无症状的肠道恶性对失代偿的酒精性Cirrhotic成人中的中肠炎（Midgut Volvular）进展：一种需要特殊考虑的罕见情景

摘要

肠旋转不良通常出现在儿童中肠扭转，需要紧急Ladd手术。在极少数情况下，它仍然没有症状，只是偶然发现在成年时，它很少引起肠道并发症。因此，肝硬化成人被诊断为无症状的肠道旋转不良和随后的肠道并发症是极其罕见的，据我们所知，以前没有报道过。我们描述一个56岁的男性失代偿性酒精性肝硬化(Child-Pugh C级，MELD评分22分)，在计算机断层扫描偶然诊断肠旋转不良后首次观察。随着戒酒后肝病改善(Child-Pugh A级，MELD评分8)，观察继续进行。后来，在酒精复发和肝脏再代偿时，出现继发中肠扭转的闭合性肠梗阻(Child-Pugh C级，MELD评分22-29)。他接受了Ladd的紧急手术，期间他的空肠中部卷缩到一个内部疝空间由厚Ladd的带包含大静脉曲张。术后并发肠梗阻及局限性细菌性腹膜炎。基于我们的经验，我们讨论了肝硬化伴门脉高压的成人患者在遇到肠旋转不良时，在手术技术和Ladd手术时机方面的特殊考虑。

1.介绍

肠道恶性是一种先天性异常，通常被诊断在新生儿或婴儿中。当症状时，需要紧急LADD的程序，以防止从中肠Volvulus开始的一系列灾难性肠道事件，导致缺血性肠，短肠综合征和死亡。在少数病例（<0.19％）中，肠道恶体仍然是无症状的，或者仅在成年中均匀地诊断，其中患有中小型Volvulus，长期与间歇性肠梗阻，或者在成像或手术中偶然地偶然地偶然用于其他条件的成像或手术期间[1］．因此，据我们所知，肝硬化成人被诊断并患有肠旋转不良并发症的可能性极低，而且以前没有文献报道过。我们描述了一个失代偿性酒精性肝硬化成人患者，其表现为小肠旋转不良继发的闭环小肠梗阻，并讨论了在肝硬化和门脉高压的情况下，Ladd手术技术和时机的特殊考虑。

2.案例介绍

患者是一名56岁的男子，有四年前被诊断出患有脐疝修复的历史，被淘汰的儿童-Pugh级含有黄疸，脑病和大批量腹水患者的失代偿的儿童-pugh类含有人的酗酒肝硬化。他的终末期肝病（融合）评分为22分。在当时的传染性次疗法期间，腹部计算断层摄影偶然发现肠道淋巴结与中线右侧的Duodenojejunal交界处的经典调查结果，异常十二指肠第三部分的位置，以及肠系膜血管与上肠道动脉左侧的肠系膜静脉的逆向关系（图1)[2，3.］．也有部分小肠梗阻的影像学检查，但这并没有转化为临床。因此，无症状的肠旋转不良得到了预期的处理。三年前，病人的肝病通过戒酒和医疗管理得到改善。他不再有脑病或腹水。他现在是Child-Pugh A级，MELD评分8分，并接受了开腹补片修补疼痛的右侧腹股沟疝，没有并发症。两年前，患者酗酒复发，肝硬化进行性失代偿，脑病和大量腹水。他回到了Child-Pugh的C班，MELD分数在22到29之间。当这位病人因恶心、呕吐和全身性腹痛两天就诊时，我们就咨询过他。他的脉搏是每分钟120次，血压是100/70。 His abdomen was distended and diffusely tender to palpation with a positive fluid wave test, but without peritoneal signs. He had leukocytosis of 30.8 thousand/μ.L和乳酸酸度为6.9 mmol / L.他腹水的诊断腹腔脉为基于细胞计数的自发细菌腹膜炎是阴性的。液体复苏和鼻饲管减压后，他接受腹部计算机断层摄影这表明在具有两个过渡点和在肠旋转不良的背景肠系膜的回旋状态关联的midabdomen小肠扩张（图2）.这些放射学表现是关于中肠扭转继发的闭环梗阻。因此病人被紧急带到手术室进行剖腹探查和Ladd的手术。在进入腹膜腔时，吸出三升浆液腹水。肝脏明显硬化。一长段空肠中段扩张、缺血，并卷缩成内疝，这是由厚Ladd 's带(右结肠至十二指肠)造成的，其中包含巨大的腹膜后静脉曲张。中空肠段从疝腔缩小，其肠系膜逆时针旋转。经热海绵包裹后，空肠中段恢复可存活状态，无需肠切除术。厚Ladd 's带包含腹膜后静脉曲张，然后使用一个36mm颚血管封闭装置分开。为了避免肠扭转，小肠重新定位，导致整个小肠位于右下象限，盲肠位于左上象限。 An appendectomy was performed to complete Ladd’s procedure, and a closed suction drain was left in place for ascites control. Four units of packed red blood cells were transfused intraoperatively due to coagulopathy and extensive varices. The postoperative course was initially complicated by a systemic inflammatory response requiring transfer to the intensive care unit for vasopressor support and fluid resuscitation. A septic work-up including an abdominal computed tomography was negative apart from a positive intraoperative ascites culture. The patient improved with broad-spectrum intravenous antibiotics but then developed a prolonged ileus requiring nasogastric tube decompression and parenteral nutrition. He was discharged home on postoperative day 19 tolerating a regular diet and requiring weekly paracentesis. The pathology revealed an incidental 3 mm well-differentiated neuroendocrine tumor (grade 1, ）在不需要进一步治疗的阑尾末端。出院后一个月，患者因2例局部细菌性腹膜炎再次入院，腹部ct显示无小肠梗阻复发迹象(图)3.）.定位的腹内流体收集用多次超声引导的排水和广谱静脉抗生素分辨。

