Roux-en-Y胃分流术患者因十二指肠溃疡穿孔腹腔镜胆囊切除术后胆漏

摘要

被排除的胃或十二指肠的穿孔溃疡在经过Roux-Zh-Y胃旁路手术的患者中非常罕见。随着Biliopancreatic肢体的常规存在自由空气或对比外，Roux-Zh-Y胃旁路后穿孔溃疡的诊断仍然具有挑战性。我们患有患有急性胆囊炎的迹象和症状的患者。腹腔镜胆囊切除术通过术后胆汁泄漏复杂。进行边缘程序以进入残余胃，内窥镜评估显示出后部十二指肠灯泡中的穿孔溃疡。虽然不寻常，患有畜禽手术和上腹部疼痛的患者，但必须考虑包括穿孔溃疡的差异诊断，并且早期手术勘探至关重要。

1.介绍

Roux-en-Y胃分流术(RYGB)是世界范围内对病态肥胖患者实施的最常见的减肥手术之一。由于质子泵抑制剂的广泛使用和药理学根除Helicobater幽门（幽门螺旋杆菌)，穿孔性消化性溃疡(PUD)的发病率近年已下降[1]．这种疾病在有已知危险因素的患者中更为普遍，这些危险因素包括使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、吸烟、饮酒、幽门螺旋杆菌感染和高分泌状态，如佐林格-埃里森综合征[1]．Roux-en-Y胃旁路术后被排除节段的溃疡是一种罕见但有潜在生命危险的并发症，文献中仅报道54例[2，3.]．RYGB后的解剖变化导致不典型的临床表现，可能是一个诊断挑战。

2.案例报告

一名67岁的男性患者在一个学术附属私立医院呈现给急诊部门，一周逐步恶化的上象限（Ruq）腹痛，辐射到他的背部和右肩。The patient’s past medical history was significant for hypertension, hyperlipidemia, non-insulin-dependent diabetes mellitus type II, and morbid obesity for which he had undergone a laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass eight years prior with a resultant 150 lb. sustained weight loss. On evaluation, the patient was afebrile, normotensive, and with asymptomatic sinus bradycardia. A complete blood count and comprehensive metabolic panel were within normal limits, including WBC 8000/mcl without left shift. Physical examination revealed RUQ tenderness to palpation with a positive Murphy’s sign and voluntary guarding. Abdominal ultrasound showed a dilated gallbladder with wall thickness of 3.3 mm and gallstones, without pericholecystic fluid or intra- or extra-hepatic biliary ductal dilation. Computed tomography (CT) of the abdomen with intravenous contrast showed a mildly distended gallbladder with gallstones, adjacent inflammatory changes extending to the first and second portions of the duodenum (D1 and D2) with a small amount of anterior perihepatic fluid, without additional free fluid or free air identified (Figure1）.

经过仔细考虑，患者接受了腹腔镜胆囊切除术和术中胆管造影。在直接目视下进入腹部，可见明显的大网膜和横结肠粘连覆盖胆囊，需要小心剥离暴露。可见胆汁样渗出物覆盖肝脏、胆囊及邻近腹膜，担心胆囊可能穿孔。一旦完全剥离，胆囊明显扩张，无穿孔或坏死迹象。经针刺减压后返回正常的绿色胆汁。获得安全性的关键视图，并进行经囊胆管造影，显示正常的肝内和肝外胆道解剖，没有充盈缺损或胆漏的证据。接下来，按照标准方式进行胆囊切除术，并用PDS内环夹紧并加强胆囊管。由于大量炎症，在胆囊窝放置了Jackson-Pratt (JP)引流管，患者耐受良好。

术后第1天，从JP引流管中注意到超过500毫升的胆汁引流，与控制的胆汁泄漏一致。最终，患者接受了常规饮食和抗生素治疗，但他仍有持续的腹痛。他的白细胞增加到12,000/mcl，但他仍然不热，每天大约500毫升的胆汁输出量。术后第5天，患者行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)进一步评估。根据患者的RYGB解剖，通过内镜超声引导经胃ERCP (EGDE程序)成功地进入残胃 对腔金属Axios支架(图2）.

