肾移植后细小病毒感染相关性贫血

摘要

肾移植后贫血是一个重要的问题，它与增加的住院和更高的死亡率相关。感染，包括由细小病毒B19、巨细胞病毒和BK病毒(多瘤病毒)引起的感染，也与贫血风险增加有关。在此，我们报告一例肾脏移植受者在移植后3个月内新发贫血。患者被发现有多种病毒感染细小B19, BK病毒，鼻病毒。成功降低细小B19和BK病毒载量后，贫血完全消除。在肾移植后贫血的鉴别诊断中必须考虑病毒感染的检查。

1.介绍

根据用于定义贫血的标准，估计有20-50%的患者发生移植后贫血。在功能良好的同种异体肾移植患者中，贫血通常在移植后3至6个月消退[1]．早期移植后贫血的发展可能是一个多因素的过程，识别潜在原因对选择合适的治疗至关重要[2]．早期移植后贫血最常见的原因可分为三类:促红细胞生成素不足、缺铁或红细胞生成素减少。后者通常是由于免疫抑制治疗或感染，特别是病毒引起的骨髓抑制。

许多病毒，包括细小病毒B19、巨细胞病毒、BK病毒、eb病毒、乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病毒，都能干扰骨髓生成并引起再生障碍性贫血[3.]．Parvovirus B19感染是肾移植后急性贫血的原因。虽然Parvovirus B19可能是贫血病发病机制的主要病原体，但与其他病毒的繁殖可能会恶化贫血程度。固体器官移植报道了Parvovirus B19相关贫血;然而，没有任何案例报告，描述了具有剖腹症B19和BK导致急性贫血的双病毒感染。

2.案例介绍

一位76岁的西班牙裔女性在2018年11月的血液透析血液透析血液透析中的高血压和ESRD。捐助者是非DCD，44岁的女性，KDPI为77％。HLA不匹配在轨迹处显示出2个不匹配，在B座位上的2个错配，博士议员处2个错配。患者的计算PRA为零百分点。T-Flow Crossmatch是扑灭后的69和55。冷缺血时间为10小时33分钟。患者接受诱导抗肾小球球蛋白（ATG），总剂量为3mg / kg。延迟接枝函数，患者在POD 1,2,4和10上具有高清。她还在POD 1上接收1单位PRBC。患者在POD 4上排出，维持免疫抑制，由Tacromus，Mycophenolate MoFetil组成，和泼尼松。输尿管支架掉后4周。在POD 10上，患者分别为MFI 1,529和1,855分别为HLA-C和DQB1开发了De Novo DSA。 Immunosuppression was intensified, and tacrolimus trough levels were maintained between 8 and 10 one month posttransplant. Graft function began to improve on POD 10 and eventually normalized at serum creatinine of 0.9 mg/dl.

在移植后的第二个月，患者出现BK病毒血症，病毒载量复制2,413次，其中霉酚酸酯从1克每天2次减少到250毫克每天2次。复查DSA，未见变化。在此期间，血红蛋白水平从基线12g /dl下降到9.2 g/dl。一个月后，贫血明显恶化至8.1 g/dl, MCV为105.2 fl，导致疲劳和呼吸困难。重复血清BK病毒PCR显示BK病毒拷贝数增加到6234拷贝。该病人在鼻拭子中也发现了鼻病毒。移植后进行贫血检查。由于患者肾功能正常，不太可能发生急性排斥反应或AKI。没有胃肠道或泌尿生殖系统出血的证据。排除了营养不良和甲状腺功能减退。 Drug-related anemia was suspected. However, despite discontinuation of TMP-SMZ and valganciclovir, there was no improvement in Hgb. In addition, mycophenolate mofetil was reduced as well without significant improvement. As a result of the worsening anemia, a qualitative RT-polymerase chain reaction (PCR) for parvovirus B19 was sent which revealed greater than 100 million copies. Other laboratory studies showed hematocrit 26.2% (35-47), platelets 325 mm^3.(150-400)，白细胞计数3.15 mm^3.d-二聚体3,908 ng/ml(<240)，纤维蛋白原380 mg/dl (100-800)，  mg/dl (30-200), LDH 353 μ铁蛋白1,937 ng/ml (5-204)， B12 520 pg/ml(252-1245)，叶酸9.0 ng/ml(>4.8)。

延迟骨髓活检，因为恶化的贫血归因于细小病毒，鉴于大于1亿拷贝/ ml的强升高的副本。此外，BK病毒和鼻病毒的伴随病毒感染可能进一步恶化了贫血程度。

患者开始静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，剂量为500 mg/kg/天，每周共5次治疗。由于合并BK病毒血症，患者接受一次剂量的西多福韦0.5 mg/kg。IVIG一疗程后，血红蛋白升高至9.0 g/dl。经过总共5个疗程的IVIG后，随着症状的改善，血红蛋白水平进一步增加到13.1 g/dl。细小病毒B19重复PCR水平降低到8537拷贝，血清BK病毒PCR水平也提高到510拷贝(图)1）。单一抗原珠试验揭示了对I类和多级II抗原的持久的供体特异性抗体，MFIS在1,000和2,000之间。除了4至6ng / ml之间的躯干槽水平之外，患者还保持低剂量霉霉酚酸酯MOFETIL。患者具有保存完好的同种异体移植功能，并在Postkidney移植诊所定期继续跟进。

