Donor-Derived肺结核:病例报告和沟通差距在移植安全的作用

文摘

Donor-derived结核病(DD-TB)占不到5%的结核病例和被认为是一种罕见的事件。移植设置,活动性结核病的频率估计20至74倍,在一般人群中,并与高死亡率相关。在这种背景下,最小化DD的传播风险的主要策略是识别高风险的捐助者。尽管筛选建议,失败可能导致故障的安全潜在的致命疾病的传播。这份报告描述了一个DD-TB和强调沟通之间的差距可能发生的采购组织和器官移植中心。失败在报告结果,缺乏交换信息接受者来自同一个捐赠者,和低效的采购组织和器官移植中心之间的通信是缺乏可能更有效的预防作用,对筛查协议和通信方法。

1。介绍

大多数结核病病例实体器官移植接受者(说)是由潜伏结核感染的复活(LTBI),只有4%被认为是donor-derived [1- - - - - -3]。活动性结核病的捐赠者被公认为不可接受的风险和禁忌器官捐献4- - - - - -6]。然而,当前筛选协议已故捐赠人通常基于胸部x光发现(可能是特异性的),结核病流行病学风险,和以前的历史。遗憾的是,这些特性可能不确定肺外结核病和传播。因此,结核病的认可并不总是可行的,特别是当不同寻常的症状是在微分诊断考虑和潜在的捐赠者low-epidemiological风险(7- - - - - -10]。采购协议,因此,不幸的是,尽管器官pretransplantation结核病筛查未能识别的捐赠在许多情况下(7,11]。即使这种情况下识别、沟通差距可能会导致donor-derived感染(DDI),这可能是和死亡联系在一起或贫穷的结果10,12- - - - - -14]。

本报告描述的识别传播结核病在供体器官接受者的毁灭性的结果。捐赠是一个孕妇交付后不久死于结核病的参与中枢神经系统(CNS)和肺。分枝杆菌培养建立的诊断是回顾性的呼吸样本(积极结果捐赠人死后两个月),在她的婴儿先天性结核病的诊断。此外,这份报告还强调了需要一个数据库和捐赠样本分析追踪感染和增强移植团队之间更好的沟通的重要性和贩卖器官中心(12]。

1.1。指示病例——胰肾联合接受者

一位45岁的男性接受了胰肾(SPK)移植由于糖尿病和终末期肾病(ESRD)。移植后,他没有主要临床并发症,术后一天30日出院。他之前的结核菌素皮肤试验(TST)是负的,和他否认结核病接触。免疫抑制疗法包括basiliximab、强的松、他克莫司和mycofenolate酯。在第二个月具有重要,他回到医院抱怨发热、盗汗、发冷。腹部超声检查提示perigraft(肾和胰腺脓肿)集合,而胸片是正常的。他收到了广谱抗菌治疗和接受经皮引流脓肿,瞬时分辨率的发烧。实验室的分析显示抗酸的细菌(AFB) Ziehl-Neelsen污渍。Antituberculous与标准药物治疗开始:利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇

同时,考虑到接受者的结核脓肿位于移植附近,表明供体参与,收获移植中心联系了额外的信息关于捐赠者和其他器官接受者。在那个时候,两人已经死了,回顾调查(图进行1)。

病人随后提出了抗结核药物毒性:溶血性贫血(与利福平)和视力模糊(由于乙胺丁醇),在第二个月的治疗导致改变治疗。这时,病人提出传播疾病涉及移植、肺、中枢神经系统和甲状腺。的clinical deterioration of the patient imposed immunosuppressive cessation, leading to acute cellular rejection of the grafts, and dual graft loss with return to hemodialysis and insulin therapy. The patient underwent exploratory laparotomy with a surgical finding of caseating necrosis all over the mesenterium and around pancreatic graft, but affecting the renal graft. The removal of the renal graft was the only viable treatment encountered (Figure2)。经过几个超声引导穿刺,腹腔结核脓肿和18个月的抗结核治疗,病人被治愈。不过,他死于并发症相关ESRD和透析,两年后移植。

