文摘
背景。血钙过少是一个频繁的并发症二/三级甲状旁腺功能亢进的甲状旁腺切除术。患者之前的历史roux - en - y胃旁路手术(RYGBP),营养吸收的变化使甲状旁腺切除术后低钙血症的管理困难。病例报告。41-old-year病态肥胖女性与c -肽-糖尿病,肾功能衰竭RYGBP。胰肾联合移植后显著减肥她接受了。她优秀的移植移植物功能但是calciphylaxis发达三级甲状旁腺功能亢进。她接受了切除3.5离开一个小腺体,生理残骸留在原地的劣势。她在术后第一天出院状况良好,无症状与血清钙7.6 mg / dL和完整的甲状旁腺素12 pg / mL。病人在术后一天必须重新# 14严重低钙血症的5.0 mg / dl和电离钙2.4 mg / dl。她需要静脉输液实现钙钙> 6.5 mg / dl水平。长期治疗包括口服钙TID元素5克,维生素D和氢氯噻嗪。她仍在长期大剂量药物治疗与正常血清钙水平和甲状旁腺素水平在100 pg / mL。讨论。我们的病人的长期低血钙症源于3.5腺甲状旁腺切除术的组合,改变肠道解剖学post-RYGBP,可能她胰腺移植造成额外的代谢紊乱。袖胃切除术等替代减肥手术可能更适合肾功能衰竭或器官移植患者足够的维生素的吸收,矿物质和免疫抑制剂等药物是必要的。
1。介绍
胰腺移植(PTx)已经演变为一个可靠的治疗胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和胰肾联合移植最常见的表现是(SPK)在糖尿病肾病的设置1,2]。只有数量有限的患者non-IDDM迄今为止经历了PTx如果他们能够失去重要的重量和仍然胰岛素依赖型(3- - - - - -5]。肥胖已经成为世界范围内最常见的疾病之一,和病态肥胖通常是一个禁忌肾脏和胰腺移植清单。作为非手术措施失败的大多数肥胖者,减肥手术获得了病态肥胖治疗的重要性(6]。目前在美国,roux - en - y胃旁路手术(RYGBP)是最常见的表现;可调节胃扎带手术的作用(AGB)下降;和胃袖切除已经越来越重要7,8]。RYGBP主要并发症之一是发展各种养分的吸收不良,电解质、维生素、和一些药物。可怜的吸收的钙可以在病人特别关注的子集和可能导致继发性甲状旁腺功能亢进9- - - - - -11]。
最常见的继发性糖尿病并发症之一是肾功能衰竭,这通常与继发性甲状旁腺功能亢进(12]。虽然肾移植可能反向继发性甲状旁腺功能亢进,常叔甲状旁腺功能亢进已经开发和,因此,可能需要切除甲状旁腺腺。大多数外科医生喜欢3.5腺切除;然而,也总甲状旁腺切除术与自体建议(13]。甲状旁腺切除术后低血钙症是一种常见的并发症,在严重的情况下也称为饥饿骨综合征(14];似乎源自甲状旁腺素水平迅速下降,可能更常见的继发性甲状旁腺功能亢进患者。深刻的低钙血症和低磷酸盐血可能持续,需要大剂量的钙和维生素D的补充。磷酸盐被建议管理预防和/或治疗的条件。
IDDM,我们在此报告一个35岁的女人之后产生严重低钙血症three-and-a-half-gland甲状旁腺切除术的三级甲状旁腺功能亢进状态post-RYGBP和SPK的设置。
2。病例报告
一个35岁的女性被诊断出患有1型DM 9岁。在儿童时期她糖尿病控制不佳,病人体重显著。在25岁她的体重是105公斤,身体质量指数(BMI) 40 kg / m2和她的肾功能恶化进展到30岁需要血液透析。与肾功能衰竭的发展,继发性甲状旁腺功能亢进。由于肥胖,她没有资格享受或SPK肾移植手术。此时决定给她减肥手术,经过广泛讨论,它是觉得RYGBP是最好的选择,她的减肥。32岁,她平凡的机器人手术;胃残留在腹壁未来潜在的访问。
未来2年她失去了60公斤,期间经历了SPK供体十二指肠段被转移到肠循环远对她Roux循环网站植入普通通道。阿仑单抗免疫诱导免疫抑制与随后的维护与他克莫司(5 - 7槽水平ng / mL), mycophenolate-mofetil(每天2 g)和类固醇锥度。她巨细胞病毒血清反应阴性的,接到巨细胞病毒阳性的移植供体和接收标准预防口腔更昔洛韦(GCV)为100天。在100天内具有重要,她重新到医院急性巨细胞病毒疾病,这是成功地用静脉注射更昔洛韦治疗。
