移民相关压力源及其对德国越南人抑郁严重程度和症状模式的影响

摘要

目标．在德国的越南人是精神健康问题上很少研究和脆弱的群体，特别是在暴露于移民相关压力源(MRS)之下。本研究分析了MRS对抑郁症严重程度和症状模式的影响。设计．我们分析了137名使用德国首个越南精神病门诊的越南抑郁症患者的数据。应用层次线性回归模型研究MRS的数量如何影响(1)自述抑郁症状的总体严重程度;(2)认知、情感和躯体性BDI-II分量表;(3)单项BDI-II项。结果．总的来说，MRS的数量越多，抑郁症的严重程度越高，尤其是认知抑郁症量表的高水平。BDI-II单项悲观主义，过去的失败，内疚的感觉，惩罚的感觉,自杀的念头尤其与更高数量的感知MRS相关。结论．在德国抑郁的越南移民中，报告的MRS人数越多，总体抑郁程度越高。在抑郁症的范围内，特别是认知领域与可感知的MRS联系在一起MRS和自杀想法之间的联系在临床上是高度相关的。

1.介绍

大多数移徙过程可以概念化为一系列主要是有压力的生活事件，每一个事件累积起来都有可能增加一系列广泛的心理健康问题的风险。虽然从全球角度来看，心理健康问题在世界各地的移民中广泛存在[1关于特定精神障碍的流行病学研究结果因不同的迁移样本和迁移背景而有所不同。这种不一致性也适用于移民中情绪障碍的发病率和患病率。虽然也有一些研究报告类似的[2或更低[3.与主流人群相比，大多数研究发现患病率增加4］.例如，在欧洲最近的一项研究中，老年摩洛哥移民(33.6%)和土耳其移民(61.5%)的患病率明显高于本地荷兰样本(14.5%)[5］.此外，许多这些研究不仅报告了抑郁症发病率的增加，而且还报告了移民抑郁症的严重程度和病程的延长，以及对精神卫生保健利用的减少[6］.

关于德国的越南人，尽管德国是该国最大的东南亚移民人口，但关于他们心理健康状况的研究仍然极为罕见。在为数不多的现有研究中，一项对莱比锡市88名越南移民的调查发现，与德国对照样本相比，他们的焦虑和抑郁得分更高，对医疗和社会心理机构的利用也更低[7］.此外，可感知的歧视被证明是一种强大的与迁移相关的压力源(MRS，定义为由迁移过程引起的非危及生命但压力大的事件)，对抑郁和焦虑水平有重大影响[7］.后者的发现强调了进一步澄清心理健康问题(如焦虑或情绪障碍)在异文化压力源影响下如何发展的机制的重要性。

越南移徙者心理痛苦的这种可能积累可能会因他们延迟使用心理保健而进一步加剧。这些发现在世界各地的许多研究中都有报道[8还有一项德国的横断面研究对比了柏林的俄罗斯和越南门诊病人[9，10］.有文件证明可能导致这种利用不足的几个原因:(a)其中之一是由于语言问题和缺乏医疗保险，移民普遍难以进入[11］.(b)亚洲移徙者有少报心理投诉的趋势，加上社会对身体症状表现的接受程度较高而对身体症状的认识增加，可能导致利用全科医生而不是精神病医生[12］.(c)大多数亚洲移民，特别是越南移民可能坚持竞争性的传统保健信仰和传统或宗教做法，这些做法与医学、精神病学做法不同[13］.(d)利用德国精神保健系统的越南移民可能以不同的、受文化影响的方式表达心理痛苦，包括在应用非文化敏感的诊断观点时可能导致误诊的"社交微笑"的表情[14］.

因此，考虑到在德国的越南人严重供应不足，同时又反复暴露于异文化压力源，了解这种暴露如何促成常见心理健康问题的发生和过程，如单极抑郁，可能有助于发展适应文化的治疗选择，并增加治疗依从性。因此，目前的研究调查了在德国的越南移民的临床抑郁样本:(a)经验移民相关压力源的数量是否和如何与自我报告的抑郁严重程度相关;(b)有经验的MRS数量在多大程度上对抑郁的情感、认知和躯体维度产生影响;(c)这些维度中的单一抑郁症状与MRS增加特别相关的是什么?

