成人关节炎患者抑郁缓解:一项基于人群的12年随访研究

摘要

患有关节炎的人容易抑郁。在这项研究中，我们计算了以社区为基础、随访了12年的患有关节炎的抑郁加拿大人的抑郁缓解时间。我们对纵向小组研究——全国人口健康调查——进行了二次分析，该调查始于1994/95年，从那时起每两年对抑郁症进行一次评估。我们的分析主要集中在216名基线抑郁的关节炎患者。使用Kaplan-Meier程序计算抑郁缓解的平均时间，并对每种潜在预测因子的类别进行比较。不再筛查出抑郁阳性的人的百分比是在基线后两年计算的。基线后两年，71%的样本抑郁症得到缓解。对于那些年龄在55岁以下的抑郁成年人，那些在基线时报告有更多慢性疼痛的人，那些伴有偏头痛的人，以及那些经历过童年身体虐待或父母成瘾的人来说，缓解的时间明显更长。这些发现强调了筛选这些因素的重要性，以改善对患有关节炎的抑郁症患者的干预目标。

1.介绍

关节炎和相关疾病影响着五分之一的美国成年人和大约一半的老年人。1］．患有关节炎的人尤其容易患抑郁症[2］．一项针对居住在社区的加拿大人的研究表明，患有关节炎的人比没有关节炎的人患抑郁症的几率高出一倍。3.］．关节炎患者的抑郁可能会带来许多负面结果，包括增加功能障碍[4，缺勤率增加[5]，对医疗建议的依从性较低[6]，自杀意念的流行率高于那些患有关节炎但没有抑郁的人[3.］．

文献确认了几个与关节炎患者抑郁相关的因素。患有关节炎的年轻人[7,单7]，以及女性[7，8]和较穷的人[7抑郁症的发病率也在增加。身体残疾及疼痛程度较高的人士[3.，9，10以及发现日常压力源和有限社会支持的个体[9患抑郁症的比例更高。同时伴有慢性疾病的关节炎患者比没有伴有疾病的患者患抑郁症的几率更高[3.］．

为了帮助医疗保健专业人员为抑郁症和关节炎的患者提供治疗，重要的是识别与抑郁症中抑郁症相关的因素。改善对这些因素的知识可用于告知外联和干预措施，以便在本集团中最脆弱的措施。由于研究稀疏的研究患有关节炎的个体中的残留，我们必须借鉴与一般人群中抑郁症相关的识别因素。

自我评价较差的健康状况[11- - - - - -13]及日常生活活动的局限[14]均与一般人群中抑郁症的较低率较低。虽然我们没有意识到一项专门检查关节炎是否与抑郁症的缓解时间相关的关节炎，但有几项研究已经确定，任何慢性身体疾病的存在与抑郁症的持续时间产生负面相关[15，16］．人口统计学特征如婚姻、性别和年龄已经被研究以确定它们对抑郁症缓解的影响。据报道，婚姻是一种保护因素[17，18和性别可能不是抑郁症缓解的重要因素[17］．在一些研究中，年龄越小，缓解率越高[15，17，19]但第一次发病的年龄较小也可能预测更加慢性抑郁症[20.］．关于不良童年经历(如童年虐待和父母成瘾)对抑郁症缓解的影响的文献报道较少。一般来说，有这些经历的人患抑郁症的几率更高[21］．最近的证据表明，童年中虐待的人对成年人的抑郁症具有更糟的治疗结果，与他们的非生殖同龄人相比22，23］．

关于关节炎患者缓解的相关因素的文献信息存在明显的空白。本文的目的是通过使用具有地区代表性的加拿大样本的数据来解决这个问题，以了解社区关节炎患者中抑郁症缓解的相关因素。确定这些因素对抑郁症和关节炎患者的干预是很重要的。

2.方法

2.1。数据源

全国人口健康调查(NPHS)是1994年开始对加拿大人口进行的具有全国代表性的纵向小组研究[24］．第一波调查是在1994/1995年进行的，包括17,276名受访者。随后，每两年，对这些受访者进行一次重新调查。这项研究利用了2008/2009年第8波之前收集的信息。在第一波中，缓解率为83.6%。在这些受访者中，92.8%的人在第二波中再次对调查做出了回应。第7和第8波的回应率分别为77.0%和70.7% [25］．

