针刺治疗鞭打相关疾病:随机临床试验的系统回顾

摘要

本系统综述的目的是确定针刺治疗颈部鞭打相关疾病(WAD)的有效性。从最初到2013年10月，20个数据库被搜索。针刺(AT)、电针(EA)或干针(DN)治疗WAD的随机临床试验(rct)被认为是合格的。使用Cochrane工具评估偏倚风险。6项rct符合纳入标准。大多数纳入的随机对照试验都有严重的方法学缺陷。4项随机对照试验显示，AT、AT +常规护理(UC)、AT +中药(HM)或EA在条理性疼痛调节(CPM)和缓解疼痛方面比放松、假EA、假EA + HM或UC更有效。在一项随机对照试验中，在减轻疼痛方面，物理治疗(PT)加DN与假DN加PT相比没有效果。没有一项随机对照试验显示AT/EA/DN在减少残疾/功能方面比各种类型的对照组更有效。一项随机对照试验没有报告任何结果测量的组间比较。 The evidence for the effectiveness of AT/EA/DN for the treatment of WAD is limited. Therefore, more research in this area is warranted.

1.介绍

鞭击损伤或鞭击相关疾病(WAD)定义为主要由机动车事故引起的能量加速-减速传递机制引起的颈部骨质或软组织损伤[1］.WAD是慢性残疾的常见原因，与多种临床表现有关，包括慢性颈部疼痛和僵硬、头痛、眩晕、头晕、感觉异常、言语障碍、心理困扰、焦虑、抑郁、注意力和记忆困难、睡眠障碍或社交孤立[2］.WAD是一个严重的全球卫生保健问题;占汽车碰撞伤亡的83% [3.]。在英国，1995年和2000年，WAD的发病率占所有急诊病例的57%[4］.据估计，颈部扭伤的发生率约为每1,000人4例[2，尽管这些比率可能在全球各地有所不同。这也是一个代价高昂的问题。与WAD管理和休假相关的年成本在美国约为39亿美元，在欧洲约为100亿欧元[5］.WAD的治疗管理可能涉及多种干预措施，包括但不限于物理治疗(PT)、职业治疗、心理治疗和教育方法[5］.

针灸疗法(AT)是最受欢迎的一种补充和替代医学(CAM)。它现在是一种广泛接受的治疗多种疾病的方法，其中许多都与疼痛有关[6，7]。AT的定义是将针头插入特定部位（称为穴位）的皮肤和底层组织，用于治疗或预防目的[8］.AT包括电针(EA)、热(包括艾灸)、压力和激光产生的光。EA被定义为“源自中国针灸但使用现代电子设备的疗法”[9].干针刺（DN）和AT虽然使用相同的针型，但却是两种截然不同的治疗方法。DN被定义为“一种使用针头治疗身体任何部位的肌筋膜疼痛的技术，包括下背部区域”[10］.这三种技术有时被用作WAD的对症治疗，但其有效性尚不清楚[11，12］.

鞭鞭打通常会导致显著的慢性疼痛，参考目前关于针灸应用于这种情况的证据是有用的。有几篇关于针灸治疗颈痛的相关系统综述[13- - - - - -18］.其中一项综述包括5项随机对照试验和以患者个人数据形式进行的分析[17］.这篇综述认为针灸可能有助于缓解疼痛，尽管这篇综述分析了非特异性颈痛和下腰痛。最近，2012年发表了另一篇基于22项随机对照试验的综述[15］.这篇综述没有显示针灸对几种颈部疼痛有任何有益的效果。其他评论已过时[13，14，16，18］.目前可用的颈痛或WAD治疗指南不包括针灸治疗[19，20.]或者仅将其与手工、物理疗法和运动结合使用[21，22］.据我们所知，目前还没有关于AT/EA/DN治疗WAD的系统综述(SRs)。该SR旨在严格评估所有AT、EA或ND的随机临床试验(rct)，并与治疗WAD患者的各种对照试验进行比较。

2.方法

2．1.数据源

系统回顾和Meta分析(PRISMA)的最新首选报告项目被用于该系统回顾的报告结构。从开始到2013年10月，我们搜索了以下20个数据库:AMED, CINAHL，http://www.clinicaltrials.gov， EMBASE, ISI Web of Knowledge, MEDLINE, PEDro, PSYCINFO, Rehab Trials, Rehadat, Cochrane Library, 1个中文数据库(中国国家知识基础设施)，3个日本数据库(J stage, Journal archive, Science Links Japan)， 5个韩国数据库(韩国科学技术信息研究所，DBpia，韩国国会图书馆、韩国学信息服务系统、韩医学高级检索集成系统)。MEDLINE搜索策略的详细信息可在附录中找到。韩语、汉语和日语也使用了相同的搜索词。作者()，并要求提供任何未公布的数据。此外，所有已找到的文章的参考文献列表都进行了手工搜索以获得进一步的相关文献。所有文章的印刷版都被完整地阅读了。

