文摘
非瓣膜性心房颤动(NVAF)相关的中风和静脉血栓栓塞(VTE)是心血管疾病相关的重要的发病率和经济负担。静脉血栓栓塞的历史标准治疗的管理肠外heparinoid直到口服华法林治疗达到治疗国际标准化比率。华法令阻凝剂已经在NVAF中风预防最常见的药物。使用华法林治疗窗窄是复杂的,不可预知的剂量反应,大量的食品和药物相互作用,频繁的监测要求。要克服这些缺点,直接的口服抗凝血剂(DOACs) -dabigatran rivaroxaban, apixaban, edoxaban-have开发预防中风或系统性栓塞事件(见)NVAF患者静脉血栓栓塞的治疗。DOACs的优势包括可预测的药物动力学,药物之间的相互作用,较低的监控需求。在临床研究中,DOACs一系列NVAF-related的华法林预防中风和静脉血栓栓塞的治疗和预防,以及术后静脉血栓栓塞预防膝盖和臀部手术,与降低出血风险。本文解决了实际问题的急救医生DOAC使用,包括推荐剂量、实验室监测、抗凝逆转,和成本效益。DOACs的挑战,如缺乏具体的实验室测量和解毒,也进行了讨论。
1。介绍
非瓣膜性房颤卒中与(NVAF),发生在每年平均5%的未经处理的NVAF病人和相当于每年大约有700000例(1]。静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),发生在每年每100000人每年117人的速度,在选择患者群体发生率上升2,3]。NVAF-related中风和静脉血栓栓塞都造成巨大的经济负担。在美国,与静脉血栓栓塞相关的医疗费用超过15亿美元,每年的直接成本中风治疗房颤的第一年是26亿美元(2003美元)1,4,5]。
照顾的历史标准的肠外静脉血栓栓塞治疗是由政府发起的抗凝剂5到10天,紧随其后的是重叠和维生素K拮抗剂治疗(VKA)华法林6]。的肠外静脉血栓栓塞治疗包括静脉注射未分离肝素抗凝选项,皮下低分子量肝素(LMWH)(例如,伊诺肝素),或fondaparinux [6]。静脉管理需要血管访问和皮下注射可能导致患者不适和注入血肿7]。患者接受肝素在肝素诱发的血小板减少症的风险,但这种风险降低LMWH比依诺肝素(8,9]。尽管口服方便,使用华法林是复杂的行动迟缓,狭窄的目标治疗范围,不可预知的剂量反应和很多食品和药物的相互作用(10,11]。病人服用华法林也需要经常监视变量的抗凝水平增加了对复发性血栓和出血风险(10,11]。接受研究的395名患者接受华法林在美国退伍军人事务部设施,估计每年的总成本可预防warfarin-related不良事件(AEs)是270000美元12]。
Dabigatran (Pradaxa®;勃林格殷格翰集团制药公司,CT)、rivaroxaban(里奇Xarelto®;詹森制药公司,泰特斯维尔NJ)、apixaban (Eliquis®;百时美施贵宝公司,普林斯顿,纽约),和edoxaban (Savaysa®(美国)和Lixiana®(欧盟和日本);第一三共制药,日前,NJ)直接的口服抗凝血剂(DOACs)已经批准了在世界的许多地区,预防中风或系统性栓塞事件(见)NVAF患者和治疗静脉血栓栓塞(13- - - - - -18]。直接的口服抗凝血剂法案通过抑制凝血级联的单个组件:要么因素Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)或凝血酶(dabigatran) [13- - - - - -16]。DOACs与华法令阻凝剂相比,优势包括起效更快、更简单的剂量,降低监控需求,降低食品和药物的相互作用,降低出血风险(13- - - - - -16]。DOACs总结在表的属性1。
2。摘要DOACs疗效和安全性的3期临床试验