2.方法

2．1．过程

这些数据是从2012年3月到2016年2月在位于Charité-Universitätsmedizin柏林的精神病学和心理治疗诊所的越南移民精神病专科门诊收集的。所有患者均采用迷你国际神经精神病学访谈(M.I.N.I. 5.0)进行初步筛查。15)，由受过训练的双语(如德国和越南)精神病医生进行。随后，所有患有临床相关情绪障碍的患者回答了第二版贝克抑郁量表(BDI-II [16])，并使用反译技术预先翻译成书面越南语[17］.之后，所有患者都收到了一份越南语问卷，内容是关于社会人口学事实和可能经历的移民相关压力源(MRS)。对后者进行了评估，采用了由Lujic(2008)为评估德国土耳其住院病人的治疗而设计的25个问题的改编版本(见下一节)[18］.

本研究所使用的数据仅收集于患者接受治疗前首次入院时。所有受试者在参与本研究前均给予书面知情同意。该研究得到了德国Charité-Universitätsmedizin-Berlin伦理委员会的批准，并根据《赫尔辛基宣言》及其后续修正案进行了研究。

2．2．仪器和变量

2.2.1。抑郁症状

抑郁症状采用Becks-Depression-Inventory II (BDI-II)评估。BDI- ii是对BDI的修订，是一份基于DSM-IV的青少年和成人自我报告清单，衡量过去两周经历的抑郁症状的严重程度[16］.它包含21个问题，每个问题都用4分李克特量表打分(除了两个问题，即睡眠模式的变化和食欲的变化，包含7个回答选项)。对单项得分进行汇总，得出总分范围为0 - 63分，分数越高表示症状严重程度越高。

由于BDI-II没有发布有效的越南语版本，我们翻译了德语BDI-II版本[19]用反译技术译成书面越南语[17，由不同的双语翻译完成。

为了分析经验丰富的MRS数量与自我报告抑郁的各个方面之间的关系，我们应用了Buckley等人(2001)提出的BDI-II症状结构模型[20.］.这个因素分析衍生的模型将21个BDI-II项目聚类成三个等价的亚组，标记为抑郁的认知、情感和躯体维度。因此，我们总结了(1)项目悲伤，悲观主义，过去的失败，失去的快乐，内疚的感觉，惩罚的感觉，self-dislike，self-criticalness，自杀的念头,和毫无价值用于BDI-COG-B分量表;(2)项目失去的快乐，哭，失去兴趣,和犹豫不决bdi - af - b分量表;(3)项目搅动，精力丧失、睡眠模式改变、易怒、食欲改变、注意力难以集中、疲倦或疲劳，和性兴趣丧失用于BDI-SOM-B分量表。

2.２.２.移民相关压力源(夫人)

根据Lujic(2008)最初制定的25个问题列表，评估了不同类型的MRS [18]以评估在德国的土耳其移民的待遇。我们为越南样本修改了这个列表，替换了正式的相关方面(例如:你想念越南的家人吗"而不是"你想念你在土耳其的家人吗)，但却没有触及主要内容。删除一个项目，因为涉及与越南移民无关的议题(项目25:“你是否因为禁食、不吃猪肉、戴头巾、一天祈祷五次或祷告前洗手和洗脚而在工作或与他人相处中遇到问题”)。对于剩下的24个问题，受试者都被直截了当地问了这个特定的压力源是否已经发生("是的" = 1)或没有发生("没有= 0)。

MRS-list的单项得分被总结成一个压力源数量指数(SQ)，得分越高代表更多的感知压力源。当有75%以上的相关资料时计算评分。

2．3.统计分析

我们计算了一个退出分析来评估可能的差异年龄（t以及)、性别(Fisher的精确测试)教育水平（卡方在缺失mrs数据的少于或多于25%的参与者中进行测试)。

对于主分析，采用层次线性回归模型来确定mrs数量对自我报告抑郁的影响。第一步，社会人口学变量年龄，性别、和教育水平作为控制变量，在第二步分析中，SQ作为主要预测因子。由Buckley等人(2001)模型导出的BDI-II总分数和子分数[20.，分别作为主要结果衡量指标。

对受心理素质评价影响显著的单项次表进行事后分析。因此，在所有控制变量保持不变的情况下，采用分层线性回归模型，以SQ作为预测因子，以相应的BDI-II单项指标作为结果测量指标。

使用IBM SPSS (Version 22)进行统计分析。的值 的值被认为具有统计学意义， 是非常重要的。所有报告这些值来自两个量身定制的测试。

3.结果

3．1.与人口统计学、临床和迁移相关的样本特征

表格1结果显示，总共有137名越南门诊患者符合我们研究的纳入标准:根据ICD-10至少有一次抑郁发作(F3x.x)，并且对mrs项目的评分超过75%。他们都不符合创伤后应激障碍(PTSD)的诊断标准。平均BDI-II总得分为29.96 (SD = 13.58)，表明该门诊样本的症状为中度至重度。在第一次入院时，抑郁症状平均持续了23.2个月(SD = 25.6)，反映了心理保健服务的延迟利用。

