妊娠、分娩和婴儿相关危险因素与产后抑郁症的关系及其在首次和复发性抑郁症中的作用

摘要

介绍．本研究的目的是评估与怀孕、分娩、婴儿和停止母乳喂养有关的负面生活事件和不良经历对产后抑郁症(PPD)的影响，特别是在第一个生命周期和复发性抑郁症。方法．研究小组包括104位目前患有产后抑郁症的母亲和104位目前没有产后抑郁症的母亲。采用DSM-IV轴I障碍结构化临床访谈(SCID-I)进行数据收集。抑郁、不良经历和母乳喂养的过程通过自我报告进行评估。结果．在年龄调整的多变量分析中，怀孕或分娩期间的精神和身体问题、婴儿和停止母乳喂养的产后问题以及过去12个月的消极生活事件与产后抑郁症有关。18%的母亲患有抑郁症，82%的母亲复发性抑郁症。怀孕或分娩期间的精神和身体问题与第一次生活和复发性抑郁有关。然而，消极的生活事件和婴儿/母乳喂养问题只与复发性抑郁有关。结论．与怀孕和分娩相关的因素对PPD有影响，但在复发性抑郁症中，其他产后和社会心理因素也是重要的危险因素。

1.介绍

在母亲的社会心理调整和身体变化程度方面，产后是独特的。对大多数妇女来说，这些经历是有建设性的，母亲是健康的。然而，产后抑郁很常见。产后抑郁症(PPD)的患病率为10-15% [1，2］．产后抑郁症通常与初产妇的抑郁史有关，但有一组妇女可能只在产后期间患抑郁症[3.- - - - - -5］．有证据表明，产后抑郁症的首次发作与怀孕、分娩或婴儿期间的不良事件有关[3.］．复发性抑郁发作在怀孕期间可能有更多的诱发因素和社会心理风险因素[3.］．有压力的生活事件、怀孕前的不良经历、怀孕和分娩期间的压力，以及婴儿护理方面的压力一般都与产后抑郁症有关[2，6- - - - - -8］．怀孕和分娩本身就被认为是有压力的生活事件[8，分娩过程可能会触发以前痛苦的记忆。产后创伤后压力和抑郁似乎呈正相关[9，并有相同的潜在脆弱因素，如害怕分娩、压力和心理问题[9］．

计划外或意外怀孕是产后抑郁症的一个预测因素[2，7，8］．意外怀孕可能会广泛改变母亲的生活，并产生社会和经济影响;此外，如果没有计划怀孕，适应为人父母的困难可能更大[7，10，11］．

怀孕期间的抑郁和焦虑是导致产后抑郁症的重要因素[2，6- - - - - -9］．怕生孩子[3.，9，紧张的感觉[9，12，以及其他心理障碍[6也与产后抑郁症有关。

妊娠和分娩相关的(产科)并发症也会导致母亲的身体和精神问题，并构成产后抑郁症的单一预测变量[2，6，8］．产科因素，包括妊娠相关并发症，如呕吐、子痫前期、早宫缩和分娩、高血压、头痛、疼痛、贫血、妊娠糖尿病、糖尿病和羊膜穿刺术[3.，8，12- - - - - -15]，以及分娩相关的并发症，如分娩困难、疼痛、剖宫产、器械分娩、早产、复杂的产褥期样大出血等，已被研究为PPD的潜在危险因素[2，3.，8，11］．在芬兰最近的一项研究中，剖宫产是产后抑郁症的一个重要诱因，特别是对于那些首次患有抑郁症的人来说[3.］．该研究还发现，早产与首次抑郁有关，贫血和妊娠糖尿病与产后抑郁症复发有关[3.］．根据几项研究，呕吐会增加抑郁、焦虑和精神健康问题的风险。16］．不孕症治疗不会增加患产后抑郁症的风险[3.，17］．

剖宫产和产后抑郁症之间的联系并不简单。目前还不清楚是否分娩并发症或导致紧急手术的长时间痛苦的分娩导致了这种关联[8，18］．想要阴道分娩但剖腹产的妇女患产后抑郁症的风险可能会增加[19］．相反，在分娩时被诊断出患有抑郁症的妇女更有可能进行剖腹产[20.］．

