肝移植术后伤口感染的病原学研究

摘要

毛霉菌病是一种罕见的、高度侵袭性的真菌感染，由接合菌纲的粘液菌引起。皮肤毛霉菌病在早期诊断时通常有很好的存活率。在本报告中，我们报告一位肝移植术后发生手术部位毛霉菌病的病人。我们的病人是一位50岁的非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者，他接受了一位已故捐赠者的肝移植。在8号^日移植当天，患者从手术部位发热和脓性分泌物。伤口变黑坏死的第二天。一个微生物学的研究表明伤口文化菌丝体。排出的涂片呈阳性aseptate菌丝，和真菌培养的报告显示根霉。在病理组织学检查，毛霉菌病证实。抗真菌和外科清创的组合是在这种情况下成功治疗。皮肤真菌感染应该在任何未愈合或黑色的疤痕，伤口感染，不广谱抗生素治疗的鉴别诊断考虑。

一。介绍

一个涉及皮肤和软组织的侵袭性真菌感染是毛霉菌病这是罕见的具有低到高死亡率[1-3]。这种感染会影响犀牛轨道，呼吸道，消化道，或皮肤系统。这些高度侵袭性感染往往是致命的;但是，如果毛霉菌病是早期得到诊断，它可以是一个可治疗的疾病。毛霉的活性剂广泛存在于自然界和破坏植被和土壤中可以找到。这些生物迅速崛起并释放孢子，可能成为空中的巨大的数字。毛霉目可以存在于在医院的任何表面以及在大气和水[4-6]。在这一点上，所有的人都在日常的活动，包括住院患者丰富暴露于这些真菌。毛霉菌病与一个称职的免疫系统健康人罕见的感染。尽管如此，这种情况通常发生在一些潜在的折衷条件的存在。皮肤毛霉病通常是一种罕见的疾病，具有良好的生存率当早期诊断[3，4]。

本报告的目的是描述肝移植术后，一位手术部位感染黏膜剂的病人的临床过程。

2。案例展示

伊朗德黑兰伊玛目霍梅尼综合医院（中东最大的肝移植中心之一）的肝胆和肝移植病房收治了一名50岁的非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者。他有高血压和脂肪肝病史。此外，病人在发病期间曾有胃肠道出血和脑病史。入院时，终末期肝病模型（MELD）评分估计为17分左右，Child-Pugh评分为8分。移植候选资格的社会心理评估（PACT）量表为2-3。病人在肝移植前后的实验室检查结果如表所示1。

移植术中无任何严重并发症做，用5个小时的长度。手术的技术是从死亡供体原位移植，和胆总管（CBD）吻合口管到导管。此外，不超过2个单元包装细胞输注。他接受氨苄西林舒巴坦为手术后48小时抗菌预防。一天手术后，患者经常拔管，所有体检均正常，包括手术的部位。每日多普勒超声未见异常。更昔洛韦和氟康唑在第三天1天，复方新诺明抗菌药物预防开始根据我们中心的协议。

本中心遵循预防本地协议：有针对性的预防性抗真菌治疗，巨细胞病毒（CMV）抢先治疗，除了高风险患者，包括急性肝功能衰竭，捐助正受体阴性血清学和接收一级预防再次移植。移植和肺肺炎（PCP）与乙胺嘧啶 - 磺胺嘧啶6个月后，我们还用疱疹病毒（HSV）与阿昔洛韦普遍预防前4周。在有针对性的预防性抗真菌治疗，我们评估基于风险因素的患者;高危患者包括患者再次移植，第一个月内再次手术和急性肝功能衰竭和那些谁需要肾脏替代疗法接受伏立康唑4周。

中度危险患者接受氟康唑治疗，直至泼尼松龙剂量为20 mg或更低。手术时间延长（11小时以上）、输血40个单位以上、移植前1个月内有念珠菌病定植、细菌感染、移植胆总管空肠吻合术、皮质类固醇冲击疗法、抗胸腺细胞球蛋白等患者有中度侵袭性真菌感染的危险，而其他人没有接受任何抗真菌预防的风险很低。