关键的3期临床试验的患者NVAF, 4 DOACs至少一样有效的华法林在减少中风的危险或看到(见补充表1在网上补充材料http://dx.doi.org/10.1155/2016/1781684)。此外,DOACs与相似或相关的主要出血,降低利率,颅内出血患者减少与华法林(19- - - - - -22]。这些试验的荟萃分析证实,DOACs与降低患中风的风险或看到有关以及降低全因死亡率和颅内出血(ICH)与华法林(23]。然而,非致命的胃肠道(GI)出血事件增加使用DOACs相对于华法林(23]。虽然减少我的确切原因仍不清楚,假设包括DOACs目标单一组件(而不是多个组件)的凝血级联,没有直接影响因子VIIa,维生素K-dependent凝血因子的高水平表达的受体(组织因子)是在大脑的血管24- - - - - -26]。增加胃肠道出血与DOACs可能归因于低吸收DOACs整个胃肠道粘膜相对于华法林(27]。不完整DOAC吸收,活跃的抗凝胃肠道腔可能加剧出血脆弱病变(27]。表2总结了出血DOACs从3期临床试验的结果的预防中风和看到NVAF患者。
关键的3期临床试验的患者静脉血栓栓塞,DOACs是一系列相关的静脉血栓栓塞治疗急性症状,显著降低出血风险与标准疗法(LMWH或未分离肝素接着用一种重叠VKA(华法林或苊香豆醇);见补充表2)(29日- - - - - -33]。表3总结了出血的结果DOACs从3期临床试验的治疗和二级预防静脉血栓栓塞。
3所示。DOACs治疗深静脉血栓形成或体育
肺栓塞是一种潜在威胁生命的条件是,在美国,历来在绝大多数情况下导致住院治疗。这比与深静脉血栓形成,1成本效益研究表明,大约有40%的深静脉血栓形成患者治疗完全以门诊方式(39]。在深静脉血栓形成的患者,需要住院治疗的存在是由下列标准:巨大的深静脉血栓形成,anticoagulant-related出血风险高、不受控制的疼痛,肢体缺血的迹象,或另一个疾病,权证住院护理40]。DOACs批准之前,大多数DVT患者初始治疗一个LMWH(例如,伊诺肝素)引入结合华法林作为主要治疗;这允许机会教育患者肝素华法林监控管理和安排后续访问。
像其他口服抗凝血剂,DOACs可以增加出血的风险(41]。因此,出血风险评估对抗凝治疗方案的确定很重要。有限的证据表明,一些DOACs和华法林可能有类似的出血危险因素(42]。一般来说,可能会增加病人的临床因素warfarin-associated出血风险包括先进的年龄;高血压;恶性肿瘤;流血的历史;某些伴随药物;和心力衰竭等并发症,糖尿病和肾脏或肝脏疾病(43]。此外,大多数出血危险因素,除了伴随药物,也不利的静脉血栓栓塞的危险因素的结果。这需要医生仔细平衡不利的静脉血栓栓塞事件的风险,如静脉血栓栓塞复发(44)、慢性血栓栓塞肺动脉高压(45),和死亡44),对使用抗凝血剂时出血的风险。值得注意的是,DOACs增加胃肠道出血的风险很少(致命的),但减少我的风险相比华法林(通常是致命的)。因此,使用DOACs的一个挑战是管理他们的出血风险,不同于华法林,尽量减少中风的风险或不利的静脉血栓栓塞事件46]。鉴于评估潜在出血的复杂性,工具已经开发量化的出血风险个体采取口服抗凝血剂(43]。例如,得分的工具评估常见出血危险因素如高血压、肾或肝功能异常,中风和出血历史47]。
治疗深静脉血栓形成或PE, DOAC剂量方案不同个体之间的代理和可能影响病人的特点。例如,dabigatran和edoxaban需要heparinoid引入,而apixaban和rivaroxaban开始更高的初始剂量,随后降至维持剂量(13- - - - - -16]。应该注意,启动rivaroxaban或apixaban不推荐替代依诺肝素PE患者出现血流动力学不稳定或可能接受溶栓或肺动脉栓子切除术(13,15]。此外,大多数DOACs需要调整剂量或不推荐患者肾功能不全(13- - - - - -16]。最后,虽然DOACs药物之间的相互作用比华法令阻凝剂少,携带一些伴随药物的限制。