roux - en - y胃旁路手术(RYGB)是最常见的一种减肥手术在病态肥胖患者。由于广泛使用质子泵抑制剂的药物根除 Helicobater幽门( 幽门螺旋杆菌),穿孔消化性溃疡疾病的发病率(手)近年来有所下降 1]。这种疾病仍然是更普遍已知的危险因素包括患者使用非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),吸烟、饮酒、 幽门螺旋杆菌感染,hypersecretory州如卓——艾氏综合症( 1]。溃疡后排除段roux - en - y胃旁路手术是一种罕见但潜在威胁生命的并发症,只有54例文献报道[ 2, 3]。后的解剖学变化RYGB导致非典型临床表现和诊断挑战。

一名67岁的男性病人的急诊academic-affiliated私人医院一个星期的逐步恶化右上象限(RUQ)腹痛,辐射的背部和右肩。病人的过去病史是重要的高血压、高脂血症、非胰岛素依赖型糖尿病类型II和病态肥胖roux - en - y,他接受了腹腔镜胃旁路手术前八年合成150磅。持续减肥。评价,病人无热的,血压正常的,无症状的窦性心动过缓。一个完整的血细胞计数和综合代谢面板在正常范围内,包括白细胞8000 /制程没有左移。物理检查发现RUQ触痛积极墨菲的签署和自愿的保护。腹部超音波显示扩张胆囊壁厚为3.3毫米,胆结石,没有pericholecystic流体内部或extra-hepatic胆道导管扩张。计算机断层扫描(CT)的腹部静脉对比显示轻度膨胀与胆结石胆囊,相邻的炎症变化扩展的第一和第二部分十二指肠(D1和D2)和少量的前perihepatic液体,没有额外的自由流体或自由空气确认(图 1)。

经过仔细考虑,病人接受腹腔镜胆囊切除术,术中胆管造影照片。下腹部输入直接可视化和重大的网膜粘连和横结肠覆盖需要仔细解剖的暴露的胆囊。bile-tinged渗出物覆盖的是肝脏、胆囊、相邻腹膜有关可能的胆囊穿孔。一旦完全免费的解剖,发现胆囊明显膨胀没有穿孔或坏死的证据。一根针减压进行返回正常的绿色的胆汁。关键的安全得到和transcystic胆管造影照片揭示正常执行内部和extra-hepatic胆道解剖没有填充缺陷或胆汁泄漏的证据。接下来,胆囊切除术进行标准时尚和胆囊管夹,用PDS endoloop钢筋。由于大量的炎症,Jackson-Pratt (JP)排水是放置在胆囊窝和病人耐受过程。

在术后第一天,超过500 cc的胆汁引流从摩根大通指出符合控制胆汁泄漏。患者最终被先进的常规饮食和使用抗生素治疗,然而,他继续持续的腹痛。白细胞增加到12000每微升,但他仍无热的高输出胆汁引流每天约500 cc。术后第五天,病人接受了内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)作进一步的评估。考虑到病人的RYGB解剖学、胃残余成功访问通过内窥镜ultrasound-directed transgastric内镜逆行胰胆管造影(缝隙过程),用一个 20. 毫米 × 10 毫米 lumen-apposing金属Axios支架(图 2)。

内镜逆行胰胆管造影显示正常post-cholecystectomy解剖学没有胆汁泄漏的证据和一个正常的胰腺导管系统。预防性和括约肌切开术病人治疗、胆道支架,胰腺支架位置。gastrojejunal吻合被发现广泛的专利和访问胆道肢体透露2厘米深chronic-appearing,渗透在后十二指肠球部溃疡(图 3)。溃疡活检,在多个站点和对比注射溃疡底部显示一个小从十二指肠瘘引流到外科JP流失,没有免费的腹腔内与外渗的证据。主要试图关闭溃疡的内镜overstitch设备(阿波罗Endosurgery、奥斯汀、TX)但失败了由于重大ulcer-related纤维化。随后,内窥镜视频被用来部分reapproximate溃疡边缘的近50%。

