腹腔镜修补morgni疝联合右半结肠切除术治疗胸腔内升结肠癌出血1例报告并文献复习

摘要

背景．morgni疝在成人中很少见，可能没有症状，但是，需要手术修复，腹腔镜检查提供了一个很好的选择。结肠通过膈疝移位到胸部可能受到各种疾病的影响，包括恶性肿瘤。病例报告．一个70岁的肥胖男性表现为疲劳和呼吸短促。CT扫描显示右结肠卡在胸部通过Morgagni疝。他贫血，结肠镜检查发现他得了结肠癌。他接受了腹腔镜疝气修补与生物可吸收网片和右半结肠切除术。术后恢复顺利，但患者于5个月后死于化疗相关的心力衰竭。文献回顾显示8例类似的病例，包括我们的病例，有7例Morgagni疝，1例外伤性疝和1例Bochdalek疝。5名男性和4名女性的中位年龄为66岁(49-85岁)。手术入路为开胸(2例)、剖腹(5例)和腹腔镜(2例)。结论．这种罕见情况的预后取决于结肠癌的病程。在我们和其他已发表的病例中，疝气修复是成功的。联合腹腔镜手术是安全的。

1.导言

膈疝可以是先天性的，如波chdalek和Morgagni疝，也可以是后天的，如创伤性疝[1，2]．莫格尼疝比波戴立克疝少见。这种情况在女性中更为常见( ），有疝囊，可包含腹腔内脏器;左侧前疝极为罕见[3.]．成年膈疝患者可能长时间无症状，或出现非特异性胃肠道症状，如右上象限疼痛或腹胀，或出现呼吸系统症状，包括胸痛和呼吸急促。这些疝可在影像学上偶然发现[4]．疝内容物主要包括大网膜和横结肠;而小肠、肝脏和胃则较少[4].胸腔内的肠梗阻和肠穿孔需要紧急手术。由于内脏绞窄的风险，建议进行选择性手术修复，即使是无症状的患者[3.]．

传统上，疝气闭合术采用剖腹和开胸手术；然而，腹腔镜和胸腔镜现在提供了一种侵入性较小的方法[2，5]手术包括复位疝出的器官，从纵隔取出疝囊以防止复发[3.]，并使用连续或间断缝线闭合缺损，例如使用缝合通道经腹水闭合。网片加固和插入是可选的，取决于疝的大小。

如果结肠通过膈疝卡在胸腔内，可能会受到各种病理学的影响，如结肠炎、憩室炎、结肠息肉和结肠癌[6- - - - - -14]．腹腔镜已经成为肿瘤结肠切除术的首选手术方法[15]，随后进行分期依赖型辅助化疗。

我们在此报告一例Morgagni疝并出血的升结肠腺癌患者，同时也报告来自类似病例的文献回顾的数据。

2.个案介绍

一名70岁肥胖男性被送往急诊室（ER）出现疲劳和呼吸短促。他报告说，在过去几周内，他出现了进行性呼吸困难和虚弱。他没有发烧，只有轻微的右上象限和右胸部不适。体检发现右下肺呼吸音减弱。患者贫血（血红蛋白8 CT扫描显示一个巨大的Morgagni型疝，整个右半结肠，部分横结肠和回肠末端，大量大网膜卡在胸部（图1）1)，引起右下叶肺不张。在急诊室稳定下来后，他住进了医院，并开始了失血性贫血的检查。他的粪便愈创木酚试验呈阳性，并接受了结肠镜检查，显示右半结肠有一个大肿块（图1）2)。在结肠镜检查期间，内窥镜操作时格外小心，以避免任何损伤；结肠镜进入右胸，但最终可能进入回盲瓣。近端升结肠肿块的活检显示为腺癌。

他同意进行腹腔镜下膈疝修补和右侧结肠切除术。手术在仰卧位进行，开始时插入5毫米1^圣左上象限的入口。额外的5 在左下象限插入mm端口和10-12 脐上方毫米。右侧膈肌大缺损（7 直径（cm），整个右半结肠、末端回肠和大网膜被困在肝脏前方。疝内容物从纵隔逐渐减少（图3（a）).缺损前部的腹膜用系带切开，整个疝囊小心地移出纵隔，避免损伤胸膜或膈神经。采用Valsalva手法将疝囊从胸部突出，便于暴露。切除疝囊的前部并将其放入取回袋中。疝缺损用多条经腹水缝线缝合。由于这是一个干净的污染案例 放置生物可吸收的Phasix™ST Mesh (Bard, Warwick, RI, USA)以保护重建(图)3 (b)）;补片采用腹膜外疝囊背侧皮瓣。