所有DOACs是22 (P-gp)的基质,细胞膜流出运输蛋白已知药物泵出细胞(48)和代谢的细胞色素P450 3 a4 (CYP3A4),一个家庭的氧化酶类代谢药物,不同程度,dabigatran和edoxaban CYP3A4代谢依赖(最低49]。因此,同时使用P-gp或CYP3A4调节器可能改变DOAC接触(13- - - - - -16]。P-gp或减少DOAC CYP3A4诱发者接触,从而增加静脉血栓栓塞的风险,而P-gp或CYP3A4抑制剂通常增加DOAC暴露,可能导致增加出血的风险。然而,药物之间的相互作用的影响在DOAC DOACs暴露不同。详细列表DOAC剂量治疗和二级预防静脉血栓栓塞可以在桌子上4。
病人在接受抗凝治疗静脉血栓栓塞的预防或治疗静脉血栓栓塞的风险增加抗凝血剂(停药后复发50]。然而,静脉血栓栓塞的风险复发后抗凝戒烟并不明显高于最初的静脉血栓栓塞的风险(病人不应该实际上),表明没有抗凝治疗的反弹效应。三期临床试验的数据表明DOACs和标准治疗患者静脉血栓栓塞(肝素/ VKA)也有类似的复发风险,如补充表2所示。
4所示。评估的抗凝血效果DOACs时出血
实验室测量DOACs,虽然不需要经常使用,可能是必要的或围手术期出血的情况下管理监控。而美国食品和药物管理局(FDA)批准为rivaroxaban测量,apixaban,和edoxaban用时,抗凝活性dabigatran可以使用激活局部血栓形成质检测时间(aPTT) [13- - - - - -16,51]。然而,限制仍然存在于使用aPTT dabigatran监控,包括缺乏定义的治疗范围(52,53),低敏感性不同等离子体浓度(52- - - - - -54狼疮抗凝患者,不适用或内在的凝血因子缺乏症aPTT延长(55]。ecarin凝血时间(ECT)测定响应dabigatran方式存在剂量依赖的相关性,因此可以用来量化dabigatran浓度(56,57]。然而,这种方法不可用实时对大多数医院实验室(58,59]。dabigatran量化的另一个方法是凝血酶时间(TT)测试,可以用精致的敏感性检测dabigatran。而传统TT不能用于量化由于缺乏标准化、商业化分析工具基于校准稀释TT(德勤)可以提供结果线性与dabigatran等离子体生成治疗浓度范围,因此,代表了一种快速测量方法dabigatran等离子体水平(60]。
尽管rivaroxaban和apixaban影响PT和aPTT、PT的一些研究表明,但不是aPTT,可能代表一个相对敏感的评估这些2 DOACs[的活动52,59,61年]。然而,绝对的PT的效用评估抗凝活性变化很大的基础上具体分析使用相对于过去的剂量和时间。Edoxaban可以衡量aPTT、PT,但有相当大的变化在不同试剂对这些化验(62年]。凝血酶generation-endogenous凝血酶潜在(ETP)已经被提出作为一个可靠的测量的抗凝血效果DOACs在多个研究[63年- - - - - -66年]。而商业分析工具可用于凝血酶generation-ETP,使用这种方法DOAC测量需要标准化和主要发生在研究实验室,而不是临床实践。显色antifactor Xa试验可用于定量评估口服FXa抑制剂。虽然这种方法需要标准化,商业分析工具的可用性以及DOAC-specific校准器使得可靠DOAC量化使用antifactor Xa试验[52,57,60,67年- - - - - -70年]。