2.2。样本

样本由两组组成。第一组包括138名年龄在18岁及以上的关节炎患者，他们被归类为抑郁症。为了增强我们分析的力量，我们纳入了第二组78名关节炎成人，他们在第1波中没有抑郁，但在第2波中有抑郁(1996/97)。在216名受访者中，169名女性，47名男性。为了确定缓解时间，每组随访12年(第1组从第1波到第7波，第2组从第2波到第8波)。

2.3。措施

使用Kessler等人开发的综合国际诊断访谈简表(CIDI-SF)进行评估抑郁症每两年(26］．CIDI具有良好的交互信度和重测信度和效度[27］．与CIDI相比，CIDI- sf的敏感性和特异性分别为89.6%和93.9% [27］．每个受访者都被问及他或她是否“有以下任何一种由卫生专业人员诊断的长期疾病”。名单上有“关节炎或风湿病。”受访者没有被要求确定他们患有哪种类型的关节炎。

基线人口调查的特征包括性别、年龄(<55岁或≥55岁)、婚姻状况(已婚/普通法vs单身/离婚/分居)、最高学历(≤高中或>高中)。

社会支持被答辩者衡量的是，他们有“某人（他们）可以信任或与之谈论（他们的）私有感受或疑虑。”

两个不利的童年经历被检查:童年身体虐待和父母成瘾。他们通过询问受访者在童年或青春期离家前发生的事情来评估。受访者被问及“你曾经。身体虐待被你亲近的人?和“你的。父母酗酒或吸毒这常常为家庭带来问题？“

健康因素评估身体合并症和疼痛的存在。受访者通过一份“持续或预计持续6个月或以上”且“由卫生专业人员诊断”的慢性疾病清单确定了共病慢性疾病。我们纳入了对两种常见慢性疾病的评估:背痛和偏头痛。一般疼痛是通过受访者对“你通常没有疼痛和不适吗?”

身体活动水平根据每天超过15分钟的娱乐体育活动的总和，被评估为活跃、适度和不活跃。

2．4．分析

根据12年观测期间，使用生存分析研究了使用存活分析的缓解。这一时期始于1994/1995，于2006/2007年结束，为178名患有关节炎的人在Wave 1令人沮丧的情况下。对于在时间1的时间没有抑郁的关节炎的78人，但在2时令人沮丧，评估期开始1996/1997并截止了2008/2009。如果被访者在汇款之前死亡或失去后续行动，或者如果它们在每次波中持续抑郁，直至12年观察期结束，则会发生审查。在波浪中定义了缓解，其中受访者不再符合抑郁症的标准。在基线后2年计算不再筛选抑郁症阳性的那些百分比。使用Kaplan-Meier程序生成的平均缓解时间，并跨每个潜在预测器的类别进行比较。使用SPSS版本18进行分析。

3.结果

在基线的两年内，70.8%的患有关节炎的抑郁个体达到了完全缓解。男性关节炎的缓解率为63.8%，女性为72.8%(见表)1）。男性的平均缓解时间为3.42岁（95％CI 2.7,4.2），女性为3.14岁（95％CI 2.8,3.5），但这并没有显着差异（）。

不同年龄、疼痛水平、偏头痛、儿童身体虐待和父母成瘾的平均缓解时间存在显著差异。在55岁以上的关节炎患者中，大约有五分之四的人在两年内抑郁症得到缓解，而在55岁或更年轻的人群中，这一比例为五分之三。大约五分之四在基线时通常没有疼痛的人在两年后抑郁缓解，相比之下，在基线时报告通常有疼痛的人只有三分之二。在基线时没有偏头痛的患者中，76%的人在两年后病情缓解，而偏头痛患者中只有58.5%的人病情缓解。

报告童年身体虐待史的个体比没有报告童年身体虐待史的个体平均缓解时间多近一年。大约四分之三没有受到身体虐待的人在两年后病情得到缓解，相比之下，报告童年受到身体虐待的人只有59%。与那些没有父母成瘾的人相比，接触父母成瘾的人在两年内的缓解率也更低(62.2%对72.3%)。