多余和部分扭曲的升结肠被完全移动。肠系膜和网膜增厚，胸部移位导致慢性炎症。血管蒂被分离并缝合。A 4 脐周切口，包括10-12 制作了一个mm的移植点，并对结肠进行了剜除和切除，使用两个75%的负荷建立了体外回肠结肠吻合术 然后从腹部切除疝囊。病理学显示pT3N1M0中分化腺癌（4 50个采集的淋巴结中有一个呈阳性。

患者无术后并发症，三天后出院，肠功能恢复。两周后放置了导管，并开始化疗。他做得很好，胸部X光显示没有复发性膈疝的迹象。五个月后，他死于可能与化疗相关的心脏事件治疗。

3.讨论

我们在此报告第一个^圣患者接受右半结肠切除术并采用完全腹腔镜入路修复Morgagni疝。这只是第二次^钕美国一例结肠Morgagni疝气病例，这是第7例^th在全球范围内。

使用PubMed和谷歌Scholar数据库进行文献综述，检索标准包括:Morgagni疝、Bochdalek疝、膈疝、食管裂孔疝和食管旁疝;合并结肠癌/癌。这只发现了8个相似的病人。1例钡灌肠提示结肠癌，但术中未发现结肠肿块，排除[16]．Karakis等人描述了由于左侧膈肌疝而非膈肌疝而导致左侧结肠癌突出于胸部[17]．

表格1总结了先前报告的8例类似病例和我们的病例。Dawson和Jansing于1977年发表了Morgagni疝的第一例结肠癌病例[7]来自美国肯塔基州，在一系列Morgagni疝气中[8]1980年在法国，随后于1990年在德国Kochling等人[10]报道了接下来的病例。Kochling等人的患者在诊断时有肝转移，并接受了姑息性化疗。他后来因肠梗阻接受了开放式回结肠分流术。癌症位于远端横结肠，膈肌缺损位于左侧，因此更有可能是Bochdalek或左侧Morgagni疝气。挪威的下一份报告描述了一名胸部肿块和胸膜脓胸的患者，该患者被引流，恢复后，进行了经胸手术，但没有提供手术细节[6]．一个来自希腊的病例描述了唯一的结肠癌在创伤性左侧膈疝，通过胸腹切开[11]来自新西兰的Turner等人报道了Morgagni疝中的阑尾腺癌，他们使用V形切口进行手术[13].最后两起案件来自波斯尼亚和黑塞哥维那和西班牙[9，12]; 一名患者接受了紧急剖腹手术，Rabal Fueyo于2018年发表的另一例为第一例^圣病例与腹腔镜入路疝，但结肠切除术是在开放的方式。报告病例的预后由恶性肿瘤的病程决定。膈疝修补术多数采用间断缝合，3例采用补片修补，无复发膈疝报告。在我们的病例中，使用了经筋膜可吸收缝线，并用Phasix网补强重建。这是在结肠切除术之前做的，补片被疝囊的后瓣覆盖以防止感染。Morgagni疝修补术一般预后良好，手术发病率和死亡率低，复发率低[4]．

与膈疝相关的胸内结肠癌非常罕见。目前尚不清楚为什么Morgagni疝中的结肠癌比其他膈疝中的结肠癌更常见。我们没有发现一例结肠癌与4型食管裂孔疝相关；然而，已发现大型食管旁疝与其他膈疝相关胃癌[18]和其他肿瘤，如胃肠道间质瘤[19， Wolfe等人报道卵巢癌转移引起症状性食管旁疝[20.]．对这种差异的一种解释似乎是升结肠癌的发病率比降结肠癌高得多。此外，右结肠是相当灵活的，可以很容易通过Morgagni疝突出。如果横结肠有肿瘤，近端结肠扩张可能会使结肠穿过已经存在的右侧膈缺损而不是左侧膈缺损。乙状结肠疝，也就是第二结肠^钕结肠癌的发病率最高，穿过横膈膜的可能性很小。腹腔镜下切除脾脏屈曲癌后发生左侧医源性膈疝的报道[21]．

我们的病人表现为贫血，结肠镜检查确诊为结肠癌。结肠镜检查做得非常仔细，特别是在穿过胸腔的时候。在之前报道的患者中，只有一人也进行了结肠镜检查;然而，该患者的诊断已经通过肝转移活检确定[10]．

综上所述，膈疝中的结肠癌极为罕见。腹腔镜疝修补术和肿瘤结肠切除术联合使用是安全的。

数据可用性

由于HIPAA限制，无法显示数据。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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