与婴儿有关的问题对母亲来说往往是非常有压力的经历。早产婴儿的母亲，患有疾病/残疾/痛苦婴儿的母亲，性格困难婴儿的母亲，以及在照顾孩子时感到压力和缺乏照顾孩子知识的母亲都有患产后抑郁症的风险[2，3.，7，15］．婴儿的问题和母亲的抑郁症之间的关系可能是复杂的;例如，早产和产后抑郁症之间的相互关系可以解释为分娩和分娩过程中的多种变化、低于预期的婴儿健康结果、早期父母压力和功能失调的母婴互动的相互作用[21，22］．具体来说，婴儿绞痛作为过度和长时间哭闹的原因是抑郁症的一个众所周知的风险因素[23，24］．婴儿啼哭的次数与新妈妈的疲劳和疲劳经验有关。渐进式疲惫可能会引发抑郁症状，削弱母亲的注意力，加重母子互动的负担[24］．

没有或未能开始母乳喂养的妇女有患产后抑郁症的风险[2，10，11，25，26］．母乳喂养对抑郁症的影响可能是由母乳喂养意愿介导的。计划母乳喂养但未能做到的妇女患产后抑郁症的风险可能更高[27］．母乳喂养和产后抑郁症之间的关系似乎是相互的。母乳喂养可降低患产后抑郁症的风险，反之，产后抑郁症可降低母乳喂养率[10，26，28］．

压力生活事件和产后抑郁症之间的关系众所周知[2，6，8］．许多生活事件和压力源都与产后抑郁症有关[11，17，29- - - - - -31］．母亲自身的疾病、重要伴侣的疾病或死亡、问题重重的人际关系、社会经济问题和其他创伤经历似乎都与产后抑郁症状有关[30.，31］．

产后似乎是容易抑郁的时期。产前和产后期间提出独特的挑战，以发现PPD的危险因素。抑郁症的发病可能是突发性的，了解其发病的危险因素有助于预防和治疗。关于第一次生活和产后抑郁症复发的风险因素可能有什么不同，我们知之甚少。这项研究的目的是评估怀孕和分娩问题，与婴儿和母乳喂养停止有关的问题，以及消极的生活事件与产后抑郁症的关系。此外，本研究试图发现产后首次抑郁和复发性抑郁在其作用上是否存在差异。

2.材料和方法

本研究的性质是横断面研究。研究小组(抑郁组)和对照组(非抑郁组)由104位母亲组成，在分娩6周到6个月后进行评估。在芬兰东部城镇Joensuu的产前诊所，初级保健护士利用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS，范围:0-30)招募了这些母亲。32］．如果EPDS评分≥10或临床怀疑有抑郁症，护士告诉母亲，她可以由芬兰Joensuu北卡累利阿中心医院当地综合医院精神科的精神病医生(Pirjo Kettunen)评估。这个以社区为基础的医院为社会经济多样化的人口提供服务。母亲在怀孕和分娩期间在同一家医院的产科部门得到照顾(每年大约有1 550例分娩)。数据收集从2003年到2013年。如果EPDS评分<10，且没有临床怀疑抑郁，初级保健护士询问母亲是否愿意作为对照组的一部分参与研究，然后在产前诊所组织一项精神评估。对照组是在2008年至2010年间收集的。