4.讨论

这项研究的结果强调了这一人群的积极预后。尽管关节炎患者更容易抑郁，但在这项代表性研究中，有71%的居住在抑郁社区的关节炎患者在两年内抑郁症状完全缓解。在一般人群中，研究发现，两年后80-81%的临床患者抑郁症状得到缓解，10 - 15年后，这一数字上升到93-94%的患者[28］．这是一个充满希望的信息，特别是考虑到抑郁症对个人和社会的严重后果。

这项研究还为那些同时经历关节炎和抑郁症状的人提供了可能影响抑郁过程的因素的重要信息。不足为奇的是，那些在基线时通常没有疼痛的人比那些通常没有疼痛的人有更长的时间来缓解。这与一般人群中关于疼痛和抑郁的文献是一致的，有报道称疼痛的存在会导致更糟的抑郁结果[17，29，30.］．然而，疼痛在这一人群中是一个复杂的问题，因为与关节炎相关的疼痛严重程度可能导致对预期和结果的普遍误解。有可能一些临床医生和患者自己会认为，在疼痛的情况下，抑郁症状是不可避免的，并期望它们必须被容忍。这些误解的结果导致人们认为治疗抑郁症是无效的，甚至是不适当的[31］．尽管有这些观点，研究报告了关节炎患者的积极结果和有效的抑郁治疗策略[32］．在一项研究中,提高抑郁症的护理管理接受常规治疗的病人相比,使用了一系列的积极结果是明显一年后包括改善关节炎相关的疼痛和功能结果,更少的抑郁症状,以及更好的一般健康状况和整体生活质量(33］．专注的疼痛管理策略对于更有效的抑郁症治疗也很重要[34］．虽然存在关节炎的人的疼痛是常见的，但我们的研究结果强调了患者对痛苦的侵入性和一致性的经验是监测和努力改善的重要因素。

在这个患有关节炎的抑郁症患者的样本中，共病性偏头痛被发现对抑郁症的病程有很强的影响。一般人的偏头痛与抑郁症有关[35］．偏头痛和抑郁症都对工作效率有独特的影响[36导致医疗费用增加[37，38］．我们的研究发现，关节炎患者伴随偏头痛的缓解时间增加，说明了在这一人群中筛查偏头痛的重要性。

童年的不幸似乎给那些经历过童年身体虐待和父母成瘾的人的身心健康状况投下了长期的阴影[39］．研究发现，父母有成瘾问题的孩子在童年时期有更多其他不良经历;研究发现，这一群体随后出现的成年抑郁症很大程度上是这些不良童年经历的结果[40］．儿童时期的虐待可能会影响抑郁症的发病，因为研究发现，虐待会增加青少年和年轻成年人患抑郁症的风险[41］．对儿童虐待和抑郁症的16项流行病学研究和10项临床试验的荟萃分析[23]的研究发现，童年时期的不良经历，例如虐待和家庭暴力，与发展为持续或复发性抑郁症的风险增加及治疗反应恶化有关[23］．显然，在我们的关节炎抑郁症患者样本中，童年遭受过身体虐待的个体表现出了相似的恢复时间延长的模式。我们的研究发现，童年受虐待的经历和有一个成瘾的父母导致更长的时间来缓解表明，不利的童年经历仍然是重要的，即使存在关节炎和共病的健康状况，并仍然是一个更慢性抑郁症的发展风险因素。虽然传统上对早期儿童逆境的评估并不包括在抑郁症患者的临床面谈中，但增加对这些问题的筛查和对有这些早期生活经历的抑郁症患者进行更强化的治疗可能是有必要的。

关于人口统计因素，我们的调查结果表明，老年人比他们的年轻同行更快地汇率。虽然这与一些文献相反[15，17，19]，其他研究表明，抑郁发病年龄越小，在整个生命历程中，抑郁症状越严重，缓解的时间也越长[20.］．在一项针对55岁以上成年人的研究中，65岁及以上的人比55 - 64岁的人更有可能得到缓解[13］．尽管女性与抑郁症患病率的增加之间存在着明确的联系[42，我们的研究结果表明，一旦抑郁，男性和女性关节炎患者的缓解时间相似。尽管性别可以预防抑郁症的初发[42它在抑郁症患者的缓解过程中并没有起到重要作用，这与最近的一些研究结果是一致的[17，37］．