关于出血临床指导管理基于DOAC实验室测量是有限的,但最近出版的指导方针从国际社会对血栓和止血(地峡)提供了一些见解71年]。定性测量DOACs可以帮助确定他们的贡献出血或计划外的时间过程(71年]。例如,作为dabigatran aPTT和TT敏感测试,一个正常的aPTT和TT结果可能排除dabigatran实际效果的一个病人已收到该代理(71年]。此外,量化DOAC水平有助于决定是否应该管理逆转剂。除了经验危及生命的出血的患者或危及生命的条件,需要紧急手术相关因素的影响,需要一个逆转剂包括最后DOAC剂量时,肌酐清除率(CrCl)和DOAC从实验室测试获得的血浆浓度。严重出血患者,药物浓度超过50 ng / mL可能保证解药管理,而在病人需要紧急手术出血的风险高,解药使用应考虑DOAC浓度超过30 ng / mL (71年]。虽然药代动力学研究提供了参考DOACs血浆浓度范围,超出范围测量的临床意义尚不清楚(60]。另外,病人的DOAC等离子体浓度随着时间的推移和抗凝效果可能不同(60]。因此,临床医生应该解释DOAC实验室测量结果在实验室测量结果与谨慎,不应该过度反应略超出参考范围(60]。
5。出血的管理
5.1。一般方法来管理口服Anticoagulant-Related出血
出血的风险仍然是一个严重的所有患者接受抗凝血剂。因此,管理是一个重要的考虑在抗凝治疗出血。一般方法来管理DOAC——和warfarin-related出血是相似的,包括施加机械压力或执行内窥镜/手术出血部位,以及使用支持措施(72年]。出血与抗凝治疗可以控制的止血剂或抗凝解毒剂;然而,这些代理可能DOACs和华法令阻凝剂之间的不同。
5.2。管理Warfarin-Related出血
管理出血患者华法林、指导方针由美国胸科医师学会出版(ACCP)建议使用维生素K,新鲜冷冻血浆(FFP)、凝血酶原复杂的集中(PCC),或重组激活因子VIIa (rVIIa),根据情况的紧迫性(10]。因为维生素K是缓动的,伴随的FFP管理局或PCC可能需要速度逆转过程(73年,74年]。然而,使用FFP与很大的局限性,包括解冻时间、需要ABO血型血型匹配,潜在的病原体的传播,由于不同程度的凝血因子不够逆转75年- - - - - -77年]。更重要的是,FFP必须有大量患者大大提升国际标准化比率(inr),这可能会导致transfusion-associated循环过载(墨西哥)的发展,一种noncardiogenic肺部水肿(78年]。FFP也可能诱发摘要与急性肺损伤(TRALI),另一种类型的肺部水肿造成免疫反应输血组件,虽然这发生在远低于墨西哥煎玉米卷(77年,78年]。相比之下,PCC易于使用,并且可以更快地管理,大大减少病原体传播的风险,TACO, TRALI [74年,77年,79年,80年]。由于这些原因,PCC建议在FFP的逆转抗凝患者在临床实践中危及生命的出血。虽然不是特别包含在指南,Kcentra®(CSL贝林LLC的普鲁士国王,PA),一个4-factor PCC(凝血因子II,七,九,X) (4 f-pcc),还含有蛋白质,蛋白质C和抗凝血酶,是FDA批准的专门为华法林逆转主要例急性出血或需要紧急手术81年,82年]。在一个关键的3期临床试验,Kcentra一系列实现有效的止血和优越在减少INR相比FFP;Kcentra和FFP之间的安全性是相似的82年]。
5.3。管理DOAC-Related出血
DOACs逆转剂是非常有限的,和没有逆转剂目前FDA批准的专门反向rivaroxaban的抗凝作用,apixaban或edoxaban。这对管理或围手术期出血中断构成了潜在的挑战,特别是对于接收DOACs紧急手术的病人。然而,DOACs可能带来更好的结果比华法林后主要出血。研究之间的比较结果主要出血患者接受dabigatran和华法林透露,dabigatran-treated患者30天死亡率更低,明显在重症监护室待太长时间,并降低血浆输血的必要性主要出血比用华法林治疗后,虽然dabigatran-treated患者研究中长大,肌酐清除率降低,更经常使用阿司匹林或非甾体类抗炎药物(83年]。在关键的临床试验,rivaroxaban和apixaban降低利率的维生素K-related药物使用比华法林和FFP输血后主要出血;病人接受rivaroxaban经历过重大出血也少了PCC政府和更短的住院治疗84年,85年]。