２.２.搜索策略

MEDLINE的详细搜索策略如下。（1)针灸治疗/或电针/或(Acupuncture $或electroacupuncture $或electroacupuncture $).mp。美元/干needl。(2）颈部扭伤或颈部损伤或颈部扭伤相关的疾病或颈部扭伤。（3）.pt(随机对照试验)。OR(临床$ adj5 trial$).ti,ab。或((singl$ OR double $ OR tripl$ OR trebl$) adj5 (blind$ OR mask$ OR sham))。ti、ab或随机的美元。ti, ab或控制.ti美元,ab。或prospectiv .ti美元,ab。或exp临床试验/或随访研究/或前瞻性研究/或双盲法/或随机分配/或单盲法/或exp研究设计/（4）1 2 3。

２.３.研究选择

2.3.1。类型的研究

这篇综述包括了评估AT对颈部扭伤影响的随机对照试验，无论报告类型、语言或盲法。

2.3.2。类型的参与者

本研究包括任何定义或指定的诊断标准的WAD患者，不论性别、年龄或种族。研究对象包括患有任何类型疾病的患者，如由于颈椎扭伤而导致的肌肉或心理问题。

2.3.3。类型的干预

包括评估任何类型AT的研究。治疗包括针刺穴位、痛点或触发点被描述为at。EA也包括在内。DN是最常见和最受支持的方法，以肌筋膜触发点为靶点。其他形式的AT试验，如激光AT、草药AT、艾灸、指压、压钉或经皮电刺激，均被排除在外。控制性干预(在对照研究中)包括治疗，如常规护理，假治疗(模仿“真”AT/真治疗，但至少在AT理论认为重要的一个方面偏离的干预，如皮肤穿透或正确的穴位位置)，或其他治疗(如放松，物理治疗)。我们还包括了一些试验，比较了AT +另一种积极治疗与单独使用另一种积极治疗。因此，我们纳入了所有比较AT和其他治疗(如药物、锻炼等)的实用试验。因为我们的目标是评估AT与非AT对照的效果，所以我们排除了一种形式的AT与另一种形式的AT比较的随机对照试验。

2.3.4。结果测量

收集和评估与疼痛强度、生活质量和功能相关的结果指标。视觉模拟量表(VAS)、语言量表、颈部功能障碍指数(NDI)、短形式36 (SF-36)、运动范围(ROM)等指标均根据既往分析进行预测。

２.４.数据提取和偏倚评估风险

数据筛选和选择由两位独立的评审员(t - w。文和P. Posadzki)，并被第三作者(M.S. Lee)证实。两位作者(t.w。Moon和P. Posadzki)使用预定义的数据提取表单提取数据。使用Cochrane工具评估随机对照试验的质量。两位作者(t.w。Moon和P. Posadzki)独立评估了纳入研究的偏倚风险[29］.通过作者们的共同讨论，分歧得到了解决。

2．5．数据合成

与基线相比，疼痛强度、生活质量和功能的平均变化被定义为主要结局指标，并评估干预组和对照组之间的差异。对每个个体结果变量的效应大小进行了估计，我们计划结合来自个体研究的数据进行荟萃分析(对于异质性很小的研究)。连续数据用均数差(MD)表示，二分类数据用相对风险(RR)表示，95%置信区间(CIs)表示。对于不同量表的结果变量，采用标准均值差值(SMD)代替加权MD值(WMD)。如果荟萃分析显示异质性(定义为异质性检验的结果表明和)，使用随机效应模型评估综合疗效值；否则，使用固定效应模型进行评估。如果发现超过10项研究对发表偏倚进行了有意义的评估，则使用漏斗图。Review Manager 5.1软件（哥本哈根：北欧科克伦中心，科克伦合作，2011年）用于统计分析。

3.结果

３．１．研究选择

搜索结果产生了114篇文章，剔除了108篇(图)1）.6项随机对照试验符合我们的纳入标准。所纳入研究的关键数据汇总于表中1［23- - - - - -28］.这种审判起源于澳大利亚[25]，奥地利[28)、比利时(24)、韩国(23，26)，以及英国[27］.三个相关的(23，24，28]使用;两个(25，26]使用EA；剩下的研究使用DN[27］.共有348例患者被纳入分析。表格2总结每个治疗方案的细节。