这一集后不久病人被发现有皮肤损伤在她的右腿,而被诊断为calciphylaxis。当时她的血清钙14 mg / dl和三级甲状旁腺功能亢进的诊断。一起小结three-and-a-half-gland切除胸腺切除术是没有任何并发症;左边低甲状旁腺是唯一正常的出现和保存照顾,血液供应的一半仍然完好无损。术中甲状旁腺激素水平降至> 1500年到150年。术后血清钙水平在24小时内与电离9 mg / dl钙3.5 mg / dl。她出院状况良好术后24小时内日常钙补充4.5克/天分为三个剂量。
在接下来的一周她的钙含量开始下降,术后10天在医院外部血清钙被发现极低5.5 mg / dl的电离分数2.1 mg / dl。然而,病人一直免费的临床症状。她承认了静脉注射钙替换。推动钙无法适当提高她的钙含量,因此,钙滴(85毫克/ h)就开始了。她的钙含量7.1 mg / dl。口服钙剂量提高到15克/天,双氢克尿噻就开始了。钙滴是停止,病人出院状况良好。
强烈的持续补充钙。逐渐适应病人的胃肠道开始,两年后她钙含量开始稳定。她没有经历过任何额外的并发症移植或者胃旁路手术。她目前活着的功能的移植,正常的钙含量,稳定的体重,和一个优秀的生活质量几乎五年之后她最后一次手术。
3所示。讨论
我们报告一个病人,一个复杂的病史和多个外科干预措施包括减肥、移植,和内分泌外科医生。病人受益于这些干预措施和都注明。然而,所涉及的各个团队之间更好的沟通可能会导致一个更好的结果和预防严重低钙血症后three-and-a-half-gland甲状旁腺切除术。她从治愈1型和2型DM,因为她成功的SPK任何抗糖尿病的药物和透析,重是一个优秀的生活质量有减肥手术后保持正常体重。
I型糖尿病患者肥胖的发展是罕见的,过度次要并发症风险叠加外周胰岛素抵抗[15]。升级可能需要大量外源性胰岛素在这些患者为了维持可接受的血糖控制。结合其他并发症,开发次要并发症包括肾功能衰竭等是常见的在我们的病人。一旦透析,肾移植了但是她的肥胖被认为是一种禁忌。因此,减肥手术建议和RYGBP似乎是最有前途的干预快速实现必要的减肥。
低钙血症后更常见RYGBP比AGB或胃袖切除后钙的吸收主要发生在近端胃肠道在RYGBP患者(排除16]。然而,套筒胃切除术也可能导致次生代谢并发症较低钙和甲状旁腺素水平升高(17]。成功的AGB一直在报道SPK接收方发达体重显著增加(18),另一个胃的SPK接受者接受安置起搏器与体重显著增加(相关的胃轻瘫19]。有限的数据在PTx袖胃切除术是可用的,但过程似乎有希望和吸引力,在这个病人人口(20.- - - - - -22]。小系列的NIDDM患者接受PTx出版;治疗被预留给病人并保持体重都明显减轻胰岛素依赖型(23]。
在我们的病人,低血钙症的管理是具有挑战性的24]。饥饿的骨综合征可能是一个重要组成部分导致血清钙含量很低(14]。目前还不清楚如果RYGBP或SPK移植可能会加剧饿骨综合征。即使有15克口服钙和维生素D,管理病人的困难来维持正常的钙含量由于有限的钙质吸收。维生素D水平都高于50在术后ng / ml。乌赛等人报道了危及生命的低钙血症甲状旁腺切除术后肾功能衰竭患者先前RYGBP [24]。氢氯噻嗪增加钙重吸收和减少肾钙损失;然而,使用利尿剂SPK接受者是有争议的。
如果病人不能够保持足够的钙含量从长远来看,将荧光镜的指导下胃造口术管进入胃残留可能是一个选项。钙可以直接发送到她的近端胃肠道,改善吸收和分辨率低钙血症。最近,重组引入了甲状旁腺激素在临床实践25]对难治性病例hypoparathyroidism但不情愿地在像我们这样的病人使用。事实上甲状旁腺素水平恢复我们的病人,最终她能够适应独特的代谢与大剂量口服钙和维生素D政府的挑战。甲状旁腺切除术后的并发症严重低钙血症患者应考虑RYGBP[的历史26,27]。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。