恩，“个人一系列连续247名患者从大肠癌肝转移的多变量分析。一，治疗肝切除术，”年报的手术卷。199，没有。3，第306-316，1984。查看在：谷歌学术
20. R. L.斯穆特，J. D. Christein和M. B. Farnell集团“为胰十二指肠切除术后静脉重建的创新选项：左肾静脉，”中华胃肠外科杂志第11卷，no。2007年，第425-431页。查看在：出版商网站|谷歌学术
21. 黄志华，“脾静脉分流后脾肠静脉吻合术在胰十二指肠切除术中的作用”，中华胃肠外科杂志卷。9，没有。2，第245-253，2005。查看在：出版商网站|谷歌学术

版权

©2008迈赫迪Ouaïssi等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。