由于本研究有几个重要的局限性，应谨慎对待研究结果。NPHS以社区为基础的样本不包括任何患有抑郁症的机构，那些在社区中经历最严重抑郁水平的人可能不太可能在基线时参与调查。因此，我们的研究结果可能会排除那些最严重的抑郁症患者，这可能会使平均缓解时间下降。此外，NPHS不包括诊断关节炎后的时间长度的信息。很有可能，那些面临关节炎新诊断的人可能特别容易抑郁，当他们接受这种疾病及其对他们生活的影响时。我们也不能检查被调查者的关节炎类型，或疾病严重程度，因为这些信息在NPHS中没有调查。这些因素可能在抑郁症的结局中发挥作用。由于本次调查的抽样策略，受访者应该是具有代表性的社区关节炎患者样本，可能主要由骨关节炎或类风湿性关节炎患者组成。未来的研究应考虑类型，严重程度，自诊断关节炎的时间，以及这些因素与抑郁症状的关系。

尽管有这些局限性，这项研究还是有几个重要的优势，包括它的大量具有代表性的基于社区的患有关节炎的抑郁个体样本，而不是依赖于临床样本，它异常长的随访期12年的数据，两年一次的抑郁症测量，以及对儿童早期逆境在缓解中的作用的研究。因此，该研究的发现提供了新的、有代表性的信息，以改善针对患有关节炎的抑郁社区居住成年人的干预目标。

5.结论

考虑到抑郁症和关节炎共病的复杂性，在我们的代表性社区研究中，十个人中有七个人在两年内经历了抑郁症缓解，这是一个非常积极的发现。研究结果还强调了考虑抑郁症患者的疼痛经历、偏头痛的存在以及童年早期不幸经历的重要性。考虑到与普通人群相比，关节炎患者患抑郁症的比例更高[2，这些信息对于专业人员跟踪抑郁症的慢性，并改善对他们特别脆弱的患有抑郁症的关节炎患者的筛查和治疗是必要的。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