所有研究对象都是第一代移民，即出生在越南和东道国(目前是德国)以外的人。迁移时26名男性患者(19.0%)和111名女性患者(81.0%)的平均年龄为28.0岁(SD = 10.9)，临床访谈时的平均年龄为44.5岁(SD = 11.7)。虽然在德国的平均生活时间为17.0年(SD = 10.4)，但超过60%的患者认为他们的德语技能为“非常贫穷的”或“不存在的:通过将所有自我报告文书翻译成书面越南语，防止了潜在的混淆。所有的分析都控制了性别和教育状况。

越南门诊病人平均约有9人( ；SD = 4.84)压力和明显的迁移相关经历。最常报告的五个MRS如下:(1)德国的沟通问题(item (1)) ，(2)思念在越南的家人(第(19)项)， )，(3)适应德国社会的困难(项目(20)， )，(4)在某些情况下做什么的模棱两可(第(16)项， )，以及(5)在德国感到孤独或孤立(第(7)项， ）.所有24个应激源项目均列于表中2．

3．2.应用仪器的心理测量特性

在本研究中，平均相关(Cronbach’s)，所有21项BDI-II项目为 ．关于BDI-II分量表，Cronbach’s在BDI-AFF-B量表中为0.74，在BDI-SOM-B量表中为0.77，在BDI-COG-B量表中为0.91，这表明在各自的结果测量中具有中度到高度的内部一致性。

关于移民相关压力源的问卷，Cronbach’s所有24个mrs项目为0.82，表明所实施的仪器具有足够高的内部一致性。

3．3.中途退学的分析

总共24名参与者的数据没有被纳入分析，因为这里有超过25%的mrs信息缺失。mrs问卷的应答率为85.1%。我们发现，在年龄、性别和教育水平方面，被纳入和被排除的参与者(全部)之间没有显著差异> 0.05)。

3．4．回归分析:SQ作为预测因子，BDI-II评分作为结果测量

结果(表3.)的分层线性回归模型显示sq预测因子对bdi总分( ， , )，较高的MRS经验值与较高的BDI-TOT评分相关。

对于子量表，我们发现sq预测因子仅对BDI-COG-B ( ， , )，但bdi - af - b ( )和BDI-SOM-B子分数( ）.在认知分量表中，经验丰富的MRS人数越多，量表得分就越高。社会人口因素年龄，性别、和教育水平由于控制变量对结果没有实质性的影响(所有> 0.05)。

3．5．SQ预测的BDI-II分量表的事后分析

在进一步的步骤中，我们挑选了认知分量表进行单项目水平的事后分析。再次使用SQ作为预测器，并使用各自的BDI-II项目作为单独的结果测量，使用一套层次线性回归模型。我们在BDI-COG-B量表中发现了症状悲观主义（ ， , ），过去的失败（ ， , ），内疚的感觉（ ； ； ），惩罚的感觉（ ， , ),自杀的念头（ ， , )，应激量越高，相应症状的表现就越强。sq预测因子对项目没有显著影响毫无价值（ ),悲伤（ )的BDI-COG-B量表。

4.讨论

该研究的总体目的是调查移民相关压力源(MRS)如何调节在德国的越南移民自我报告的抑郁严重程度和症状模式。了解这一机制可能反过来有助于开发对移民敏感和针对人口量身定制的治疗方案。

在这方面，有经验的MRS的数量和心理痛苦的程度之间有很强的联系被发现。详细地说，更多的压力源与更高程度的自我报告的抑郁一般，特别是更高程度的认知抑郁症亚量表有关。在后者中，出现了症状悲观主义，过去的失败，内疚的感觉，惩罚的感觉,和自杀的念头因报道的压力源数量增加而恶化。

4．1.移民压力源与抑郁症的关系

mrs -数量和抑郁严重程度之间的相关性与一些研究一致，这些研究表明，在不同人群中，与压力迁移相关的经历和广泛的心理健康问题(例如，[21])。然而，在大多数研究中，这种被充分证明的关联尚未被进一步调查。ptsd研究领域是个例外，所谓的“积木效应”提供了一个理论框架，说明创伤经历下这种心理抱怨是如何发展的。22］.然而，由于创伤后应激障碍背后的机制不能简单地转移到其他精神障碍，关于非创伤但高压力迁移相关负担如何与情感性障碍的发生和过程相关的研究仍然缺乏。与此同时，对不良事件的数量如何影响心理健康状况的这种检查可以为制定适应移民的治疗方案提供理解。