在我中心维修标准的免疫抑制方案是甲基强的松龙，霉酚酸酯（骁悉）和他克莫司（普乐）;然而，由于肾功能衰竭，他接受抗胸腺细胞球蛋白（ATG）代替甲基强的松龙。病人被转移到病房上5^日移植日。在8号^日移植后第二天，病人体温升至38℃，除手术部位脓性分泌物外，无其他任何体征或症状。脓毒症检查已完成（所有实验室测试简要显示在表中1），以及从伤口排出涂片和培养的细菌和真菌病原体发送。他接受了经验性抗生素（美罗培南和万古霉素）。胸部X线（CXR）是正常的，并没有收集报道，在腹部盆腔超声检查。伤口的颜色趋向于黑色的第二天，和坏死手术部位被看见（图1）。微生物的研究表明在菌丝培养伤口在第10天，和脂质体两性霉素B开始和免疫抑制剂的剂量减少。另外，在放电的涂片呈阳性aseptate菌丝，和真菌培养的报告披露根霉组织病理学检查也证实了毛霉病（图2). 胸部螺旋CT及副鼻腔CT均正常。重复手术清创，直到报告清创皮肤和软组织的正常组织病理学检查。手术后，我们使用真空辅助闭合术治疗手术部位，结果相对缓解。出院时，伤口明显好转（图3)我们每周给两性霉素B脂质体开2-3次直到完全缓解。在9日的最后一次随访中，他的伤口完全好转^日一个月LT的。

3.讨论

皮肤毛霉菌病是一种罕见的疾病，但早期诊断有很好的存活率[3，4]。虽然皮肤毛霉菌病的发生率肯定是未知的，根据以往的研究进行审查，据估计，这个病有0.43患病率为1.7百万[7]。吸入或皮肤或粘膜毛霉目孢子接种是人类共同的传输途径[8]。建议过往报道，皮肤毛霉病的最常见的分离菌株米根霉，伞枝Lichtheimia和雅致鳞质[9]. 最近，一个病例报告显示了一个新的物种叫做墨西哥人凋亡霉[10]。我们的情况下被感染根霉。;然而，因为实验室的限制，我们无法确定代理的亚种。在929案件毛霉菌病的研究中，176（18％）的个体有皮肤受累[11]. 感染最严重的部位是胳膊和腿，其他部位包括胸部、背部、腹部和会阴[12]. 艾哈迈迪内贾德等人报告了与我们病例类似的毛霉病伤口感染。2013年，一名糖尿病患者在传统敷料后皮肤迅速进展，手和前臂深层软组织坏死。临床表现各不相同，并取决于患者的免疫反应状况；通常，最初表现包括硬化斑块，呈红色紫色，并随着红斑晕坏死，变成疤痕[13]. 其他表现包括靶向性病变、软结节、溃疡、紫癜性病变、肿胀和鳞状斑块[14]. 我们病人的皮肤毛霉菌病在肝移植术后早期表现为手术部位的坏死和黑色疤痕。

除了那些免疫功能低下的患者，也有其他的危险因素，如糖尿病，脏碰撞伤性溃疡，创口烧焦，营养不良，使用广谱抗生素，去铁胺的消耗，静脉注射毒品，和低出生体重[15]。

肝移植患者，对于真菌感染的已知的风险因素是移植后使用类固醇，移植或再手术的时间延长，传染性综合征尤其细菌感染，和使用抗生素在移植后相位16]。本例患者的操作的长度不长，他没有证实细菌感染。然而，我们的患者出现肾功能衰竭，肝移植术后侵袭性真菌感染的已知风险因素[17]。

本病的早期诊断和治疗是特别是在高危险群患者的重要和对受影响的患者包括患有皮肤毛霉病的良好预后的影响。因此，组织病理学，伤口直接活检，也伤口文化的检查应进行评估，以检测真菌。真菌培养是在50％的病例阳性，但在最近的评论，人们对文化的积极性明显增加，从72％到皮肤部位89％由于文化技术的发展[9]. 在本报告中，伤口培养和直接组织病理学检查有助于正确诊断。

两性霉素B仍然是治疗合子菌病的金标准。两性霉素B脂质制剂耐受性好，副作用小，是较好的选择。它也能沉积到网状内皮系统，包括局部感染部位[14]. 真空辅助闭合术（VAC）是一种有助于提高手术部位抗感染能力的技术。广泛应用于感染性伤口和术后伤口[15]。此外，封闭负压引流是太医治我们的病人的手术部位有帮助。

不同部位和宿主条件下毛霉菌病的预后不同，但即使在最近几年，局部皮肤病的死亡率也在4%到10%之间[9]。然而，哈克等人。报道他们的评论33％的死亡率。死亡率较高的患者在诊断和治疗的延迟。他们报道的手术部位毛霉菌病在肝移植受者感染的情况下，审查15先前报道的案件中，案件9例肝移植术后[18]。幸运的是，我们的病人是他的伤口完全缓解现在还活着。

本病例证实肝移植术后皮肤毛霉菌病的早期诊断和正确有效的治疗可能具有良好的预后。抗真菌药物联合手术清创是治疗皮肤毛霉菌病的有效方法。总之，除了免疫功能低下的患者（如实体器官移植）的感染外，还应评估手术部位感染真菌病原体的情况，因为延迟诊断可能导致不良结果。

披露

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利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢法里德Azmoudeh-Ardalan博士编辑这个手稿和组织病理学检查的早期版本。

工具书类

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