研究小组(抑郁母亲)和对照组(非抑郁母亲)的重度抑郁症诊断由精神病学家(Pirjo Kettunen)通过DSM-IV的结构化临床面谈(精神障碍诊断和统计手册，第4版)第一轴疾病(SCID-I) [33］．患有精神病、成瘾和甲状腺疾病的参与者被排除在外。研究对象包括18-40岁的女性。精神病学家(Pirjo Kettunen)也对这些母亲进行了评估，采用半结构化访谈，旨在确定与怀孕、分娩、婴儿、母乳喂养和前一年生活事件相关的风险因素。通过询问这些母亲是否抑郁持续了至少两周来评估她们以前的抑郁发作情况;时间范围符合DSM-IV [33］．母亲们也被问及她们的年龄，有多少孩子，怀孕，分娩，自然流产或人工流产，以及死产。母亲们被问及可能的风险因素:(我)如果怀孕是想要的还是不想要的，或者母亲不能说。答案分为需要(“是”)或不需要(“否”或“不能说”)。(2)如果她们在怀孕期间抑郁持续了至少两周。回答是“是”或“不是”。(3)在怀孕期间除了抑郁，是否还有其他精神症状以及症状是什么恐惧被分为一组，其他精神症状(焦虑、恐慌、困扰、失眠、疲劳、流泪、敏感、心身症状、头痛和食欲不振)被分为另一组，内容混杂。这种分类是基于恐惧，尤其是对分娩的恐惧，是产后抑郁症的具体诱因[3.，9］．(iv)如果她们有一个复杂的怀孕和并发症是什么。并发症分为呕血、各种妊娠相关并发症(疼痛、糖尿病、贫血、毒血症、子痫前期、肝妊娠、瘙痒、早宫缩、感染、阴道出血、小婴儿)和不孕症治疗。分类是根据这些困难的不同性质进行的。例如，呕吐与广泛的精神症状和障碍有关[16]，以及不孕症治疗[3.，17]与怀孕前和怀孕早期的痛苦有关。(v)如果他们有一个复杂的分娩和并发症是什么。并发症分为阵痛和分娩时的各种并发症(无宫缩、分娩时间长、使用器械分娩、大出血、感染、紧急剖宫产和疲劳)。分类是基于疼痛是分娩过程中特别常见的不适感这一事实[2，18］．分娩方式(阴道剖宫产、择期剖宫产或急诊剖宫产)也被询问。(vi)婴儿是否有疾病或症状以及疾病或症状是什么。答案分为绞痛、胎儿异常和其他(进食问题、呼吸问题、感染和过敏)。婴儿绞痛是母亲们常见的负担[23，24］．胎儿异常更为罕见，似乎是一些母亲的特殊问题[3.］．(七)如果她们在哺乳。回答是“是”或“不是”。(八)如果他们在过去的12个月里经历过消极的生活事件以及这些事件是什么。消极生活事件被分类为重要他人(自己或伴侣的父母、祖父母、兄弟姐妹或朋友)的死亡、自己或重要他人的疾病(丈夫、父母或兄弟姐妹)、社会经济问题(失业、工作问题、住房问题、经济困难或学习困难)、以及亲密关系中的问题(关系破裂、自己或父母离婚)。这种分类与Ahluwalia等人使用的分类大致相似[34］．北卡累利阿地区市政联盟医院伦理委员会批准了这项研究方案。所有的参与者在数据收集前都表示知情同意参与这项研究。

使用IBM SPSS Statistics (version 22)进行数据分析。为了评估研究组之间的差异，也与抑郁的过程有关，对分类变量和独立样本使用了皮尔逊卡方检验和Fisher精确检验连续变量采用-检验。如果连续变量不是正态分布，则非参数Mann-Whitney测试使用。一个值小于0.05表示有统计学意义。危险因素与PPD之间的关系，以及与抑郁的过程之间的关系，也使用logistic回归进行了调查。最终的年龄调整logistic回归模型包括连续和变量“怀孕和分娩问题”(意外怀孕、怀孕期间抑郁和/或其他精神症状、复杂妊娠、复杂分娩包括阴道分娩和复杂的剖腹产)和“与婴儿和母乳喂养停止有关的问题”(婴儿的症状和疾病以及母乳喂养停止)。过去12个月的负面生活事件被归类为二元变量(no = 0;是的= 1)。

3.结果

研究小组由104位患有重度抑郁症的母亲和104位不患有抑郁症的母亲组成。

抑郁组婴儿平均年龄82.9天(标准差(SD) 33.5)，非抑郁组婴儿平均年龄80.2天(标准差(SD) 19.3)。）.抑郁母亲比非抑郁母亲年轻(平均27.4岁(SD 5.3)比29.6岁(SD 4.1)，）.在抑郁组中有53位(51.0%)母亲生过第一个孩子，在非抑郁组中有48位(46.2%)母亲生过第一个孩子。）.平均儿童数(平均1.7 (SD 0.9) vs . 1.8 (SD 0.9))没有差异，、职责)。抑郁组平均妊娠数为2.0 (SD 1.3)，非抑郁组为2.1 (SD 1.2)。）.没有参与者有过死产。有过自然流产史的母亲数两组间无差异(23例(22.1%)，18例(17.3%)，)或人工流产(7人(6.7%)vs 9人(8.7%)，）.