3.讨论

这是并发细小病毒B19和BK病毒血症相关急性早期肾移植后贫血的极少数报告病例之一。我们的病人在肾移植后一个月血红蛋白水平正常，但在肾移植后大约三个月血红蛋白水平出现急性下降。初步的实验室研究显示网状细胞增多症是由低程度溶血引起的，这使我们怀疑是感染相关性贫血。此外，在细小病毒相关性贫血中通常看不到大细胞增多，但我们认为这可能是由于网织红细胞计数过高而导致的。由于我们的患者对填充细胞输血或epoetin α无反应，我们发送了血清细小病毒B19 DNA的定量PCR，该DNA在超过1亿拷贝时呈强烈阳性。低级别溶血的病因尚不清楚，这可能导致了细小病毒血症的延迟诊断。然而，我们的患者在接受IVIG治疗和免疫抑制降低后，贫血完全消失。

目前还不清楚是细小病毒还是多瘤病毒导致了贫血。BK感染引起贫血的机制尚不清楚。然而，在一份报告中[4.在描述BKV感染多瘤病毒引起小鼠骨髓增生性疾病的机制时，作者假设贫血是由于BKV感染的细胞产生细胞因子和生长因子，导致造血系统一种或多种细胞类型的多克隆增殖。

我们怀疑贫血主要是由细小病毒感染引起的，因为血浆多瘤病毒PCR只有BK病毒6234个拷贝，不太可能引起肾功能障碍或任何泌尿系统疾病。病毒引起血液学异常的机制尚不清楚。然而，有几种可能性[5.已经提出，包括生产抑制细胞因子，其改变细胞功能并降低造血因子的产生，以及直接感染造血祖细胞。

肾移植后发生细小病毒相关性贫血的病例有报道。Pakkyara等人[6.]报告一例骨髓活检证实细小病毒B19感染。IVIG被发现是有益的。Ahmed等人[7.报告2例细小病毒B19感染继发严重贫血病例。两个病例均描述了免疫球蛋白治疗后血红蛋白水平的恢复。在回顾中，这些病例没有描述与其他病毒并发感染，如我们的患者。

Eid等人对98例病例进行了出色的回顾[8.[表明，PCR用于诊断的用途是有助于免疫抑制患者，因为它们未能在活性感染期间对Provovirus B19进行抗体。他们的研究表明，29％的患者中，Parvovirus B19 IgM血清学试验是阴性的。因此，阴性细胞病毒B19 IgM抗体试验不排除诊断，并且可能在依赖血清病毒B19诊断血清学检查的中心患者中延迟治疗。如果血清学和PCR是阴性的，但临床怀疑仍然很高，那么骨髓活检都会有助于建立诊断。

肾移植受者可以通过移植移植物获取细分病毒B19感染或通过免疫抑制后内源潜伏或持续感染的再激活[9.]．Capenko等人的回顾性审查。[10.]显示细小病毒B19感染与贫血的相关性有统计学意义。移植后发生贫血的中位时间为7周[6.]．

parvovirus b19在红细胞前体复制，并通过诱导RBc前体细胞凋亡使RBC Aplasia [11.]．该病毒编码两个结构蛋白，病毒蛋白(VP1)和病毒蛋白(VP2)和一个非结构蛋白(NS1)。已详细描述了该病毒与血型p抗原结合，而p抗原在成红细胞上大量表达。病毒与p抗原结合后，通过(非结构性)NS1蛋白-半胱天蛋白酶途径引起红细胞前体细胞凋亡[12.]．

Baek等[13.显示近90%的阳性病例是在肾移植后的第一年内报告的。细小病毒B19感染的主要危险因素是免疫抑制，这表现为免疫抑制降低时贫血消退[14.]．此外，已有研究表明，与巴利昔单抗相比，抗胸腺细胞球蛋白诱导治疗具有较高的感染细小病毒B19的风险[15.]．

细小病毒血症的一线治疗应该是减少免疫抑制，因为这将使免疫系统对细小病毒B19产生特异性免疫。这一观察结果导致了目前使用IVIG治疗细小病毒B19的做法[16.]．IVIG含有对多种潜在病原体的抗体，可提供一定程度的被动免疫，从而成功治疗移植后病毒感染，包括细小病毒B19、BK病毒和eb病毒[17.]．总之，伴随的病毒感染可以使肾移植患者中的细节病毒相关性贫血复杂化。结果，这强调了早期筛查和治疗这种可能危及生命的并发症的重要性。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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