贫血具有重要的估计发生在20 - 50%的患者根据标准用于定义贫血。在运转良好的肾移植患者贫血症状通常由3到6个月(具有重要的意义 1]。发展的早期贫血可能是一个多因子的过程,具有重要的意义和根本原因的识别是至关重要的在选择合适的治疗 2]。早期最常见的原因的贫血可分为三类:具有重要的促红细胞生成素不足,缺铁或红细胞生成减少。后者通常归因于骨髓抑制免疫抑制治疗或感染,特别是来自病毒。

许多病毒,包括细小病毒B19,巨细胞病毒,BK病毒,eb病毒(EBV)、乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病,可以干扰骨髓形成并导致再生障碍性贫血( 3]。细小病毒B19感染肾移植后急性贫血的原因。虽然细小病毒B19的主要病原体可能是贫血发病机制,与其他病毒合并感染可能会恶化程度的贫血。细小病毒B19-related贫血据报道在实体器官移植;然而,没有任何病例报告描述双与细小病毒B19病毒感染和BK导致严重贫血。

76岁高龄的西班牙裔女性与高血压和ESRD维护血液透析了六年2018年11月接受了已故捐赠肾脏移植手术。捐赠者是non-DCD, 44岁的女性KDPI为77%。HLA错配了2轨迹不匹配,不匹配在B轨迹,轨迹博士和2不匹配。病人有一个计算PRA的百分之零。链霉蛋白酶后T-flow试验是在69年,55岁。冷缺血时间是10小时33分钟。病人接受感应与antithymocyte球蛋白(ATG)总剂量的3毫克/公斤。移植肾功能延迟恢复,病人在豆荚高清1,2,4,10。她还收到一个单位PRBC在圆荚体1。与维护免疫抑制病人出院在豆荚4组成的他克莫司,霉酚酸酯和强的松。 The ureteral stent was removed 4 weeks postop. On POD 10, the patient developed de novo DSA to HLA-C and DQB1 with MFI 1,529 and 1,855, respectively. Immunosuppression was intensified, and tacrolimus trough levels were maintained between 8 and 10 one month posttransplant. Graft function began to improve on POD 10 and eventually normalized at serum creatinine of 0.9 mg/dl.

在第二个月,具有重要的发达BK病毒血症患者的病毒载量的副本从1 2413年的霉酚酸酯减少通用汽车每天两次250毫克每日两次。DSA是重新核对,保持不变。在这段时间里,血红蛋白水平下降到9.2 g / dl从基线12 g / dl。一个月后,贫血显著恶化为8.1 g / dl MCV 105.2 fl导致疲劳和呼吸困难。重复血清BK病毒PCR显示增加的副本BK病毒6234册。病人被发现有鼻病毒检测鼻拭子。一个执行贫血检查具有重要的意义。急性排斥反应或阿基不太可能病人肾功能正常。没有任何证据表明胃肠道和泌尿生殖器的出血。营养不良以及甲状腺功能减退被排除。 Drug-related anemia was suspected. However, despite discontinuation of TMP-SMZ and valganciclovir, there was no improvement in Hgb. In addition, mycophenolate mofetil was reduced as well without significant improvement. As a result of the worsening anemia, a qualitative RT-polymerase chain reaction (PCR) for parvovirus B19 was sent which revealed greater than 100 million copies. Other laboratory studies showed hematocrit 26.2% (35-47), platelets 325 mm³(150 - 400),白细胞计数3.15毫米³(4.1 - -10.9),网织红细胞相对19.3%(0.5 - -2.0),肺动脉栓塞3908 ng / ml(< 240),纤维蛋白原380 mg / dl (100 - 800), 结合珠蛋白 < 10 mg / dl (30 - 200), LDH 353 μ/ l(135 - 214),转铁蛋白饱和度37%(15-50),铁蛋白1937 ng / ml (5 - 204), B12 520 pg / ml(252 - 1245),和叶酸9.0 ng / ml (> 4.8)。

骨髓活检是递延不断恶化的贫血是由于细小病毒的强烈升高大于1亿拷贝/毫升的副本。此外,伴随从BK病毒和病毒感染鼻病毒可能进一步恶化程度的贫血。

病人开始静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)的剂量500毫克/公斤/天,每周5的总治疗。由于随之而来的BK病毒血症,患者得到一剂cidofovir 0.5毫克/公斤。丙种球蛋白的一个会话后,血红蛋白升至9.0 g / dl。总共5会话的丙种球蛋白后,血红蛋白水平进一步增加到13.1 g / dl改善症状。重复细小B19 PCR水平降低到8537册,和血清BK病毒PCR也改善了510册(图 1)。测试显示持续的供体特异性抗体抗原的一颗珠子类我和多个类II抗原与小额信贷机构在1000年和2000年之间不等。病人一直在保持低剂量霉酚酸酯除了他克莫司槽水平较低4和6之间ng / ml。病人已保存完好的同种异体移植物功能并继续跟进postkidney移植诊所定期。

