在COVID-19封锁期间限制使用超声心动图治疗疑似心内膜炎:多学科团队方法

摘要

背景. 在2019冠状病毒疾病的感染期内，感染性心内膜炎（IE）是一个挑战，部分原因在于它依赖超声心动图来诊断和管理，以及相关的病毒传播风险给患者和医护人员。本研究评估了心内膜炎小组（ET）在限制疑似IE患者常规超声心动图，尤其是经食管超声心动图（TOE）方面的应用，并探讨其对临床结果的影响。方法．在英国首次封锁期间(2020年3月23日至7月8日)，帝国学院医疗保健NHS信托组织ET会议上讨论的所有患者都被前瞻性纳入该观察研究并进行了分析。结果．共有38例患者被转介进行ET检查(71%男性，中位年龄54岁[四分位数范围48,65.5]岁)。在ET讨论时，21%的患者没有超声检查，16%的患者仅接受了即时超声检查，63%的患者接受了正式TTE检查。总共只有16%的患者接受了TOE治疗。根据改良杜克标准，在进行超声心动图检查的患者中，超声心动图对IE诊断的影响是显著的( );然而，敏感性没有受到影响。经确诊的IE患者经ET讨论后30天全因死亡率为17%，12个月全因死亡率为25%。结论. 在这项小型研究中，对预试验概率低的患者（根据改良Duke标准不可能或不确定IE）限制超声心动图检查并不影响改良Duke标准排除IE的诊断能力。此外，通过使用ET限制疑似IE患者的非必要超声心动图（重要的是TOE）并不会影响全因死亡率。

1.介绍

感染性心内膜炎（IE）是一种严重的多系统疾病，具有较高的发病率和死亡率[1］．由于其潜伏的临床表现和对成像模式的依赖，这种疾病在大流行条件下对有效的医疗保健提供提出了重大挑战[2］．在COVID-19时代，即使是无创检测，如经胸超声心动图(TTE)，也存在问题，因为可能会促进病毒在患者和医护人员之间传播。此外，经食管超声心动图(TOE)的挑战更大，因为它被归类为产生气溶胶的程序，使操作者面临更高的风险[3.］．然而，对于TTE阴性的疑似IE患者，TOE是I类诊断指征，或者对于TTE阳性排除局部并发症的指征[2］．尽管IE的诊断是基于包括临床、血清学和影像学参数的评分系统，改良杜克标准[4，超声心动图证据的心内膜炎被列为主要诊断标准。

因此，在指南驱动的最佳管理与卫生保健系统在COVID-19大流行期间提供最佳做法的能力之间存在矛盾。一种方法是限制调查，只在它们直接影响病人管理时进行。“心内膜炎团队”(ET)的作用已被证明显著降低了死亡率，并改善了IE的长期预后[5］．我们展示了在COVID-19封锁期间利用现有ET评估疑似IE患者心血管成像的适用性的经验，将成像限制在必要的病例中。

2.方法

2．1.环境与研究人群

我们对从英国封锁开始(2020年3月23日)至2020年7月8日期间帝国理工学院医疗保健NHS信托基金(ICHNT)转交给ET的所有疑似IE病例进行了一项前瞻性观察队列研究。ICHNT是英国最大的医院集团之一，由三家拥有1400张床位的急症医院组成，接受几个地区综合医院转诊的心脏病和心胸外科专科服务。ET由在传染病、微生物学、心脏病学和心胸外科方面经验丰富的顾问组成。教育技术中心每周审查病例，每个专业至少有一名咨询师在场，尽管通常每个专业有几个咨询师。在会议上讨论的转介是通过电子方式从住院医疗临床小组接收的。帝国理工学院国民保健服务保健信托基金审计部门批准了这一项目(参考编号No。CAR_029)。

所有18岁及以上的病例均纳入前瞻性研究。收集匿名数据，包括患者人口统计资料和单独检查ET满足结果、所执行的成像模式、修改的Duke标准[4]是否有影像学参数，是否有其他明确的临床可能感染源，以及讨论时30天和12个月的临床结局(全因死亡率)。

2.2. 统计分析

连续的非正态分布变量以四分位区间(IQR)的中位数表示。分类变量用带有百分比的数字表示。卡方检验或Fisher精确检验被用于评估临床参数和IE诊断的统计学意义。一个双边值< 0.05被认为具有统计学意义。

3.结果

在英国首次全国封锁期间，38名患者在ET会议上被讨论(见表)1）.其中27人(71%)为男性，中位年龄54岁(IQR 48-65.5)岁。8例(21%)既往有IE病史，9例(24%)既往有人工瓣膜置换术，3例(8%)既往有静脉用药史。11例(29%)感染期间SARS-CoV-2检测呈阳性。

所有的患者在他们的住院期间都进行了讨论，除了两名有IE相关特征的TTEs门诊患者。36名病人在医院接受了常规血液检查、血培养、心电图和胸透检查。

在ET讨论时，8例(21%)无回声成像，6例(16%)仅进行了即时超声检查(POCUS，可在手机上进行2D和彩色多普勒检查)，24例(63%)进行了正式TTE检查。在整个IE发作过程中，33例(87%)有正式的部门TTE, 6例(16%)有TOE, 2例(5%)有心脏MRI，没有人有CT-PET。5例(13%)患者没有科室超声心动图(见表)2）.在部门性TTE患者中，6/33(18%)患者左心室收缩功能中度或严重受损，3/33(9%)患者左心室收缩功能轻度受损，而其余患者的左心室收缩功能保持或良好。