通过分析抑郁的不同维度，我们能够表明，感知MRS的数量主要影响抑郁的认知症状(较少影响情感或躯体症状)。这种影响似乎遵循一种剂量-反应关系，即经验压力源的数量越多，导致BDI-II中认知抑郁症状的程度越大，特别是关于这些项目悲观主义，过去的失败，内疚的感觉，惩罚的感觉,和自杀的想法。这一发现与Bhugra和Ayonrinde(2004)的建议一致，即在处理抑郁的移民和难民时，要特别注意与移民相关的功能失调认知[23］.同时，这些作者指出，需要进行广泛的研究，以进一步调查易受情感障碍影响的移民和难民(甚至更多)的功能失调认知图式类型。

4．2．MRS和认知抑郁维度:一种解释方法

在大多数情况下，动态迁移过程并不完全具有优点或缺点，而往往是两者的混合。一方面，移民可以对心理健康产生积极的影响，例如，通过诱导乐观和希望，以及通过导致当前生活状况的实际改善[24］.然而，搬到另一个国家并不总是能带来积极的变化。许多移民面临着一系列的障碍，如被察觉到的歧视、缺乏社交网络、思乡病、缺乏归属感、背井离乡的罪恶感、语言障碍和不确定的居民身份[25］.考虑到迁移过程的这两种可能的轨迹在某一点或另一点上，或多或少地关注和心理上权衡到目前为止经历的迁移的好处和成本是可以想象的，如果结果碰巧是消极的，就会引起抑郁的想法和感觉。

就我们的结果而言，这样的比较可能有以下的含义:(1)这个心理评估过程越不利，失败、绝望和辞职的感觉可能越强烈。这一发现可以解释剂量效应，更多的MRS报告导致更高的自我报告的抑郁结果。(2)由于这种比较需要认知努力，消极的结果可能会在形成抑郁的认知维度中发挥作用。这也许可以解释我们的发现，抑郁症的主要认知症状与mrs数量有关。然而，与此同时，重要的是要记住，有越来越多的研究记录了情绪和影响在移民体验自己的身份和命运的方式中的重大贡献[26］.因此，我们不主张正在进行的评价过程是一个认知过程，没有考虑任何情绪状态或情感感知，这是任何认知加工的必要条件。(3)一个不受欢迎的结果可能最终导致对过去的整体悲观看法(在我们的研究中是BDI-II症状)过去的失败，内疚的感觉,在某种程度上惩罚的感觉)和未来(在我们的研究中，BDI-II症状悲观主义）.这种全球性的负面看法反过来可能会巩固这样一种信念，即无论一个人如何努力地试图改善状况，他或她的努力结果都是负面的。这种不可控性和他律性的体验可能类似于通常所说的心态习得性无助［27]．这一心理学模型宣称，认为自己无法影响命运的信念是抑郁症症状发展的主要风险因素。因此，在进一步调查MRS与抑郁之间的关系时，未来的研究还应考虑移民的归因风格和控制点。

然而，关于这个心理评估过程，重要的是要记住，权衡移民的利弊很可能不是一次性的行动。它可能是一个动态过程，在迁移及其不同阶段中重复多次[28］.因此，研究表明，虽然新移民的心理健康状况往往超过东道国人口的心理健康状况(被称为"健康移民效应";参见[29)，这种优势会随着时间的推移而消失，移民的心理健康状况与居民相似。对于目前的样本，这种健康移民效应可能起次要作用，因为在德国的平均时间在入学时是17年。然而，在今后的研究中，应用纵向设计来了解越南移民在德国逗留期间的心理健康状况如何发展可能是有益的(另见本节)4．5.:对临床医师和未来研究的启示)。

4．3．移民压力和自杀意念

特别值得注意的是，我们发现在夫人的影响下自杀念头增加。自杀倾向的上升与目前对其他移民群体的研究是一致的。例如，西班牙和美国的拉丁裔移民由于受到歧视和缺乏归属感，自杀倾向有所上升[30.］.此外，在非裔美国大学生中，自杀念头的风险也有所增加，特别是当他们经历高异文化压力或较差的群体认同时[31］.在移民问题的背景下，波兰和土耳其移民与德国的控制样本进行了比较，报告了同样的自杀率增加[32以及美洲印第安人与美国本土人口的对比[33］.