1.2。捐献者

捐献者是一个23岁,36-week史的孕妇紧张头痛谁被送进医院的急诊室,在72小时的承认,她轻微的发烧,脖子僵硬,癫痫发作。脑脊液(CSF)被认为是与增加细胞结构异常和蛋白质。虽然没有微生物被确定在脑脊液和血液,经验治疗脑膜炎住院后开始72小时(头孢曲松其次是抗结核治疗标准和无环鸟苷),和其他文化样本收集。呼吸道分泌物为抗酸的细菌(AFB)染色呈阴性。她的意识水平下降,她接受了紧急剖腹产住院的第六天。脑部电脑断层扫描(CT)扫描过程显示弥漫性蛛网膜下腔出血后执行。病人被诊断为脑死亡(9天),当选成为一名器官捐献者,考虑作为主要诊断中枢神经系统出血。近两个月在她死后,气管吸入文化变得积极结核分枝杆菌。(2个月后交货),来历不明的孩子出现发烧,考入同一家医院,被诊断出患有结核病传播。的结核分枝杆菌应变与孩子没有对一线抗结核药物,他七天的标准结核病治疗后出院回家。

1.3。肝脏收件人

肝脏受体是一个55岁的人与结论疾病诊断移植由于复发性细菌性胆管炎。由于积极的TST手术前,他与异烟肼治疗LTBI,移植后不久。治疗是维持了六个月,病人没有发达的表现符合活动性结核病。

1.4。心脏的接受者

心脏受体是一个40岁的女人被诊断为恰加斯心肌病接受了四级心力衰竭心脏移植。手术三个月后,她住院了发烧和不适。入学后三天内,出现了严重的感染性休克和死亡尽管广谱抗生素治疗。没有细菌或真菌中标识文化(血液、尿液和气管吸入样本);然而,没有要求具体的分枝杆菌直接考试或文化。尽管病人没有收到具体的诊断,她的胸部CT显示弥漫性肺参与。

1.5。另一个肾收件人

肾脏受体是一个45岁的男人系统性高血压肾病高血压和终端。在移植后的第二个月,他发达mesangioproliferative肾小球肾炎和贪污损失和恢复透析。移植三个月后,他回到医院来历不明的败血症和死亡抗菌素治疗,尽管没有任何特定的隔离传染源。类似于心脏收件人,没有分枝杆菌的具体测试要求。

因此,结核病诊断造成了致命的结果在一个病人,可能会造成传染病在另外两个移植后并发症。不幸的是,当时没有对死者进行尸检器官接受者,因此,对心脏和肾脏接受者,结核病诊断只是假定。

2。讨论

移植是首选的治疗某些类型的终末期器官衰竭。然而,移植过程本身和相关风险由于免疫抑制。仍然有一些停顿与护理,包括关于捐赠筛选缺乏重要的和完整的信息,这可能会导致一个显著降低生活质量或甚至可能导致死亡15]。

感染是一个移植受者的发病率和死亡率的主要原因。风险级别(RL)分类关于DDI传输涉及到使用分级系统等级的建议,导致不同的分类标准的风险不可接受的风险16]。在这方面,活动性结核病对器官捐献是绝对禁忌的。不幸的是,即使是活动性结核病可以忽略,因此误认为是其他疾病(10]。

这种情况下报告称注意小心捐赠者选择的重要性减少潜在的致命的传播的风险,但可以治疗的疾病。通常,DD-TB通常与捐赠者的流行病学和临床历史,即使结核病不是最初认可(3,9,10,17,18]。

在这种情况下,捐赠者有识别结核病传播,无结核病史或接触,除了怀孕外,没有任何已知的免疫抑制的条件。由于荷尔蒙和免疫调制怀孕发生功能障碍在淋巴细胞活动(19]。当地的结核病患病率的捐赠者的住宅面积约30例/ 100000人,代表一个中间风险(2,3,20.)(2021年3月访问https://www.saude.mg.gov.br/tuberculose)。