ET会议一致决定诊断为IE者12例（32%），排除IE者26例（68%）。根据修改的Duke标准，在确诊的IE患者中，11例（92%）被认为是明确的，1例（8%）可能是IE。其中，11名（92%）患者接受了正式的TTE（一名患者仅接受了POCUS），而只有4名（33%）患者随后接受了脚趾移植，以评估是否存在可能需要手术的局部并发症。具体而言，对这些患者进行TOE以评估植被大小和主动脉根部脓肿的证据，以及更好地评估瓣膜形态。在26/38名经协商一致的ET决定排除IE的患者中，4名（15%）没有进行任何成像，2名（8%）进行了脚趾检查作为排除调查。在ET排除IE但根据修改的Duke标准可能出现IE的10名患者中，8名（80%）患者进行了部门性TTE检查，而1名（10%）患者在TTE检查后出现脚趾，这对IE来说是提示性的，但没有结论。该组中有2名（20%）患者根本没有任何影像学检查。总的来说，6名患者接受了TOE检查（16%），其中1/6（17%）对SARS-CoV-2呈阳性。

在研究中的9名有人工瓣膜的患者中，有4名证实了IE（44%）。所有带人工瓣膜的患者均接受了部门性TTE，其中4例（44%）接受了足趾手术。根据修改后的Duke标准，3例确诊为IE，2例可能为IE，4例排除IE。8/9（89%）存活至出院，6/9（67%）在一年后存活。出院后在转诊中心对5/8（63%）的出院患者重复进行TTE成像，未显示可能的IE并发症。该队列的中位抗生素持续时间为6（IQR 2–9）周。

经ET确诊的IE患者中，11/12(92%)与二尖瓣和/或主动脉瓣有关，1/12(8%)与三尖瓣感染有关。4例(33%)接受手术治疗。所有这些患者由于严重的瓣膜返流并伴有多个大型赘生物或栓塞性中风的证据而进行了手术。

只有2/12(17%)确诊的IE患者有其他可能的感染源(即非心内膜炎相关)，而16/26(62%)被ET排除的IE患者有其他潜在感染源。另一种感染源与被拒绝IE之间的关系具有统计学意义( ）.其中，5/26(19%)和4/26(15%)的可能感染源为肾/尿。其他较少见的来源包括留置管、骨髓炎和坏死性胰腺炎。

根据ET未发生IE的26名患者中，22名接受某种形式超声心动图检查的患者中，8名（36%）可能出现IE，14名（64%）未出现IE。当使用标准截止值对这些患者进行有无影像学参数的改良Duke标准比较时，没有人被重新划分为不同的诊断组。然而，在分析确诊的IE患者时，有9例（75%）从可能的IE重新分类为明确的IE。因此，超声心动图的使用并未改变改良Duke标准的整体排除能力或敏感性。然而，超声心动图确实增加了阳性诊断的确定性，超声心动图改变改良Duke标准评分的总体能力具有统计学意义( ，数字1）.

第一次讨论ET后30天，全因死亡率为4/38(11%)(确诊IE的患者2/12(17%)，未确诊IE的患者2/26(8%)(吸入性肺炎和支气管肺炎)。在10例确诊的肠易激综合征患者中，只有2例(20%)在随后的一年内因肠易激综合征相关事件再次入院。讨论ET后的12个月，全因死亡率为11/38(29%)(确诊IE的3/12(25%)和未诊断IE的8/26(31%))。所有接受IE手术治疗的患者在12个月时均存活。

4.讨论

通过在一个大型专家中心使用ET，我们能够适当地诊断和治疗IE患者，而不需要常规的传统心血管成像。从ET讨论开始的30天和12个月的全因死亡率在非大流行期间具有代表性(10-25% [6- - - - - -9])。此外，接受手术治疗的患者数量并未明显低于预期(33% vs 20-50% [6，8])。

超声心动图在本研究中不影响排除IE诊断的能力。这表明，根据修改的Duke标准(在纳入影像学参数之前，但有标准的诊断界限)，将超声心动图检查限制在那些可能/确认IE的患者中，可能是一种安全而实用的方法，可以减少不必要的影像学检查。

重要的是，2019冠状病毒疾病患者应减少脚趾，这是气溶胶产生过程，应避免在大多数患者中使用。10](仅在6例(16%)病例中进行)，尽管在这个小型研究中，但并没有显著提高早期死亡率。值得注意的是，欧洲心脏病学会指南建议所有疑似/证实的心内膜炎患者都应接受晚期TOE影像学检查[2］．

在这项研究中，有其他可能感染源的患者被诊断为IE的可能性较小。这巩固了临床评估在常规基础调查支持的实体中发挥的中心作用。

先前的研究已经证明了超声心动图在改良杜克标准中确认IE存在的能力[11，但未检测一组疑似IE患者的排除能力。COVID-19大流行期间的心脏成像临床指南加强了超声心动图在IE管理中的重要性，特别是在常规牙科就诊推迟、预期发病率增加的情况下[12］．

本研究的主要和最重要的局限性是其规模小和单中心性质。然而，这是一个未经选择的队列，因此它可能适用于更广泛的人群在大流行情况下。此外，研究时间也受到封锁期间的限制，这期间对超声心动图成像的获取受到限制。

5.结论

在这项研究中，我们提供了在COVID-19封锁期间评估疑似IE患者的现实经验。为了减少不必要的患者接触和COVID-19传播，通过ET进行的心血管成像受到限制，这对30天和12个月的全因死亡率没有显著影响。重要的是，显著限制脚趾头对死亡率没有显著影响。此外，在修改Duke标准提示IE在成像前不太可能的患者中不进行超声心动图检查并不影响修改Duke标准在本研究中排除IE的总体能力。虽然我们的队列很小，但我们的数据强调了当超声心动图受到限制时，ET通过桥接间隙而发挥的中心作用。

数据可用性

在审查后可根据适当要求提供数据。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

AH由Wellcome信托临床研究基金(220572/Z/20/Z)资助。

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