承认

这项研究的开展，在一定程度上要感谢来自多伦多大学Sandra Rotman捐赠主席的第一作者的支持。

参考文献

1. 国家慢性病预防和健康促进中心，“关节炎：数据和统计”，2008年，http://www.cdc.gov/arthritis/data_statistics.htm．视图:谷歌学者
2. J. Kekow, R. mots, R. Khandker, J. Melin, B. Freundlich, and A. Singh，“患者报告的结果、抑郁和焦虑症状的改善及其与中到重度活动性早期类风湿性关节炎患者临床缓解的关系”风湿病学，第50卷，第5期。2, pp. 401-409, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. E. Fuller-Thomson, M. Stefanyk，和S. Brennenstuhl，“童年身体虐待和成年后骨关节炎之间的强大联系:来自具有代表性的社区样本的发现，”关节炎护理与研究第61卷第1期11, pp. 1554-1562, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. M. I. Bisschop, D. M. W. Kriegsman, D. J. H. Deeg, A. T. F. Beekman，和W. van Tilburg，“社区老年人慢性疾病和抑郁之间的纵向关系:阿姆斯特丹纵向老化研究”，临床流行病学杂志(第57卷)2，页187-194,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. F. M. Vali和J. Walkup， "综合医疗和心理症状:对关节炎患者残疾和保健利用的影响"，医疗保健第36卷第2期7，第1073-1084页，1998。视图:谷歌学者
6. R. G. Harper，R.C.C.Chacko，D. Kotik-Harper，J. Young和J. Gotto，“心脏移植受者的健康行为，压力脆弱性和医疗结果的自我报告评估”身心医学，卷。60，不。5，pp。563-569,1998。视图:谷歌学者
7. 国家卫生统计中心，数据文件文件，全国残疾健康访谈调查，第一阶段，国家卫生统计中心，Hyattsville, Md, USA, 1996。
8. J. M. McIlvane, K. M. Schiaffino和S. A. Paget，“骨关节炎女性疼痛抑郁的年龄差异。功能障碍和个人控制能力是调节因素，”妇女的健康问题，第十七卷，第二期1，页44-51,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. P.-F。蔡崇信，S. Tak, C. Moore, I. Palencia，《慢性疼痛理论的测试》高级护理杂志号，第43卷。2，页158-169,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. T. Covic, B. Adamson, D. Spencer，和G. Howe，“类风湿性关节炎疼痛和抑郁的生物心理社会模型:12个月的纵向研究，”风湿病学，第42卷，第2期11，第1287-1294页，2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. H. Herrman, D. L. Patrick, P. Diehr等人，“六种结果中抑郁症在初级保健中的结果的纵向调查:LIDO研究。抑郁症患者的功能状况、健康服务使用和治疗，”心理医学，第32卷，第2期5，页889-902,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. H. Viinamäki, a . Tanskanen, K. Honkalampi等人，“抑郁症的恢复:对一般人群受试者的两年随访研究，”国际社会精神病学杂志号，第52卷。1，页19-28,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. E. Fuller-Thomson和M. Battiston，“有情绪障碍的老年人的抑郁症状缓解:代表性社区样本的发现”，老年社会工作杂志号，第52卷。7, pp. 744 - 760,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. G. E. Simon, M. von Korff，和E. Lin，“有和没有慢性疾病的患者抑郁症治疗的临床和功能结果，”心理医学第35期2，页271-279,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. R.H. S.Van Den Brink，J. Ormel，B.G.G.Tiemens等，“初级保健中的一年抑郁症和广义焦虑的可预测性”，综合医院精神科，第24卷，第2期3，页156-163,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. a . Ciudad, E. Álvarez, M. Roca等，“在12个月的随访中，早期反应和缓解是重度抑郁发作良好结局的预测因素:一项前瞻性、纵向、观察性研究，”临床精神病学杂志，第73卷，第2期2，页185-191,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. K. Barkow, W. Maier, t.b. Üstün, M. Gänsicke, H.-U。Wittchen，和R. Heun，“成人初级卫生保健重度抑郁症患者12个月随访的抑郁风险因素:一项国际前瞻性研究，”情感障碍杂志，第76卷，第76期1-3，页157-169,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. T. I. Mueller, M. B. Keller, A. C. Leon等人，“持续严重抑郁症5年后的恢复，”普通精神病学档案，第53卷，第53期9，第794-799页，1996。视图:谷歌学者
19. J. C. Nelson, Q. Zhang, W. Deberdt, L. B. Marangell, O. Karamustafalioglu和I. A. Lipkovich，“使用来自重度抑郁症患者的综合研究数据库的安慰剂缓解预测因子”，当前医学研究与观点第28卷第2期3, pp. 325-334, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. L. Hölzel, M. Härter, C. Reese和L. Kriston，“慢性抑郁症的风险因素——系统综述，”情感障碍杂志，卷。129，没有。1-3，pp。1-13,2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. E. Fuller-Thomson, R. B. Katz, V. T. Phan, J. P. M. Liddycoat, S. Brennenstuhl，“父母成瘾的长臂:基于人口样本的成年儿童抑郁症的关联”，精神病学研究号，第210卷1, pp. 95-101, 2013。视图:谷歌学者