这5项研究共涉及309名患者。在两个随机对照试验中[25，28， WAD分级为I级或II级的患者被招募，在一个随机对照试验中[27，招募WAD二级患者。其他随机对照试验[23，26没有提到wad分级。

疼痛强度由VAS分析[23，25，26，简体麦吉尔疼痛问卷(SF-MPQ) [27]，和改良的简明疼痛量表简表（m-BPI-sf）[27］.使用简体表格36 (SF36)分析生活质量，而ROM [28]及NDI [25- - - - - -27]用于评估功能。

３．２．偏倚风险评估(ROB)

ROB的结果如图所示2和3.．五个相关的(23- - - - - -27]在充分序列生成和处理不完整数据方面ROB较低，一个RCT [28]在两个维度上都有一个不清楚的ROB。关于隐瞒拨款，四项随机对照试验[23- - - - - -25，27有一个低的ROB和两个随机对照试验[26，28有不明的抢劫。关于参与者和人员盲查，三个随机对照试验[25- - - - - -27有一个低的罗布;两个(23，24]有一个不清楚的ROB;其中一个有很高的ROB [28］.至于评估人失明，两项随机对照试验[23，24有一个低罗伯，二[27，28有一个高的ROB，剩下的两个[25，26]有一个不确定的抢劫。所有六项随机对照试验在选择性结果报告方面的ROB均较低。除了一个RCT外，所有RCT在其他偏差来源中的ROB都很高[28］.

３．３．研究特点

Kwak等人[23]在40例WAD患者中测试了6次AT+常规护理（UC）与UC单独治疗的有效性。在两周的随访中，作者报告治疗组疼痛强度（VAS）显著降低(；MD =−1.85;95%CI−2.67至−1.02)与对照组(；MD =−0.40;95% CI−1.18 - 0.38)，并得出结论，AT与疼痛的显著缓解相关。

Tobbackx等[24]比较38名WAD I-III级患者一次AT与放松的效果。作者报告了CPM期间压力疼痛敏感性（PPS）和PPS的显著降低（均在与对照组相比，AT后无CIs），并得出结论，一次AT治疗可导致慢性WAD患者颈部和小腿PPS的急性改善；AT对CPM或压痛的时间总和没有影响。

Cameron等人[25]对116例WAD分级为I级或II级的患者进行了12次EA与假EA的疗效比较。作者报告说，在3 - (；95% CI−1.0至−0.3)和6个月(；95% CI - 1.2 - - - 0.l)，与对照组相比;作者发现在3个月或6个月时，NDI或SF-36没有显著下降。他们的结论是，真正的EA与疼痛强度的显著降低有关，尽管在临床上并不显著;在残疾和生活质量方面没有变化。

Han等人[26比较了8个疗程EA加五鸡散与假EA加五鸡散对58例WAD患者的疗效。在为期四周的随访中，作者报告称，与对照组相比，疼痛强度(VAS)显著降低(；无CIs)，残疾没有显著减少。作者的结论是，EA可作为WAD患者的一种有效的治疗方法。

Tough等[27在34名患有II级WAD的女性患者中，测试了在物理治疗(PT)的基础上进行DN的III期RCT(疗程数未知)与在PT的基础上进行假性DN的可行性。六周后，作者报告SF-MPQ组间无差异(；无CIs)， m-BPI-sf (；无CI）或NDI(；没有CIs)，并得出结论，大的随机对照试验是可行的和临床相关的。

Aigner等人比较了61例I-II级WAD患者AT(疗程数未知)与PT加药物(氯美扎酮和扑热息痛)的效果。在8个月和12个月的随访中，作者报告了在At后ROM增加，急性主诉和药物摄入持续时间减少。然而，两组之间没有进行统计学检验。

3.4.假干预方法

三个相关的(23，25，27使用虚假干预作为对照。一个随机对照试验(25在没有电子刺激的情况下穿透非穴位。另一项随机对照试验[26]在没有电刺激的情况下穿透与真实电针相同的穴位。第三个RCT使用非穿透DN[27］.

3．5．不良事件

三项研究中提到了不良事件[23，25，27，但未见严重不良事件报道。大多数报道的发生在AT的轻微不良事件是挫伤、疲劳、轻微疼痛、出汗和低血压。

4.讨论

据我们所知，这是第一个关于AT/EA/DN治疗WAD有效性的随机对照试验。目前仅有6项随机对照试验，其中4项表明AT和/或EA对WAD患者的疼痛有积极作用。然而，它们在减少残疾方面都没有显示出效果。因此，这些随机对照试验关于使用AT/EA治疗WAD的证据是模棱两可和不确定的，原因有几个。

我们的SR揭示了大型RCT的缺乏和大多数RCT的一些弱点。例如，只有两个RCT[23，24]随机对照试验采用评估员盲法。三次随机对照试验[25- - - - - -27通过实施虚假技术来控制安慰剂效应。三个随机对照试验未能执行功率和样本量计算[23，26，28］.一个随机对照试验(28没有使用任何统计测试，这使得其结论容易受到批评。另一项研究[25未能显示出临床意义上的疼痛改善。AT/EA效应尺寸范围为−0.03(小)[27]至0.8(大)[26](均值= 0.34-small)。在6项随机对照试验中，有2项没有报告计算效应大小所需的统计数据[23，28］.