怀孕期间的意外怀孕、抑郁、恐惧和其他精神症状在抑郁母亲中明显多于非抑郁母亲(见表)1）.妊娠相关问题在两组中都很常见(见表)1）.然而，呕吐在抑郁母亲中比非抑郁母亲更常见。复杂的分娩，特别是疼痛，在抑郁症患者中明显比非抑郁症对照组更常见(见表)1）.在分娩方式方面，两组之间没有差异(抑郁/非抑郁:阴道分娩87 (83.7%)vs . 90 (86.5%)，，第7节(6.7%)vs第10节(9.6%)，，第10部分(9.6%)和第4部分(3.8%)，）.

患有症状和疾病的婴儿，特别是婴儿绞痛，在抑郁的母亲中比非抑郁的母亲更常见(表)1）.停止母乳喂养在抑郁症母亲中更为常见。

抑郁母亲在过去12个月的负面生活事件比非抑郁对照组更常见(见表)1）.具体来说，复杂的亲密关系在患有抑郁症的母亲中更为常见。

抑郁组的危险因素数量高于非抑郁组(见表)2）.18%(18.2%: 19/104)的母亲首次出现抑郁症，81.7%(85/104)的母亲复发抑郁症。69%(69.2%: 72/104)的母亲以前没有过抑郁症。首次患抑郁症的母亲的平均风险因素数量较高()，而从不抑郁的对照组(；均值2.58 (SD 1.46) vs均值1.32 (SD 1.11)，、职责)。同样，患有复发性抑郁症的母亲()的风险因素比那些从不抑郁的人(；平均2.94 (SD 1.43) vs 1.32 (SD 1.11)，、职责)。在第一生命期()及复发性抑郁症(；均值2.58 (SD 1.46) vs均值2.94 (SD 1.43)，、职责)。

根据年龄调整logistic回归，妊娠和分娩问题、婴儿和母乳喂养相关问题以及过去12个月的负面生活事件与PPD相关(见表)3.）.与从不抑郁的对照组相比，怀孕和分娩问题与首次抑郁的风险和复发抑郁的风险相关。然而，与婴儿和母乳喂养停止相关的问题和消极生活事件仅与抑郁症复发风险相关(见表)3.）.在一组至少有过一次抑郁发作的母亲中，过去12个月的负面生活事件是PPD的重要危险因素(OR 2.60, 95% CI 1.00-6.75, and）.在没有抑郁史的母亲和以前有抑郁史的母亲之间，没有发现不抑郁对照组的差异(数据未显示)。

4.讨论

一般来说，怀孕或分娩期间的精神和身体问题，产后婴儿和停止母乳喂养的问题，以及过去12个月的负面生活事件都与PPD有关。怀孕或分娩期间的精神和身体问题与产后首次抑郁和复发性抑郁有关。此外，对于复发性抑郁，婴儿/母乳喂养问题和消极的生活事件也是危险因素。产后第一次抑郁发作和复发性抑郁发作之间的危险因素差异是本研究的一个新发现。与首次患抑郁症的风险相比，复发抑郁症的风险与母亲健康的更多风险因素独立相关，但严重程度较低。这意味着，在产后期间，抑郁症复发可能是由于受到的压力小于第一次发作，这与点燃假说是一致的[35］．在曾经经历过抑郁发作的母亲中，最近的负面生活事件尤其重要。

在我们的研究中，意外怀孕和对怀孕的冷漠态度与抑郁症有关。意外怀孕可能会极大地改变生活，社会和经济的变化会给你带来压力，并进一步影响到做母亲的困难[2，7，8，10］．

根据我们的研究，怀孕期间的抑郁和其他精神症状是PPD的重要危险因素。这种关联在之前的许多研究中已经发现[2，6- - - - - -9］．在我们的研究中，恐惧被强调了，这些恐惧广泛地与当前的生活状况有关，而不仅仅是像通常研究的那样与分娩有关。3.，9］．其他研究结果表明，妊娠相关并发症一般是产后抑郁症的潜在危险因素[2，3.，8，12，14，15，但在我们的研究中，只有呕吐作为与PPD相关的特定妊娠并发症。毫不奇怪，在其他研究中，呕吐与抑郁、焦虑和精神健康问题有关[8，13，16］．