在接下来的两天,每天两次的质子泵抑制剂,病人的腹痛明显改善和JP排水输出下降到低于每天150 cc。病人能够容忍一个肠内饮食和出院回家JP流失。组织学评价胆囊没有显示慢性胆囊炎胆石病和恶性肿瘤的证据。胃十二指肠溃疡病理显示antral-type粘膜慢性炎症,没有证据 幽门螺旋杆菌或恶性肿瘤。摩根大通流失了两周后,病人感到显著提高随访检查。重复内镜在八周证实十二指肠溃疡的分辨率和Axios支架,胆道支架,支架胰腺切除。

我们报告一罕见的十二指肠溃疡穿孔后roux - en - y胃旁路手术之前,表现为急性胆囊炎与术后胆汁泄漏。即使病人放射和体检结果符合急性胆囊炎,我们怀疑患者的溃疡穿孔前表示和促成了胆囊的重要炎症和膨胀。由于后位置RUQ D1和粘连,十二指肠溃疡或穿孔并不是欣赏时的初始操作。因涉嫌胆汁泄漏,内镜逆行胰胆管造影是一种安全有效的治疗选择post-cholecystectomy,就像在这种情况下( 4, 5]。

虽然发病率的前脚RYGB不知道后,最近的文献之回顾Plitzko等人总结共有54患者5例系列和18例报告[ 3]。报告的这些病例中,28%的患者出现消化道出血,70%的患者出现溃疡穿孔 3]。残胃出血发生的53%和47%的残余十二指肠,而穿孔是局部残余胃34%的病例和遗迹十二指肠病例的66% ( 3]。的主要症状表现是上腹或上腹部疼痛,尽管出血,黑粪症,弱点和贫血也常见结果( 3]。

提出了几种机制来解释病理生理学的前脚胆胰减肥手术后肢体。 幽门螺旋杆菌已经明显涉及形成溃疡的胃分流人口通过弱化粘膜保护屏障( 2]。粘膜损伤也会导致摄入的非甾体抗炎药或饮酒 2]。RYGB之后,继续但减少酸排泄在排除胃 3]。胃泌激素水平下降,但胃粘膜保持迷走神经和激素刺激的反应能力,从而保持一个酸性环境( 2, 3]。此外,胆汁回流到胃残余也会导致粘膜损伤有延迟释放胰腺碳酸氢盐分泌,通常作为一个缓冲区对胃酸分泌 2, 3]。

穿孔溃疡通常不会导致气腹或自由流体从排除部分( 3]。典型的CT扫描结果显示十二指肠壁增厚、脂肪滞留,或periduodenal流体 1]。然而,消极的影像学检查不排除内脏穿孔,必须手术探索会见了一个较低的阈值( 2, 3]。而十二指肠溃疡形成排除后段RYGB极其罕见,快速减肥和胆结石的发展是一个著名的减肥手术的并发症 6- - - - - - 8]。因此,在胃旁路手术史的患者表现为结果符合胆囊炎或胆石病,十二指肠溃疡或穿孔的诊断可能会被忽视。

解剖后RYGB阻碍例行访问残胃和十二指肠但有多种方法来访问排除部分包括开放、腹腔镜或内镜超声引导下访问( 3, 7]。胃镜检查是一种微创的方法,被认为是一线上消化道出血的诊断和治疗方法,吻合的泄漏,或残胃炎患者( 1, 3]。选项来解决出血或穿孔溃疡与网膜的补丁RYGB包括缝合后,残余胃切除术、经皮transgastric内镜( 3, 9]。在这种情况下,我们成功地访问了残余部分通过边缘的过程。边缘的程序已被证明有类似的技术和临床成功率laparoscopic-assisted相比,内镜逆行胰胆管造影,使用lumen-apposing金属支架,内窥镜手术缝合线,over-the-scope剪辑( 6]。尽管发展技术和治疗结果,需要进一步调查RYGB预防溃疡疾病的患者人群。

总之,临床医生必须保持高度怀疑的心理指标在roux - en - y的历史胃旁路手术患者出现急性腹痛,排除胃或十二指肠溃疡疾病必须被考虑。使用超声引导transgastric内镜逆行胰胆管造影被建议作为一种安全、高效的方法患者胃旁路手术解剖学。