在6项随机对照试验中，3项随机对照试验对患者进行了盲检[25- - - - - -27]，两项研究被评估为盲法[23，24］.两项随机对照试验是由患者自行填写的主观问卷[25，27］.有四项试验报告隐瞒了治疗分配[23- - - - - -25，27］.失明不充分和分配隐藏不充分的试验可能显示夸大的治疗效果，因此可能不可靠[30.］.

AT临床试验的一个问题是找到合适的安慰剂对照[31].几种假AT方法包括在穴位外刺穿皮肤、在非穴位上插入针头或在没有刺激的情况下表面刺穿皮肤。然而，目前没有证据表明，无论采用何种AT技术，真实AT与假AT相比具有优越性[32］.因此，已经使用了一系列的方法，有些方法可能是不够的。另一个问题是盲目。对AT的研究具有挑战性，因为几乎不可能让针灸师对他们所提供的治疗视而不见。此外，可能很难让研究参与者相信假AT是一种可靠的治疗方法。

纳入的研究在方法设计、WAD分级、对照组和主要结果测量方面是异质性的。具体来说，试验类型包括等候名单控制[23,交叉24),安慰剂对照(25- - - - - -27，以及平行组[28］.每项研究的WAD评分范围为:I或II [25，28),二世(27]，及I-III [24］.对照组为药物+ PT [28,放松24]，伪at + PT [27假EA [25，26]，及加州大学[23］.主要指标为CPM [24,有一个27]、药物摄入情况、急性疾病持续时间[28], NDI [25- - - - - -27], m-BPI-sf [27,罗28], SF-MPQ [27], SF-36 [25]，及增值服务[23，25，26］.AT/EA会议的频率从1 [24]至12 [25］.治疗的穴位数目由两个[28]至20 [23］.

针刺对照试验干预报告标准(STRICTA)指南的重要性[33]已被强调[34］.不幸的是，没有一项随机对照试验完全描述了其AT/EA/DN治疗的细节，这使得它们很难甚至不可能复制。两项随机对照试验未提及AT会议总数[27，28］.一个随机对照试验(27]未能提供所刺肌筋膜触发点的细节。两个相关的(23，26没有提到WAD的成绩。与使用AT治疗颈椎损伤症状相关的AEs通常是轻微的，似乎不需要急性医疗注意或住院。三个相关的(24，26，28]未能报告AEs的发生率。STRICTA指南和医学伦理要求报告AEs。除非未来的AT或EA试验遵循STRICTA，否则它们对证据基础的贡献微乎其微。

WAD不仅会导致肌肉骨骼劳损，还会导致多种心理和社会障碍[35，36］.因此，研究AT在WAD患者中的作用机制可能会带来相当大的挑战。除了与患者相信治疗会有效相关的非特异性心理效应(安慰剂)外，针刺的抗伤害感受效应可能还包括通过激活内源性大麻素和外周大麻素受体来减少炎性疼痛和促炎性细胞因子[37，38］.

我们的综述有几个局限性，在解释其结果时应牢记这些局限性。首先，尽管我们搜索了大量数据库，但我们无法确定是否找到了所有相关的文章。特别是，来自亚洲国家的随机对照试验可能使用了除颈部扭伤以外的索引词，因此无法识别在我们的研究中。第二，由于研究的统计和临床异质性，一个正式的荟萃分析被认为是不可信的。第三，我们分析中包含的试验总数和总样本量太小，无法做出明确的判断。最后，发表偏倚可能有负面研究。目前的综述加强了ths，包括没有语言限制的彻底搜索策略和对所包括试验的批判性评估。

总之，阿霉素治疗WAD有效性的证据是有限的。在这一领域需要进行更多的研究。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Moon Tae-Woong, Tae-Yong Park和Myeong Soo Lee构思了研究设计。文泰雄和朴泰勇对选拔赛进行了筛选。Moon Tae-Woong和Paul Posadzki提取并分析了数据。Moon Tae-Woong, Myeong Soo Lee, Paul Posadzki, Hye-Jung Kim, and Edzard Ernst批判性地评论了这篇论文。所有作者阅读并批准了论文的最终版本。

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