文摘

淋巴组织具有重要的障碍(PTLD)是小肠移植和频繁的并发症与不良预后有关。目前还没有共识的最佳疗法。复发性PTLD涉及中枢神经系统(CNS)代表一个特别困难的治疗的挑战。我们报告的成功治疗CNS PTLD的儿科病人肝、小肠移植后。最初的免疫抑制抗胸腺细胞球蛋白组有(是)是,solucortef,他克莫司和霉酚酸酯。EBV病毒血症发达8周posttransplantation,尽管治疗cytogam和缬病人开发了一种多态,CD20 + EBV + PTLD周边淋巴结病。利妥昔单抗治疗后,淋巴结病解决,但是一项新的单型的CD20−, EBV + lambda-restricted,血浆PTLD肠系膜质量出现了。实现完整响应的PTLD 6周期的环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、和强的松(切)化疗;然而,4个月治疗他发达CNS PTLD(单型的CD20−, EBV + lambda-restricted,血浆PTLD)的大脑和脊柱。是停止和HD-MTX(2.5 - 5通用/ m2/剂量)其次是鞘内HD-MTX(2×2 - 3毫克/剂量天问每周期7 - 10天)是管理问4 - 7周。HD-MTX 3周期后,恶性肿瘤细胞的CSF是负数,头/脊柱MRI显示几乎完全响应,和PET / CT是负面的。病人仍然是3.5年完成后完全缓解现在的系统性和鞘内化疗。结论。HD-MTX是一种有效的治疗CNS PTLD失败和复发性PTLD利妥昔单抗和切化疗。

1。介绍

PTLD的中枢神经系统实体器官移植是一种罕见的并发症(说),目前还没有共识的最佳疗法。利妥昔单抗和一线化疗后复发的PTLD代表一个特别困难的治疗的挑战。我们报告的成功使用HD-MTX和鞘内MTX治疗小儿复发性PTLD的中枢神经系统的联合肝/小肠移植后患者的地位。

2。病例报告

我们的病人接受联合肝/小肠移植时15个月的短肠综合征继发于回肠闭锁和TPN-associated肝脏疾病。捐赠者和接受者都是巨细胞病毒和EBV血清反应阴性的。solucortef,免疫抑制抗胸腺细胞球蛋白组有(是)与他克莫司和霉酚酸酯(MMF)。MMF是停产两周后由于造口术的增加输出。EBV开发的病毒血症8周posttransplantation,尽管治疗cytogam缬,病人开发广泛的淋巴结病。颈部淋巴结活检显示多态,CD20 + EBV + PTLD(数字1(一)和1(B))。κλ免疫化学和原位杂交研究显示轻微的优势lambda-expressing kappa-expressing浆细胞,但没有明确的轻链限制在b细胞或血浆细胞群(数字1(C)和1(D))。聚合酶链反应对免疫球蛋白重链基因重组(本),然而,展示了一个小高峰,符合人口克隆b细胞的存在。PET / CT成像证实FDG-avid颈部淋巴结病,腋窝,纵隔和腹股沟区域。


图1
(一)多态PTLD。节点的实质主要是抹去的混合人口大大小小的淋巴细胞,immunoblasts和浆细胞。(B) CD20免疫化学反应在残留毛囊,以及分散大B细胞外的毛囊。(C)原位杂交kappa轻型链显示分散在浆细胞表达。(D)原位杂交λλ轻链显示轻微的优势的表达对kappa浆细胞。(E)单型的PTLD:许多细胞像immunoblasts和plasmablasts核大,核仁,古怪的粉红色的细胞质。(F) CD20免疫化学显示了最小的表达式,CD20通常是失去了对浆细胞B细胞分化。(G)免疫组织化学染色对kappa光链显示弱,非特异性反应。为λ轻链(H)免疫组织化学染色显示强烈的胞质反应。

病人接受减少和利妥昔单抗(375毫克/米2每周/剂量静脉×4剂量)。PET / CT成像在完成美罗华确诊疾病的解决前面提到的网站;然而,一个新的FDG-avid肠系膜质量被确认。肠系膜的细针吸质量显示一个单型的CD20−, EBV +λ轻chain-restricted PTLD血浆分化。进一步的减少是复杂的急性移植排斥,接受英夫利昔单抗。化疗开始与环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松(切)。6个周期的排骨是管理和病人的发热性中性粒细胞减少的过程是复杂的,菌血症,传播分枝杆菌chelonae单纯疱疹病毒感染,(HSV1)性口炎、化疗所致结肠炎。在完成切化疗,PET / CT证实了一个完整的响应。然而,4个月后病人出现头痛和头部和脊柱MRI显示多个dural-based病变上覆后额叶、顶叶和其他领域extra-axial增强和结节状态,以及腰囊壁和硬膜外脊髓质量(数据2和3)。顶叶病变的活检证实了单型的CD20−, EBV + lambda-restricted,血浆PTLD。


