评价与患者的管理与非心脏胸痛

摘要

多达三分之一的冠状动脉造影的患者心绞痛样胸痛都发现有冠状动脉造影正常和这些人有相当比例的继续进行协商，甚至出席紧急部门。最初，这些患者通常是由心脏科医师但随着越来越多的证据是，疼痛可能有胃肠道的起源看到，他们由胃肠病一旦心脏病原因已排除照顾它可能更合适。本文综述了这一具有挑战性的条件，其中包括教育，安慰，和药物治疗相结合的评估和管理。对于比较顽固的情况下，行为治疗，如认知行为疗法或催眠疗法，可能必须加以考虑。

1.简介

非心脏胸痛（NCCP）被定义为疼痛外形酷似心绞痛在没有任何冠状动脉疾病的证据存在[1，2]。疼痛，其可以由硝酸甘油（GTN）得到缓解，可以辐射到手臂或颈部虽然它可以是非常困难的NCCP由真正的心脏疼痛分离[3]。然而，一个区别特征可以是有用的是这是不那么常见心绞痛[痛到背面的辐射4]。重要的是，心脏性疾病是由运动负荷试验排除至少，在许多情况下，可能有必要进行血管造影。后者是在难治性病例尤其有用，这样医生可以安全对他们的安慰，以及作为他们的治疗方法有信心。无非就是无休止地重复心电图破坏管理“以防万一”。

2.评估

由于其对心脏密切关系，食道往往牵连在NCCP但这可能并不总是如此。胃食管反流病（GERD）是可能从食道引起的疼痛的最常见的原因，这可以通过pH值监测来评估虽然有了一个最近的趋势与质子泵抑制剂（PPI）的治疗试验来取代此[五]。胃镜检查也犯不着[6]也许我们应该更经常地考虑到越来越多的嗜酸性食管炎的报告的光食管活检[7]，因为我们知道一点关于这个问题的胸痛的贡献。血常规不太可能有帮助，尽管食管钡的研究可能会产生一种动力问题的怀疑。它可以记录食道蠕动或其要么机械或化学（例如，酸性）刺激的敏感性[8，9]虽然出于研究目的是有用的，这种做法并没有发现效用大量在NCCP的例行调查。相对于运动记录，已经描述了许多食道的不同收缩异常，如胡桃夹食管，虽然这些事件的症状的时间关系并不总是明确的。在非酸性食管反流的现象最近，已经有越来越多的兴趣[10但是它在全国共产党中的作用还没有确定。通过食管阻抗监测可以发现这一问题[11虽然目前这一技术往往局限于研究中心。

另一个重要的概念，尤其是从治疗的角度来看，是所有功能性胃肠疾病都普遍存在的概念，即肠道对有害刺激的中枢处理受到干扰[12]。因此，患者察觉并响应他们的痛苦是如何重要，有一些证据表明，这可能是患者问题NCCP [13-16]。这些患者还表现出精神病理学比那些心绞痛和一个简单的评估通过仪器的发病率较高，如医院焦虑抑郁量表（HAD）17]可以是非常有用的。膳食评价也值得的，因为某些食品或饮料可加剧疼痛和它已经表明，酒精和尼古丁会影响下食道括约肌的功能[18，19]。此外，应该记住，一系列的药物治疗可能会加重胃肠道症状，尤其是食道症状，因此，有用药史是有帮助的。

3.管理

一旦排除了由心脏病引起的疼痛，就应该按照已经描述的方法进行评估。安抚是至关重要的，但众所周知，这些患者对安抚很抵触，因为胸痛的致命含义和担心某些东西可能被忽视了。

A trial of a PPI should be the first pharmacological step and these may be required at high doses such as omeprazole 40 mg twice a day or equivalent. If the patient responds, then GERD-related chest pain is the most likely diagnosis and maintenance treatment may be required. Failure to respond to a PPI suggests that acid reflux is not the problem although obviously this does not exclude nonacid reflux. In the absence of reflux, it is usually assumed that the problem may be due to a disorder of motility or sensation. On the assumption that esophageal contractions may be contributing to the pain, a variety of treatments aiming at relieving spasm have been evaluated. Drugs such as GTN, long acting nitrates, and a variety of calcium channel blockers have been tried with variable results and some problems with side effects [20，21]。硝苯地平可能是最受关注的药物，可能是因为它对食道运动的影响[22，23这种药有时值得进行试验，尽管没有令人信服的证据表明它有效。

有一种普遍的共识是抗抑郁药，特别是三环的品种，是在肠易激综合征有价值虽然支持这一观点的数据是相当老[24，25]。因此，尽管与肠易激综合症的研究一样，这些研究有些过时，但在NCCP中已经尝试了各种三环类药物，这并不奇怪。然而，结果一直是积极的，这表明这些药物在控制病情方面有明确的作用[26-28]。It is a usual practice in functional gastrointestinal disorders to use relatively low doses of tricyclic antidepressants starting with amitriptyline 10 mg daily or equivalent. There is evidence that selective serotonin reuptake inhibition can reduce chemical and mechanical sensitivity of the esophagus [29虽然只有一项研究评估了这类药物在NCCP中的效果，但这是令人鼓舞的[三十]。苯二氮也被证明以可能是有益的[31，32]。这可能是因为NCCP具有抗焦虑的特性，因为NCCP患者已被证明容易出现恐慌障碍[33-36]。不幸的是，这组药物是失宠目前，因为他们上瘾的潜力。但是，如果患者可以信任的把他们在“如所需的基础”时疼痛尤其严重，我们发现，他们在NCCP和其他功能性胃肠疾病的作用，只要他们慎用。最近有在可能性的兴趣茶碱可能在NCCP [治疗作用37]，特别是因为它似乎增加所述阈值到气囊膨胀引起的疼痛在食道。在一项试验迄今为止所报道，该药物出现显著缓解症状在一个相对较小的组患者[38]。但还是有一些报告指出肉毒杆菌的注射可能有助于食管痉挛症[39虽然没有出现过正式的对照试验。

行为疗法在功能性胃肠疾病正在越来越多地使用，NCCP也不例外。所有这些都已经有在这种情况下被认知行为疗法（CBT）的五项研究已经积极[40-44]。不管这种形式的治疗有一个持久的效果也不是那么一定尽管这些试验表明好处可以持续一个[38]。治疗是获得了一些合格的FGD的另一种形式的催眠治疗[45，46我们最近报道了在少数高度挑选的NCCP患者中对这种模式的试验[47]。这些结果非常令人鼓舞的，我们事后证明有益的影响似乎是持久[44，48]。

因此，总而言之，它是强制性的进行适当的胃肠调查，使NCCP的信心诊断之前，排除胸痛心脏原因。一旦这个已经成立，一个PPI的审判应该是下一个步骤。随后的调查应保持在最低限度和多种其他药物可以尝试虽然三环类抗抑郁药可能是最有效的。如果药理学方法失败，行为疗法可以根据其可用性是有价值的。

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