我们的研究发现，复杂的分娩，尤其是分娩时的疼痛，与抑郁症有关。其他的研究(2，8，18关于分娩并发症和产后抑郁症之间的关系，研究结果不一。

正如之前的几项研究表明的那样，剖腹产(选择性和急诊)在抑郁和非抑郁母亲中同样常见[2，8］．也许分娩时的疼痛和其他并发症比分娩方法更能引起抑郁症[2，8，18］．

婴儿相关问题是众所周知的产后抑郁症的危险因素[2，3.，7，15，22］．我们发现婴儿的症状和疾病与抑郁症有关。根据我们的研究，主要原因是婴儿绞痛和无法控制的哭泣[23，24］．婴儿哭泣与母亲的疲劳有关，可能是抑郁症的诱因[24］．我们的研究和以前的研究一样[2，11，25，26，28研究表明，抑郁的母亲更容易停止母乳喂养。停止母乳喂养对抑郁症的影响可能是通过失败的母乳喂养意图而导致的自尊心下降[10，11，27］．另外，抑郁的女性可能更容易放弃母乳喂养[10，26，28］．

我们发现在过去的12个月里消极的生活事件在抑郁的母亲中很常见，这与之前的几项研究是一致的[2，6，8，11，17，29- - - - - -31］．我们的研究强调了问题关系的作用。当第一次生命周期和复发性抑郁发作分开研究时，只发现与复发性抑郁有关。这表明以前的人际关系问题可能与以前的抑郁症有关。甚至可能是以前的人际关系问题和以前的抑郁对PPD的风险有附加影响。

不足为奇的是，患抑郁症的母亲比不患抑郁症的母亲有更高的风险因素。此外，产后首次抑郁或复发性抑郁母亲的危险因素数量也高于无抑郁史的非抑郁母亲。在其他研究中，许多压力源也与产后抑郁症有关[11，17，29- - - - - -31］．

这项研究的局限性包括回顾性的自我报告以前的抑郁和生活事件、怀孕、分娩和婴儿的经验。母亲们可能会根据自己的信念和认知淡化或夸大自己的反应，在抑郁期，她们对自己和环境的想法可能是消极的[36］．母亲可能没有意识到她们的症状和失调。对内部效度的威胁还在于抑郁组的抽样时间比非抑郁组长。尽管如此，抑郁人群和对照组代表着相同的社会经济群体。母亲在同一家产科诊所就诊，抽样期间保健服务稳定。此外，使用方便抽样方法限制了对更广泛的总体的通用性。我们只能评估那些接受初级卫生保健护士邀请参加精神病学访谈的抑郁母亲。本研究的横断面性质限制了因果关系的评估。少量病例增加了II型统计错误的风险，因此可能没有发现真正的差异。变量之间也可能存在相互关系。 A further limitation is the fact that the psychiatrist (Pirjo Kettunen) conducting the semistructured interviews was not blind to the mothers’ depression status. The diagnostic interview constitutes a critical strength of the study. The diagnoses of major depressive disorder in the study group and control group were made by the psychiatrist using the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders.

5.结论

总之，怀孕或分娩期间的精神和身体问题对第一次生活和复发PPD都有影响。然而，在复发性抑郁症中，婴儿和停止母乳喂养的不良经历以及生孩子前后的负面生活事件也有重要影响。与不抑郁的母亲相比，抑郁的母亲有更多的不良经历。特别需要考虑的是有问题的关系、意外怀孕、抑郁、恐惧和怀孕期间的其他精神症状、呕吐、分娩疼痛和婴儿绞痛。为了能够在临床实践中预防和护理产后抑郁症，有必要与母亲讨论压力因素。应该考虑怀孕计划、怀孕期间的精神症状和关系问题。重要的是处理好呕吐和分娩疼痛，支持妇女照顾有绞痛的婴儿，并为有母乳喂养困难的妇女提供专家支持。如果母亲以前有过抑郁经历，那么把生活中的负面事件考虑进去尤为重要。

相互竞争的利益

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

这项研究得到了北卡累利阿中心医院的EVO(国家特别资助)赠款和芬兰精神病学协会的赠款(Pirjo Kettunen)的支持。提交人感谢Joensuu产前诊所的初级保健护士招募参加精神病学评估的人员。

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