对于亚洲移民来说，在寻求初级医疗服务时，他们倾向于提出身体上的而不是实际存在的心理投诉(包括自杀意念)，这可能进一步加剧了在MRS下自杀意念的上升[34］.这使得在这些移民人群中发现自杀倾向具有挑战性，并强调了在进行临床澄清时补充使用风险概况，如大量经验丰富的MRS报告。

4．4.限制和优势

这项研究有几个必须解决的局限性:

(1)由于样本量相对较小，以及柏林的越南精神科门诊患者自愿寻求帮助的限制，我们的结果并不适用于其他移民人口。

(2)由于没有标准化的工具来评估东南亚移民的MRS，我们采用了一种更具有探索性的方式，涵盖了尽可能广泛的MRS范围。

(3)此外，主要结果的评估仅限于自评抑郁和感知到的夫人。然而，自我报告问卷可能鼓励来自越南等社会中心文化的受访者回答更少，考虑到社会可取性，因为感知到匿名。

(4)虽然我们对mrs数据缺失超过25%的患者进行了drop -analysis，并发现在年龄、性别、教育水平等方面没有显著偏差，但不能完全排除抽样偏差。

(5)最后，由于本研究的横断面设计限制了因果归因，我们不能完全排除更高程度的抑郁不仅是MRS报告增多的结果，也是原因[35］.因此，未来的研究应采用纵向设计，包括健康(越南)对照组，以进一步阐明经验丰富的MRS和抑郁症之间的途径。

尽管有这些局限性，目前的研究是为数不多的关于在德国的越南移民的心理健康状况的研究之一，也是第一个检验移民相关压力源与该人群中抑郁症的发生和严重程度之间的关联的研究。因此，我们的发现可能被视为未来研究的一个有希望的起点，以及发展文化敏感的治疗选择，以提高治疗依从性。

4．5.对临床医师和未来研究的启示

考虑到越南移民对精神保健的利用被拖延和减少，我们的研究为临床医生提供了以下建议:(1)对越南精神病患者的诊断评估不应只关注创伤性，还应关注非危及生命但高度紧张的移民相关经历。(2)对抑郁(越南)移民的治疗干预应注意对复发性移民相关应激源的扭曲信念和认知。这一假设与对越南PTSD患者的研究是一致的，这些患者接受了一种适应文化的认知行为疗法[36，37］.尽管PTSD和mrs相关情绪障碍的潜在机制可能不同，但在两种情况下，没有足够的应对能力处理压力源的共同经历可能发挥了主要作用。这种技能或应对策略的缺乏可能会让受影响的人更容易产生自我毁灭的想法和抑郁相关的认知。(3)此外，应对报告广泛暴露的迁移应激源的(越南)患者进行补充筛查，以确定自杀倾向。

由于我们的研究主要关注移民过程的消极方面，未来的调查也应该考虑它的好处，如改善社会经济地位或获得更好的医疗保健或教育系统[24］.因此，在比较改善和恶化情况的心理评估过程中，重要的是要记住，移徙可以从消极和(或)积极两方面影响心理健康。

因此，未来的研究应采用纵向设计，进一步调查在德国的越南移民的心理健康状况如何随其在东道国的停留时间长短而变化。此外，当移民面临不同的文化和社会需求和矛盾时，一种结合定量和定性数据的混合方法可以理解认知和情感上的不统一。通过提供关于移民何时、为何和多久评估其移民过程的进一步定性信息，个人和扩展的案例研究将完成整个图景。

附加分

为什么这项研究?关于(在德国)越南移民的心理健康状况以及异文化压力源如何影响他们对抑郁症状的感知，我们知之甚少。这是第一个研究调查如果和经验丰富的移民相关的数量压力如何影响不同的方面的自我报告depressiveness(即总体严重性级别以及情感、认知、抑郁和躯体维度)样本的临床抑郁症越南移民在德国。这项研究揭示了什么?研究发现了一种剂量反应效应，更多的经历过迁移相关的压力源与更高的抑郁自我报告严重程度相关，特别是更高水平的认知抑郁症状(即悲观、过去的失败、罪恶感、惩罚感觉和自杀想法)。实际意义是什么?对于适应文化和以人为中心的抑郁症治疗项目的未来发展，我们的研究结果建议将更大的重点放在与移民相关的压力源上，特别关注由于感知到的压力移民经历而导致的功能失调的信念和认知(包括自杀想法)。

信息披露

本研究也是Simon Wolf博士论文的一部分。

的利益冲突

代表所有作者，通讯作者声明，关于这篇论文的发表没有利益冲突。

致谢

这项研究得到了德国研究基金会(DFG)的支持，是柏林自由大学(Free University Berlin)和Charité-Universitätsmedizin Berlin (SFB 1171)合作研究中心1171“情感社会:移动世界中的社会共存动力学”的一部分。

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