所有4 DOACs的荟萃分析包括研究也报道DOACs主要出血后降低死亡的风险比华法林(86年]。此外,DOACs很快就表现出了相对较短的半衰期,这可能转化为一个简短的周期性中断在抗凝13- - - - - -16]。周期性DOAC实践指南表明肝素连接的中断可能不是必需的,类似于华法林(87年]。绕过桥接的必要性不仅提高了便利但也降低了主要出血风险,尤其是在病人接受主要程序(88年]。然而,缺乏明确的指导关于周期性DOAC中断,因为有限的临床证据和研究领域的迅速发展89年,90年]。一般来说,手术应该推迟了至少24小时DOACs,停药后所显示的当前实践指南(87年]。影响肾功能的影响,年龄、药物的半衰期,伴随的药物,应考虑最后的剂量和时间。DOAC包插入和一些临床指南建议DOACs应该保留手术前1到2天取决于个人代理和风险水平的过程13- - - - - -16,87年]。在紧急情况下程序,需权衡出血的风险干预的紧迫性(13- - - - - -16]。程序后,DOACs通常可以恢复已经建立了足够的止血,将很快和抗凝效果,通常在1 - 2小时后重新启动药物(13- - - - - -16]。
虽然具体的逆转剂对于大多数DOACs目前缺乏,一些非特异性逆转方法可能适用于逆转DOACs在紧急情况下或严重出血。Dabigatran, 35%的蛋白结合的,可以通过透析处方信息推荐的包插入(14,51]。然而,透析去除rivaroxaban无效,apixaban,或edoxaban存在于更高的蛋白结合的形式(57,91年- - - - - -93年]。一些证据表明,活性炭可以减少吸收dabigatran rivaroxaban, apixaban如果摄入后服用1到2小时13,15,52,53,94年]。
除了维生素K,大多数出血止血剂用于管理warfarin-related适用于DOACs的逆转34,63年,66年,95年- - - - - -98年]。在人类志愿者的一些研究,4 f-pcc证明有效性在扭转rivaroxaban的抗凝血效果,apixaban, edoxaban,由测量的凝血酶原时间(PT)、凝血酶generation-ETP [63年,66年,95年,97年]。edoxaban的逆转4 f-pcc也已建立了打孔切片,入侵的方法可能更代表临床出血的情况比凝固参数的测量66年]。然而,4 f-pcc对aPTT dabigatran-induced变化没有影响,ETP滞后时间,凝血酶凝血时间,或等63年]。VIII因子抑制剂绕过活动(商业anti-inhibitor促凝剂复杂)和积极的重组形式因素七世也被检测可行性DOAC逆转剂和逆转了DOAC-induced一些凝固参数的变化(96年- - - - - -99年]。
除了PCC,氨甲环acid-a合成氨基酸赖氨酸的模拟,抑制fibrinolysis-may被用作辅助治疗管理出血患者接受dabigatran [One hundred.,101年]。然而,这个代理预计不会逆转抗凝活性edoxaban [16]。虽然直接逆转rivaroxaban氨甲环酸尚未报道,1临床研究表明,该代理可以减少术后失血的患者接受全髋关节置换术和接收rivaroxaban thromboprophylaxis [102年]。氨甲环酸的作用在患者接受apixaban尚未报道。
fda唯一批准的DOAC-specific逆转剂Praxbind®(idarucizumab,勃林格殷格翰集团制药,Inc .)、里奇CT),这表明反向dabigatran的抗凝效果的情况下紧急手术/紧急程序或危及生命的/不可控出血[35]。Praxbind单克隆抗体片段,结合dabigatran凝血酶的亲和力是350倍(103年]。因此,该代理将结合自由和thrombin-bound dabigatran并中和其活动(103年]。在最近的临床研究,idarucizumab逆转的抗凝血效果dabigatran近完整程度的患者出现严重出血或需要紧急程序(103年]。