22. E. Fuller-Thomson, M. Battiston, T. M. Gadalla，和S. Brennenstuhl，“反弹:在一个具有代表性的加拿大社区样本的12年小组研究中抑郁症的缓解，”社会精神病学和精神病学流行病学, 2014年。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. V. Nanni, R. Uher, and a . Danese，“儿童虐待预测抑郁症的不良病程和治疗结果:一项荟萃分析，”美国精神病学杂志第169卷第1期2，页141-151,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. 加拿大统计局卫生统计司，" 1994-95年全国人口健康调查概览"，2013年，http://publications.gc.ca/Collection-R/Statcan/82-567-XIB/0009582-567-XIE.pdf．视图:谷歌学者
25. 加拿大统计局，"全国人口健康调查-家庭组成-纵向调查"，2013年，http://www23.statcan.gc.ca/imdb/p2SV.pl?Function=getSurvey&SDDS=3225&Item_Id=1824&lang=en．视图:谷歌学者
26. R. C. Kessler, G. Andrews, D. Mroczek, T. B. Üstün，和H. Wittchen， "世界卫生组织综合国际诊断访谈简表(CIDI-SF)， "国际精神科研究方法， 1998年第7卷，171 - 185,1998年。视图:谷歌学者
27. G. Andrews和L. Peters，《综合国际诊断面试的心理测量学特性》，社会精神病学和精神病学流行病学第33卷第3期第2页，80-88页，1998。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. D. Richards，《抑郁症的流行和临床过程:综述》，临床心理学评论第31卷第1期7，第1117-1125页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
29. M. J. Bair, R. L. Robinson, W. Katon, K. Kroenke，“抑郁症和疼痛的共病:文献综述，”内科学档案第163期20，页2433-2445,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
30. J. F. Karp, J. Scott, P. Houck, C. F. Reynolds III, D. J. Kupfer，和E. Frank，“疼痛预测复发性抑郁症治疗期间缓解的时间更长，”临床精神病学杂志第66期5，页591-597,2005。视图:谷歌学者
31. A.里夫金(A. Rifkin)，《身体疾病患者的抑郁:不要认为它是“可以理解的”，研究生医学，卷。92，没有。3，pp。147-153,1992。视图:谷歌学者
32. C. Dickens, L. McGowan, D. Clark-Carter, and F. Creed，《类风湿关节炎中的抑郁症:文献荟萃分析的系统综述》，身心医学号，第64卷。1, 2002年第52-60页。视图:谷歌学者
33. E. H. B. Lin, W. Katon, M. Von Korff等，“改善抑郁症护理对老年关节炎患者疼痛和功能结果的影响:一项随机对照试验，”美国医学协会杂志第290期18，页2428-2429,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
34. K. Kroenke, J. Shen, T. E. Oxman, J. W. Williams Jr.， and A. J. Dietrich，“疼痛对抑郁症治疗结果的影响:来自RESPECT试验的结果”，疼痛，卷。134，没有。1-2，pp。209-215，2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
35. E. Fuller-Thomson, M. Schrumm，和S. Brennenstuhl，“偏头痛和绝望:加拿大偏头痛患者中抑郁症和自杀意念的相关因素，基于人群的研究，”抑郁症研究与治疗文章编号401487,10页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
36. R.Kessler，L. A. White，H.Birnbaum等，“抑郁症相对于其他健康问题的比较和互动效应在大型雇主的劳动力劳动力工作表现上”职业与环境医学杂志，第50卷，第5期。7，第809-816页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
37. D. V. Sheehan，“建立抑郁症的真正成本，”管理式医疗，第11卷，第5期。8，补编，2002年第7-10页。视图:谷歌学者
38. J. Pesa和M. J. Lage，“偏头痛和伴随的焦虑和抑郁的医疗成本，”头疼，第44卷，第5期。6，页562 - 570,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
39. V. J. Felitti, R. F. Anda, D. Nordenberg等人，“童年虐待和家庭功能障碍与成人许多主要死亡原因的关系:不良童年经历(ACE)研究，”美国预防医学杂志第14卷第2期4, 1998。视图:出版商的网站|谷歌学者
40. R. F. Anda, C. L. Whitfield, V. J. Felitti et al， "不良童年经历，酗酒父母，以及以后酗酒和抑郁的风险，"精神病学服务，第53卷，第53期8，页1001-1009,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
41. J. Brown, P. Cohen, J. G. Johnson，和E. M. Smailes，“童年虐待和忽视:对青少年和青年抑郁症和自杀倾向影响的特异性，”美国儿童和青少年精神病学学会杂志第38卷第2期12，第1490-1496页，1999。视图:谷歌学者
42. G. Parker和H. Brotchie，《抑郁症的性别差异》国际精神病学评论第22卷第2期5，页429-436,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2014 Esme Fuller-Thomson等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。