这是为数不多的报告病例的并发细小病毒B19和BK viremia-related postkidney移植早期急性贫血。我们的病人,一个月正常血红蛋白水平,具有重要的意义之后,开发了一个血红蛋白水平下降急性肾移植后约三个月。最初的实验室研究显示网状细胞过多症,是由于轻度溶血困惑我们怀疑感染相关性贫血的。此外,在parvovirus-related贫血大红细胞症通常是没有见过,但我们相信,这可能是虚假提升高网织红细胞计数。因为我们的病人没有反应细胞输血或重组,定量PCR对血清细小病毒B19 DNA被强烈积极在大于1亿张。轻度溶血的病因仍然不明,这可能是导致延迟parvoviremia的诊断。然而,我们完全与丙种球蛋白治疗后,患者的贫血解决减少免疫抑制。

目前尚不清楚是否细小病毒或多瘤病毒导致贫血。是知之甚少的机制如何BK感染导致贫血。然而,在一个报告( 4]描述的机制引起的骨髓增殖性疾病多瘤病毒对小鼠感染BKV,作者推测,贫血是由于生产BKV-infected细胞引起细胞因子和生长因子的多克隆增殖的一个或多个细胞造血系统的类型。

我们怀疑贫血主要是由于感染细小病毒从等离子体多瘤病毒PCR只有BK病毒6234本不太可能导致肾脏功能障碍或任何泌尿疾病。对病毒的机制导致血液异常。然而,一些可能性( 5)已经提出,包括生产的抑制性细胞因子改变细胞功能和减少生产造血因子,以及造血祖细胞的直接感染。

几例parvovirus-related贫血postkidney移植已报告。Pakkyara et al。 6]报道一例骨髓活检证实细小病毒B19感染。丙种球蛋白被发现是有益的。艾哈迈德et al。 7]报道2例严重贫血继发于细小病毒B19感染。这两种情况下描述丙种球蛋白治疗后恢复的血红蛋白水平。在回顾,这些情况下不描述并发感染等其他病毒在我们的病人。

在一个优秀的评论的98例开斋节et al。 8),这表明使用PCR诊断有助于免疫抑制患者,因为他们无法挂载活动期间细小病毒B19感染的抗体。他们的研究表明,细小病毒B19 IgM血清学检查是负29%的患者。因此,消极的细小病毒B19 IgM抗体测试并不排除诊断和可能会推迟治疗的病人在中心依靠血清学检查为细小病毒B19诊断。如果血清学和PCR -但临床怀疑仍然很高,骨髓活检将有助于建立诊断。

肾移植受者会获得细小病毒B19感染通过移植移植物或复活的内生潜在的或持续感染后免疫抑制( 9]。一个回顾性研究Capenko et al。 10)表现出显著相关性细小病毒B19感染和贫血。中位数时间移植后贫血的发病是七周( 6]。

细小病毒B19在红细胞前体细胞复制,导致红细胞诱导红细胞发育不全的前驱细胞凋亡( 11]。病毒编码两种结构蛋白,病毒蛋白VP1和病毒蛋白(VP2)和非结构蛋白(NS1)。很好的描述,血型P-antigen病毒结合,这是表达了成红血球细胞丰富。绑定P-antigen后,红细胞的病毒导致细胞凋亡祖细胞通过(非结构化)NS1 protein-caspase通路 12]。

门敏et al。 13)表明,近90%的阳性病例被报道在肾移植后的第一年。细小病毒B19感染的主要危险因素是免疫抑制,由于贫血决议所示当降低免疫抑制 14]。此外,它已经表明,诱导治疗antithymocyte球蛋白为细小病毒B19感染风险高而Basiliximab [ 15]。

一线治疗parvoviremia应该减少免疫抑制,因为这将使免疫系统对细小病毒B19安装特定的免疫力。这观察导致的当前实践丙种球蛋白治疗细小病毒B19治疗( 16]。丙种球蛋白含有抗体的潜在的病原体,这可能提供了一个标准的被动免疫导致posttransplantation的成功治疗病毒感染,包括细小病毒B19, BK病毒,eb病毒(EBV) [ 17]。总之,伴随病毒感染可以在肾移植患者parvovirus-related贫血复杂化。因此,这强调的重要性这个潜在威胁生命的并发症的早期筛查和治疗。