几个DOAC-specific解毒剂在正在开发和初步研究。PER977 (Perosphere Inc .,丹伯里,CT) (104年,105年),小分子合成绑定4 DOACs活动,减少了遗传损伤凝血时间延长edoxaban [106年]。进一步andexanet阿尔法(PRT064445拉制药公司,南旧金山,CA),催化地不活跃FXa诱饵重组分子,可能会提供一个快速和持续的逆转DOACs以anti-Xa活动主题apixaban和rivaroxaban [105年,107年- - - - - -110年]。正在进行的临床研究正在评估的影响andexanet阿尔法edoxaban (105年]。病人接受华法林或出血管理DOACs如图1。
血栓栓塞并发症是主要关注使用抗凝逆转剂时。注入PCC的发展可能导致血栓性中风,深静脉血栓形成,心肌梗死(111年,112年),尽管患者的血栓性的潜在风险因素也可能导致这些AEs (111年]。血栓性深静脉血栓形成等事件、PE、心肌梗死、缺血性中风也被报道在患者接受idarucizumab [103年]。PER977的安全性和andexanet阿尔法仍在评估在几个正在进行的临床研究[105年]。没有证据表明,逆转剂的使用可以降低病人的死亡率。
6。影响护理
6.1。DOAC成本效益
DOACs平均的成本从300美元到600美元每月根据特定DOAC类型和剂量方案(113年]。然而,也有高成本NVAF-related中风和静脉血栓栓塞。缺血性中风的成本估计1次房颤与严重后遗症是15497美元和9562美元轻微后遗症。此外,房颤的持续每月成本与严重缺血性中风后遗症和次要的后遗症是5605美元和2528美元,分别(成本调整从2008美元到2011美元)(113年]。深静脉血栓形成的成本为一个事件和体育是7712美元和9566美元,分别占的费用直接和后续治疗静脉血栓栓塞(4,114年]。
成本效益分析DOACs与华法林已经执行的115年,116年]。NVAF预防中风,年度总成本降低与使用dabigatran rivaroxaban, apixaban,和edoxaban相对于华法林是204美元,140美元,495美元,每个病人和340美元,分别115年]。整体减少主要是由于相关的发病率和增量成本的减少主要出血[115年]。在一个假想的保险人口100万人,包括NVAF和静脉血栓栓塞患者,医疗成本降低带来DOACs相对于华法林估计为3.0美元,2.1美元,7.3美元,以及500万美元的患者NVAF dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban,分别;0.7美元,2.2美元,4.1美元,160万美元用于急性静脉血栓栓塞患者治疗与dabigatran rivaroxaban, apixaban, edoxaban,分别;,3.7美元,4.2美元,11.5美元,660万美元为整个人口接受dabigatran rivaroxaban, apixaban,和edoxaban分别115年]。相关的医疗成本降低DOAC使用预计将稳步增加(115年]。另一方面,成本效益分析主要是基于数据的3期临床试验,不得代表DOACs在现实生活环境的使用(115年]。DOACs应用的普及,数据来源于日常临床实践会带来额外的洞察口服抗凝剂的成本考虑选择使用(117年]。
6.2。门诊管理使用DOACs静脉血栓栓塞