ERCP显示胆囊切除术后解剖正常，无胆漏，胰管系统正常。患者接受了括约肌切开术、胆道支架和胰支架置入的预防性治疗。胃空肠吻合被发现是广泛的通畅和进入胆胰肢体显示2厘米深，慢性出现，穿透性溃疡后十二指肠球(图3.）.溃疡多处活检，在溃疡底部注射造影剂发现一个小瘘管从十二指肠引流到手术JP引流管，没有腹腔内造影剂游离外渗的证据。尝试使用内镜下过度缝合装置(Apollo Endosurgery, Austin, TX)关闭溃疡，但由于严重的溃疡相关纤维化而失败。随后，内镜夹用于部分重新接近溃疡边缘近50%。

在接下来的两天中，随着每日两次质子泵抑制剂的添加，患者的腹痛明显改善，JP排血量下降到每天少于150cc。患者能够耐受肠内饮食，出院时JP引流到位。胆囊的组织学评估显示慢性胆囊炎伴胆石症，没有恶性肿瘤的迹象。十二指肠溃疡病理表现为胃窦型粘膜伴慢性炎症，无明显病理变化幽门螺旋杆菌或恶性肿瘤。两周后jp排水管除去，患者对后续检查显着提高。在八周内重复内窥镜检查证实了解除了十二指肠溃疡的分辨率和轴支架，胆道支架和胰支架。

3.讨论

在先前的Roux-Zh-Y胃旁路后，我们呈现了一种罕见的多道教溃疡溃疡，其具有术后胆囊炎的急性胆囊炎。尽管患者具有与急性胆囊炎一致的放射生理和体检结果，但我们怀疑在呈现前的患者的溃疡穿孔，并有助于胆囊的显着炎症和扩张。由于D1的后部位置以及Ruq中的粘附，在初始操作时不理解了Ruq，十二指肠溃疡或穿孔。对于疑似胆汁泄漏，ERCP是一种安全有效的治疗选项后胆囊切除术后，如本案中所述[4，5]．

虽然RYGB后PUD的发生率尚不清楚，但Plitzko等人最近的一篇文献综述总结了5个病例系列和18个病例报告共54例患者[3.]．在这些报道的病例中，28％的患者呈现出胃肠道出血，70％的患者呈现穿孔溃疡[3.]．出血部位在残胃占53%，残十二指肠占47%，穿孔部位在残胃占34%，残十二指肠占66% [3.]．呈现的主要症状是椎体区或上腹痛，虽然出血，Melena，弱点和贫血也是常见的发现[3.]．

几种机制已被提出，以解释肥胖手术后胆胰肢体PUD的病理生理学。幽门螺旋杆菌通过削弱粘膜保护屏障，已经清楚地与胃旁路人群溃疡的形成有关[2]．粘膜损伤也可由摄入非甾体抗炎药或饮酒引起[2]．RYGB后，被排除的胃中仍有持续但减少的酸排泄[3.]．胃泌素水平下降，但胃黏膜维持对迷走神经和激素刺激的反应能力，因此保持酸性环境[2，3.]．此外，胆汁回流到胃残体中也会导致粘膜损伤，因为胰腺碳酸氢盐的分泌会延迟，而碳酸氢盐通常作为胃酸分泌的缓冲物[2，3.]．

穿孔溃疡通常不会导致来自被排除的段的肺卟啉基或自由流体[3.]．典型的CT表现为十二指肠壁增厚、脂肪粘滞或包膜积液[1]．然而，放射学阴性结果并不排除内脏穿孔，必须满足较低的外科探查阈值[2，3.]．虽然RYGB术后被排除的部分形成十二指肠溃疡的情况极为罕见，但快速体重减轻和胆结石的形成是众所周知的减肥手术的并发症[6- - - - - -8]．因此，在患有与胆石症或胆囊炎一致的调查结果呈现的胃旁路历史的患者中，可能忽略十二指肠溃疡或穿孔的诊断。