具体政策可以设立改善疾病的识别捐助者(4]。几个移植科学社会制定了指导方针,协助筛选的潜在器官捐献者和接受者(6,10,21- - - - - -25]。然而,由于这些建议并不强制要求所有场景的练习,因此他们并不总是纳入最新的标准程序。风险因素评估,详细的应该获得一个捐赠者症状符合活动性结核病的历史,过去的诊断结核感染(积极的或潜在的)、无家可归、酗酒或注射毒品,监禁,最近与活动性结核病,接触的人或结核病流行地区旅行。当风险因素识别,进一步测试和放射学评估是必要的。尽管如此,活动性结核病是一个著名的禁忌器官捐献(4,6,26- - - - - -28]。

在这个报道的案例中,捐赠者没有胸透和AFB-negative涂片检测到异常,而文化成为积极的两个月后采购。尽管痰文化的敏感性高于空军基地(29日),从数周甚至数月时间积极范围29日- - - - - -32]。在这种情况下,分子检测存在更大的敏感性和特异性,但当肺结核疑似完成(30.,31日]。捐赠者没有呼吸道症状或兼容的形象,和空军基地是负数,因此,结核病并不怀疑。然而,CSF分析显示蛋白质水平升高与脑脊液细胞增多。随后,病人神经系统持续下降,脑死亡发生九天postadmission。颅内出血很可能是继发性脑血管炎,由于结核病感染,回顾性分析。根据当前的建议,在供体死亡病例由于脑膜炎(我)没有探明原因,捐赠应该避免(4]。此外,提高筛选策略,确定潜在的结果应仔细检查,如存在任何可能支持中风的发病率,发热疾病报告/承认的存在潜在的捐赠者,头部的CT / MRI扫描,或脑脊液结果符合一个感染的过程,捐赠是一种免疫抑制宿主或是否与生物相关的潜在环境因素导致我4]。在这种情况下,供体死亡原因被认为是中枢神经系统出血,不幸的是,同样发生在其他报告的病例中,导致DD-TB [7,9,10,14,33,34]。值得一提的结核性脑膜炎的诊断是具有挑战性的,和可用的微生物测试未能达到所需精度标准,差的敏感性和延迟的结果。

DD-TB被认为是证明如果供体和受体隔离据报道是相同的或通过分子克隆分析。由于缺乏明确的确认类似的隔离,DD-TB被列为可能的如果有一个疑似结核病传播和被确认在多个接收者的捐赠,或如果捐献者和接受者共享多个流行病学或临床特征(例如,在捐赠者+结核病结核病诊断早期接受者posttransplantation)或可能,如果有一个疑似传输事件但是唯一结核病则满足捐赠者的危险因素(例如,供体在结核病流行区和缺乏受体TB)的危险因素(10]。

确认DDI的主要限制是有积极的捐赠样本和病原体匹配的供体和受体的基因测序样品。通常,通常会有时间差距捐赠和疾病的发展。在这个报道的案例中,结核病在捐赠样本确认捐赠,两个月后,结果仍然是不适当的通知,因为没有跟踪系统请求等待微生物的结果。因此,捐赠者传输通常被认为是可能的或可能,取决于可用的数据,但通常确认要少得多(35]。

尽管是理想的分子类型和模式的分析分离,这并不总是可能的。频繁,有时处理样品在诊断时,考虑到米。肺结核只有在文化4到6周后。在这种情况下,我们微生物确认了一个积极的抗酸的芽孢杆菌(AFB)和文化对捐赠者和积极的分枝杆菌样本文化接受者的样品。然而,捐助者隔离时没有提供收件人的诊断成立。因此,在没有隔离来进行指纹识别的情况下,供体和受体之间的流行病学联系是基于早期结核病发病具有重要时期(2]。不管怎样,重要的是要强调,结核病诊断的贪污是第一个地形,捐赠者传播的一个明确的指示。