使用DOACs促进静脉血栓栓塞的过渡管理从医院或急诊病人的家里。ACCP指南推荐初始家庭治疗下肢深静脉血栓形成患者和低风险患者的早期放电PE患者的家庭环境是否足够(6]。所需的环境包括维护良好的生活条件,从家人或朋友大力支持,电话访问,能够快速返回到医院如果发生恶化6]。家庭护理与舒适的好处,方便,节省成本6]。门诊管理还支持静脉血栓栓塞的临床证据。对比研究国内与初始治疗门诊住院急性DVT透露,家庭治疗是降低主要出血率比住院治疗或死亡[118年),尽管这个结论可能是困惑的事实home-treated病人在这项研究是年轻和有更少的并发症比hospital-treated的(118年]。此外,美国和欧洲的非盲、随机非试验表明,PE患者选择低风险,门诊治疗可能有效和安全的住院治疗(119年]。最近发表的一项研究在2我们进行紧急部门建立了静脉血栓栓塞DOACs在门诊治疗的有效性。在这项研究中,低风险的深静脉血栓形成或PE患者出院后立即诊断,与rivaroxaban接受家庭治疗,表现出低的静脉血栓栓塞复发和出血120年]。
静脉血栓栓塞患者遭受损害的生活质量(QOL) (121年]。一项研究新诊断为静脉血栓栓塞或房颤患者发现患者生命质量明显改善在3个月后开始VKA治疗(122年]。虽然这项研究并没有解决是否最初的生命质量低是由于疾病诊断或VKA治疗的开始,研究人员推测,生命质量的改善可能源于“病人接受的诊断以及治疗的好处”(122年]。DOACs影响患者的生命质量尚未深入研究。有限的证据表明dabigatran和华法林也有类似的对生命质量的影响,这是意想不到的研究调查,因为“已知的华法林治疗复杂性”[123年]。DOACs易于使用,用更少的食物和药物的相互作用和减少监测需求与华法令阻凝剂相比,他们将提高病人的生命质量。进一步的研究是必要的,提供一个更好的理解DOACs对患者生命质量的影响。
7所示。结论
四个DOACs可供NVAF患者中风的预防和治疗静脉血栓栓塞。相比与传统的口服华法林抗凝DOACs的优势包括起效更快、更少的食物和药物的相互作用,并降低监控的要求。临床研究已经证明,DOACs至少有效NVAF-related的华法林预防中风、急性静脉血栓栓塞的治疗和预防复发性静脉血栓栓塞和与类似或减少出血的风险。尽管有这些优点,几个重要的因素应考虑的适当使用DOACs在临床实践中。不同DOACs不同剂量方案和剂量调整必要的低体重患者,肾功能损害,或伴随的药物。出血是一个关心所有的抗凝血剂,而缺乏具体的实验室测量和逆转剂带来了额外的挑战,其管理的病人使用DOACs。如果出血发生,特异性的测量知识和逆转方法可以减轻AEs与DOACs有关。总的来说,DOACs代表有效,安全,可能具有成本效益的替代华法林。适当使用DOACs将最大化他们的福利和改善NVAF-related中风的预防和治疗静脉血栓栓塞。
相互竞争的利益
w·弗兰克博士孔雀已经收到雅培研究资助,Alere,榕树,Cardiorentis,詹森,波尔图,罗氏,药品公司,z制药公司。他Singulex Prevencio充当顾问,詹森,波尔图,罗氏,药品公司,全面研究协会,医学和紧急情况。亚当·j·辛格博士是一名演讲者的局詹森和第一三共制药的顾问委员会。他已经收到了从勃林格殷格翰集团研究资助。博士Zubaid Rafique z制药首席研究员。
确认
写作和编辑提供的支持是液体,博士,和特里Schochet博士AlphaBioCom,有限责任公司,由第一三共制药。
补充材料
主要疗效和安全性关键的3期临床试验的端点在非瓣膜性房颤患者(NVAF)表明,直接的口服抗凝剂与华法林(DOACs)至少有效降低中风的风险或系统性栓塞事件和与类似或相关的出血发生率显著下降(补充表1)的主要疗效和安全性端点关键的3期临床试验患者的静脉血栓栓塞(VTE)证明DOACs一系列治疗急性症状性静脉血栓栓塞和与类似或相关显著降低出血风险与标准疗法(低分子量肝素或未分离肝素接着用一种重叠VKA(维生素K拮抗剂:华法林或苊香豆醇))。此外,静脉血栓栓塞患者DOACs和标准治疗(肝素/ VKA)(补充表2)经历了类似的复发风险。