图2
(一)12/26/08 MRI冠状T1 postgadolinium形象演示了一个沿着镰dural-based质量与异构增强(箭头所指)。(b) 12/26/08 MRI矢状T1 post-gadolinium图像显示质量沿镰和上水箱的加强重点(箭头)。(c) 4/8/09磁共振冠状T1 post-gadolinium前面确定的图像显示分辨率提高质量在镰。一个Ommaya水库已被放置在临时。(d) 4/8/09 MRI矢状T1 post-gadolinium图像显示解决以前见过加强前镰和解决质量上。
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图3
(a) 1/2/09脊柱MRI T2加权图像显示广泛的异常和结节性增强填充的囊壁T11-12延伸到腰骶脊柱(箭头)。(b) 4/8/09脊柱MRI T2加权图像显示附近解决以前见过异常增强。(c) 1/2/09磁共振脊柱轴向图像展示了提高质量和增厚神经根填充L1的囊壁。(d) 4/8/09磁共振脊柱正常的轴向图像出现囊壁和神经根的L1。

与中枢神经系统PTLD的诊断,都是与HD-MTX被启动停止和治疗。第一道菜的治疗包括HD-MTX(5通用/ m21天/第四剂量超过24小时)和阿糖胞苷(500毫克/米22天/剂量静脉80毫克/ m紧随其后2/小时连续静脉输注×48小时)。有节奏的鞘内(它)MTX(2毫克/剂量问天×连续2 - 3天每10天)是通过一个Ommaya水库管理(1]。这个疗程是复杂的广义发作在第二天HD-MTX政府以及大肠杆菌和vancomycin-resistant肠球菌都有效(VRE)败血症,HSV1性口炎、呼吸道合胞体病毒(RSV)毛细支气管炎,以及化疗所致结肠炎。由于显著的毒性与HD-MTX和阿糖胞苷、4后续课程dose-modified只由HD-MTX(2.5通用/ m2/剂量1天)和它MTX×2 - 3天(2毫克/剂量问10天开始每个HD-MTX周期7 - 10天)。HD-MTX周期重复大约每28天。发热性中性粒细胞减少治疗仍然是复杂的,菌血症,和腹泻,但这些是明显下降的严重程度相比,这些与MTX结合的高剂量阿糖胞苷。没有观察到肾或肝毒性。2周期化疗后,患者的CSF 3周期后不再显示恶性肿瘤细胞和核磁共振成像的大脑和脊柱确认完成射线响应(数据2和3)和PET / CT扫描是负面的。

实现了完整的中枢神经系统反应PTLD HD-MTX和MTX。总共5 HD-MTX交付超过5个月的周期。全身化疗完成后,额外的5个月的鞘内化疗,最初用节拍器的MTX(见上图),随后阿糖胞苷(15毫克/剂量×3天,管理问21天)。他没有接受放射治疗。病人仍在临床缓解没有PTLD复发的现象,现在完成所有化疗后3.5年。肝脏和小肠移植持续良好运转不排斥和低剂量与西罗莫司的证据已经被重新启动。

3所示。讨论

PTLD是免疫抑制治疗后的严重并发症,发病率和死亡率的一个重要原因2,3]。术语PTLD包括一系列的病变引起的淋巴细胞增殖失控,通常与eb病毒(EBV)感染(4]。由于PTLD的异质性和每个说收件人的独特的临床特征,最初的治疗和抢救治疗方法往往是个性化的。不过,总体而言,在缺乏暴发性疾病,治疗通常收益逐步的方式,保留最密集的治疗患者病理和临床积极或复发性疾病。中枢神经系统的参与被认为是一个特别PTLD的不良预后特征(5,6]。报道CNS PTLD的治疗策略包括使用抗病毒药物,免疫治疗,放疗和化疗,但结果仍然低迷的(7,8]。密集化疗的使用也可能对受者构成独特的风险,由于的可能性chemotherapy-related肾毒性、肝毒性,毒性和/或感染性并发症。HD-MTX对淋巴恶性肿瘤是一种有效的化疗剂,用于治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病中枢神经系统由于其优秀的渗透。治疗中枢神经系统PTLD HD-MTX曾被报道是有效的和可容忍的在一个小数量的移植受者(9,10),这里我们报告我们的经验使用HD-MTX治疗复发性PTLD儿科患者的中枢神经系统收到联合肝/小肠移植。

HD-MTX是一种有效的治疗CNS PTLD失败和复发性PTLD利妥昔单抗和切化疗。与警惕的支持性护理监视和管理therapy-related粘膜炎等并发症/结肠炎、机会性感染、急性排斥反应,HD-MTX可以安全地接受肝/小肠移植。