3.讨论

上述患者是一个罕见的无症状小肠旋转不良病例，诊断为肝硬化，最终发展为中肠扭转，并需要紧急Ladd手术。肠旋转不良的诊断是偶然的，在影像学上没有被怀疑，因为患者没有常见的先天性畸形病史，如十二指肠闭锁、胃裂、脐膨出、先天性膈疝或异位性[4］．在肝硬化和门静脉高压的背景下，我们倡导使用船舶密封装置，而不是通常使用电烙术或剪刀，以安全地划分Ladd的频段，这与大腹膜内变化而不是薄且养殖[5］．如果预防性Ladd的程序应对婴儿婴儿过症的无症状肠道恶体进行患者，它仍然存在争议。大多数群体建议在所有患者中建议采访Ladd的程序，以防止灾难性的中肠Volvulus，而其他患者则倡导在成年期间的注意等待随着手术并发症的风险超过20岁以下的Volvulus预防的益处[6，7］．然而，肝硬化成年人具有无症状的肠道恶性的情况值得有关预防性Ladd的程序及其时机的特殊考虑因素。在我们的病人中，预期管理失败导致了紧急Ladd的程序在他的肝脏疾病最差（Child-Pugh Class C，22至29级之间的融合得分，大批量腹水之间）。In retrospect, if we met this patient four years earlier, we would strongly have considered prophylactic elective Ladd’s procedure during the time window when his liver disease was optimized (Child-Pugh class A, MELD score of 8, no ascites) for the following reasons. Complications after elective Ladd’s procedure (22%) are significantly less than when performed emergently (66%) [1］．在肝硬化患者中，选择性非肝性腹部手术后的死亡率(9%)也明显低于急诊手术时的死亡率(47%)[8］．此外，如果需要急诊非呼吸腹部手术，循环患者的围手术期死亡率为Child-Pugh课程A或Meld （0-20％）小于患有儿童PUGH类或融合的患者 （60-72％）[8］．在非肝性腹部手术中避免术中输血，这可能更容易在代偿性肝硬化患者的择期手术中实现，也与肝硬化患者的围手术期死亡率更低(不输血5%，输血43%)显著相关[8］．一种腹腔镜的方法，在肝硬化中是安全的[9]在选修Ladd的程序中[7也可以尝试减少手术并发症和住院时间。

总之，肠道恶性是肝硬化成年人的罕见发生。利用血管密封装置可用于除去含Varix的Ladd的频带。预防性选修Ladd的程序应考虑优化肝病，以避免肝脏失代偿时的中脑Volvulus，以最大限度地减少手术并发症，包括腹膜炎的发病率和死亡率。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. A. W. Moldrem, H. Papaconstantinou, H. Broker, S. Megison, D. R. Jeyarajah，“肠旋转不良的晚期表现:择期修复的论点”，世界外科杂志，卷。32，不。7，pp。1426-1431,2008。查看在：出版商网站|谷歌学者
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3. G. A. Taylor，“Duoxenum和肠系膜血管在正常和异常的肠道旋转中的肠道外观，”儿科放射学，卷。41，没有。11，PP。1378-1383，2011。查看在：出版商网站|谷歌学者
4. M.Kouwenberg，R.S.V.M.Severijnen和L. Kapusta，“肠道肠道患儿的先天性心血管缺陷”，儿科手术国际，卷。24，不。3，第257-263,2008。查看在：出版商网站|谷歌学者
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6. M. M. Malek和R. S. Burd，《婴儿期后诊断旋转不良的最佳管理:决策分析》，美国外科杂志，卷。191年，没有。1，pp。45-51,2006。查看在：出版商网站|谷歌学者
7. K.Graziano，S.伊斯兰教，R.Dasgupta等，“无症状的恶性疗法：诊断和手术管理：美国儿科外科协会结果和循证实践委员会系统审查”小儿外科杂志，卷。50，不。10，pp。1783-1790,2015。查看在：出版商网站|谷歌学者
8. H. Neeff，D.Mariaskin，H.-C。Spangenberg，U.T.Hopt和F. Makowiec，“肝硬化患者的非肝总体手术后的围手术期死亡率：使用儿童和融合得分的2000年代的138次操作分析”胃肠外科杂志，卷。15，不。1，pp。1-11，2011年。查看在：出版商网站|谷歌学者
9. W.S.Cobb，B.T.Heniford，J.M. Burns，A. M. Carbonell，B. D. Matthews和K. W. Kercher，“Cirrhosis不是腹腔镜手术的禁忌症”外科内镜第19卷第2期3，页418-423,2005。查看在：出版商网站|谷歌学者

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