RYGB后的解剖妨碍了对残胃和十二指肠的常规访问，但有多种方法可以访问被排除的部分，包括开放、腹腔镜或内镜超声引导的访问[3.，7]．上消化道镜是一种微创手术方法，被认为是诊断和治疗这些患者上消化道出血、吻合口瘘或残余胃炎的一线方法[1，3.]．治疗RYGB术后出血或穿孔溃疡的选择包括大网膜补片过度缝合、残余胃切除术或经皮胃内窥镜检查[3.，9]．在这种情况下，我们成功地通过EDGE程序访问了剩余段。与腹腔镜辅助ERCP相比，EDGE手术在技术和临床成功率上具有可比性，它使用了腔内金属支架、内窥镜缝线和镜内夹[6]．尽管不断发展的技术和治疗结果，仍需要进一步的调查来预防RYGB患者人群中的溃疡病。

总之，临床医生必须对有Roux-en-Y胃分流术病史的患者保持高度的怀疑，这些患者必须考虑急性腹痛和被排除的胃或十二指肠溃疡疾病。超声引导下经胃ERCP已被认为是一种安全、高效的胃旁路解剖学治疗方法。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

利益冲突

所有作者都没有财务披露或利益冲突披露。

参考

1. D. Ansari, W. Torén, S. Lindberg, H. S. Pyrhönen，和R. Andersson，“十二指肠穿孔的诊断和治疗:叙述综述，”斯堪的纳维亚胃肠病学杂志第54卷第5期8，第939-944页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. M. E. Iskandar, F. M. Chory, E. R. Goodman，和B. G. Surick，“Roux-en-Y胃旁路术后十二指肠溃疡穿孔的诊断和处理:两个病例的报告和文献综述，”手术中的病例报告，卷。2015年，第353468号，4页，2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. G. Plitzko, G. Schmutz, D. Kröll, P. C. Nett, Y. Borbély，“Roux-en-Y胃旁路手术后被排除的溃疡部分:目前的文献综述，”肥胖手术第31卷第1期3，第1280-1289页，2021。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. H. Haidar, E. Manasa, K. Yassin, a . Suissa, Y. Kluger, I. Khamaysi，“胆囊切除术后胆汁泄漏的内镜治疗:第三中心的经验，”手术内窥镜检查第35期3, pp. 1088-1092, 2021。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. D. G. Adler, G. I. Papachristou, L. J. Taylor等，“经ERCP治疗的胆漏患者的临床结局与ERCP时机有关:一项大型多中心研究，”胃肠内镜第85卷第1期4, pp. 766-772, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. B. S. Dhindsa, a . Dhaliwal, B. P. Mohan等，“Roux-en-Y胃分流术的边缘:与腹腔镜辅助和球囊肠镜ERCP比较:一项系统综述和meta分析，”内镜国际开放，第8卷，第2期2, pp. 163 - e171, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. N. Banerjee, M. Parepally, T. K. Byrne, R. C. Pullatt, G. A. Coté，和B. J. Elmunzer，“Roux-en-Y胃旁路术患者经胃ERCP的系统综述，”肥胖和相关疾病的手术，卷。13，不。7，pp。1236-1242,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. N. Petrucciani, T. Debs, R. Kassir, I. Ben Amor, J. Gugenheim，《胃旁路和同步胆囊切除术:数量问题?》肥胖手术，卷。27，不。8，pp。2174-2176,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. E. Bowman，J. Greenberg，M.Garren等，“腹腔镜辅助ERCP和EUS患者以前的Roux-Zh-Y胃旁路手术：双中心案例系列体验，”手术内窥镜检查，第30卷，第2期10, pp. 4647-4652, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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