这里,肝移植接受者是治疗潜在的结核病和不发展疾病。另外两个器官接受者来自同一个捐赠者来历不明的发烧,败血症,几个月后移植器官功能障碍。这些发现可以兼容结核病捐赠者传输(3,36,37),但SPK的传播只是证实移植接受者。

如前所述,DD-TB很难认出捐献者和接受者。最近检索证实的36例( ),可能的( ),和可能的( )DD-TB中16个肺,13个肾,1 6肝脏,心脏接受者。临床表现和诊断的平均时间为2.7个月,和发烧是最常见的症状。同种异体移植物的介入是常见的。贪污损失发生在~ 20%的病人。全因死亡率为25% (10]。指出在我们的案例中,证明结核传播是具有挑战性;一般来说,早期出现后,最常见的发热,有高死亡率风险。

有关的信息差距,我们应该加强的捐赠人文化等待采购的时候。应该说,文化的结果通常在7天检查。然而,分枝杆菌培养更耗时,这个结果并不是系统地评估。此外,它应该考虑捐赠测试和样品处理和举行捐赠的医院治疗,和捐赠的器官被移除。在我们的例子中,微生物结果被拘留在实验室医院的捐赠是辅助。必须指出,没有特定的协议定义他负责检查等待测试结果。

事实上,如果我们知道这个结果早,我们可以早点开始治疗。在这方面,一个引人注目的文章(6)表明,沟通差距报告DDI频繁和可能发生在多个水平,受影响的器官接受者之间造成不良结果。器官捐献者筛查感染目前基于捐赠历史,物理评估,和实验室测试;然而,情况如捐赠者的偏差注意保健和她的宝贝,不完整的医疗记录,缺乏训练,和一个不够紧密的网络监控这些结果仍然具有挑战性和可能导致这个灾难性的结果。

高危并发症的接受者与最终的捐助,如3个月内死亡或脓毒症的过程中,应主动通知。在报告的情况下,如果一个国旗可能DDI发现第一个接收者死后,其他人肯定有一个更好的机会。

另一个缺口可能是相关义务结核病垂直传播沟通的。新生儿被诊断出患有结核病在生命的前2个月。如果这个信息共享之前,检查其他移植受者结核病是可能的。

历史上,许多指导原则和协议强调的重要性注册和使用过程的安全性和预防传染病传播(38- - - - - -40]。鉴于此,DDI的监测是一个强大的安全指标的移植手术。Biovigilance活动特别是在美国和欧洲已经实现,目的是发展中国家监视系统的细胞,组织和器官。

迄今为止,巴西没有尚未biovigilance系统(供体可追溯性)完全部署。当前系统工作时触发需求和移植项目沟通的不良事件可能会影响人的生存或他们的生活质量。这个不良事件可能是传染性疾病或肿瘤移植后在采购,但未被发现的诊断过程。此外,任何早期死亡相关传染病具有重要的通知和注册。根据巴西目前的立法,贪污和接受者生存是强制性的唯一信息沟通(以及免疫抑制药物的使用)。值得注意的是,这些类型的信息可能不会干扰实时的生活质量。最后,它应该指出,不良事件如这里所描述的非常少见,但是可能会出现在任何地方或情形。一个更有效的报告系统不会阻止事件的发生但可能当然影响结果。总而言之,一个发育完全的网络集成移植中心,详细的,实验室是强制性的,可以允许识别潜在危险更快速干预紧随其后。

本文强调了及时通知的任何可疑感染病例的重要性通过捐赠,包括结核病、允许跟踪所有接受者及时风险。

的利益冲突

作者没有利益冲突。

作者的贡献

审查和批准所有的作者都手稿,都极大地推动了这项研究通过提供以下:实质性贡献的概念或设计研究或数据采集,分析,或解释;协助起草研究或者极度修改重要的知识内容;批准的最终版本发布;和参与的所有方面的相关研究和肯定,问题的准确性或完整性的任何部分研究适当的调查和解决。

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