皮-心包瘘:经心尖主动脉瓣置换术的罕见并发症-病例报告并文献复习

摘要

皮-心包瘘是经心尖主动脉瓣置换术的罕见并发症;文献中仅报道少数病例。它是手术后可能出现的广泛的手术部位感染表现的一部分。由于它靠近心脏，邻近结构的感染性病变和人工瓣膜上的病原体接种的风险可能导致危及生命的并发症。我们在此报告一个成功的手术治疗通过减少肋骨和软组织手术创伤。

1.介绍

自2002年首次报道手术以来，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已经改变了主动脉狭窄的处理方式，成为治疗具有禁忌症和高手术风险患者的金标准[1］．TAVR因其小侵入性和广泛的技术途径而流行[2］．尽管事实证明TAVR比传统手术有更好或至少相当的结果[3.，4，该技术仍然与许多具体并发症有关的不同着床部位。目前，经股入路应用广泛，但对于周围动脉疾病严重、解剖条件不佳或主动脉粥样硬化的患者不可行。因此，经根尖TAVR (TA-TAVR)被证明是这些病例中可行的替代方法，尽管其侵袭性更强[5］．TA-TAVR不仅为主动脉瓣狭窄患者带来了新的治疗方案，也带来了一组新的相关并发症。我们报告一例TA-TAVR并发创伤部位的皮-心包瘘。

2.病例报告

55岁男性，主动脉严重狭窄，有肥胖病史(体重指数:39.5 kg/m)²)、高血压、糖尿病、既往冠状动脉搭桥术、左室射血分数降低(35%)因髂动脉严重狭窄，经TA入路行TAVR。一个29mm的Edwards SAPIEN 3阀(Edwards Lifesciences, Irvine, California)成功部署。

用两条枕骨线缝合插入部位。在给鱼精蛋白后，由于持续轻度出血，使用额外的生物胶外科粘合剂(CryoLife, Inc.， Kennesaw, GA)进行完全止血。心包和胸膜腔引流。

术后并发急性呼吸衰竭，急性肾损伤，低心输出综合征，需要延长肌力支持。由于持续浆液引流，于术后第8天摘除胸管。出院两周后，患者出现无菌性伤口血肿，在我们服务外引流。

出院6个月后，他回来抱怨左胸痛和慢性引流窦局限于左开胸瘢痕。血液计数显示白细胞正常( ）c反应蛋白(4.7 mg/l，参比范围0-5 mg/l)。微生物培养呈阴性。瘘管造影显示与胸壁浅表层相关的空洞(图)1）．胸部计算机断层扫描(CT)显示一个斜“沙漏”状瘘管连接心尖和胸壁，一个小的心尖集合(13mm)，邻近的炎症浸润累及针线(图)2）．手术中，用蓝色染色标记瘘管，以防止瘘管开口和污染健康组织(图)3.）．在心尖附近切开无菌小脓肿;去除biogluue®(CryoLife, Inc.， Kennesaw, GA)和纱布缝合线的残留库。引流空腔，按解剖层缝合伤口。在皮下组织中放置额外的引流。长期使用万古霉素预防细菌性心内膜炎。进一步的进化是平淡无奇的。出院后12个月无复发。

(一)

(b)

(c)

3.讨论

微创心脏手术的发展是为了减少手术创伤，从而减少相关并发症。尽管如此，小切口手术通常伴有慢性疼痛和手术部位感染(SSI) [6，7］．TAVR的TA方法证明了它本身是一种可行的解决方案，但有一组罕见且研究较少的并发症[8- - - - - -10］．

早期SSI可引发危及生命的出血或假性动脉瘤形成[11］．TA-TAVR后的皮-心包瘘可作为SSI的晚期表现。在大多数情况下，它是一种医院获得性感染，并根据疾病控制中心的标准被分类为空间/器官SSI。据我们所知，文献中仅报道11例1) ［10，12- - - - - -15］．在检索到的序列中，平均年龄是从TAVR到就诊的平均时间为5.4个月。在我们的病例中，患者更年轻，但有很多共病，临床表现的发作也包括在总体趋势中。


作者	情况下没有。	性	年龄	TAVI后发病(月)	EF (%)	BMI(公斤/米²）	并发症	阀式	阀门通径	并发症	BioGlue	微生物学	治疗	结果,后续

Pasic等[12］	1	F	87	3.8	60	23	- - - - - -	西文	26	- - - - - -	+	无菌	创面疤痕切除，生物胶残留及异物清除，创面引流+AB	21个月无复发
	2	F	84	1.4	50	25	- - - - - -	西文	23	- - - - - -	+	荧光假单胞菌	创面疤痕切除，生物胶残留及异物清除，创面引流+AB	17个月无复发
	3.	F	87	2	50	28	- - - - - -	西文	26	- - - - - -	+	皮肤菌群	创面疤痕切除，生物胶残留及异物清除，创面引流+AB	17个月无复发

巴洛特等[13］	4	F	79	24	65	33	短暂性脑缺血发作，甲状腺功能减退，CABG, CKD	西文	23	气胸泌尿道感染	−	大肠下水道	伤口清创，肋骨切除，胸大肌瓣+AB	- - - - - -
	5	米	79	1	50	27	房颤，慢性阻塞性肺病，痛风，心血管疾病，风湿性关节炎+类固醇，深静脉血栓，冠脉搭桥，慢性肾脏病	西文	26	房颤，肾衰竭，心衰，肺炎，脓胸	−	美国epidermidis	局部清创，第五肋骨切除，脓胸去皮，胸大肌瓣+AB	- - - - - -
	6	F	76	4	65	30.	甲状腺功能减退，DVT, PE，瓷主动脉	西文	23	AF /颤振	−	美国epidermidis	局部清创，大网膜覆盖左心尖+AB	- - - - - -
	7	F	64	2	50	35.2	DM, MI, PE, CA, RoRX	西文	26	高频	−	金黄色葡萄球菌	局部清创，大网膜覆盖左心尖+AB	- - - - - -
	8	F	77		20.	31.2	PAF, PVD, COPD，积极吸烟者	西文	26	高频	−	美国epidermidis	伤口清创，肋骨切除，胸大肌瓣+AB	- - - - - -

Scheid等人[10］	9	F	87	8	- - - - - -	- - - - - -	DM、HT、冠脉搭桥术	西文		真空辅助闭合和伤口感染的抗生素	−	变形杆菌	手术修改，切除赘肉，第五和第六根肋骨切除+AB	3个月未复发

Narala等人[14］	10	米	77	4	- - - - - -	- - - - - -	CABG，复发IE和慢性Q热(羟氯喹和强力霉素)	ES XT	29	出血性心包积液、肺炎、血肿再诊	−	无菌	肋骨切除，心外膜起搏器导联移除，瘘管修复，并替换质押	- - - - - -

可汗等人[15］	11	F	87	4	38	- - - - - -	HT，急性HF，胸腔积液	3智慧	23	- - - - - -	−	无菌	针吸活	1个月无复发

短暂性脑缺血发作;UTI:尿路感染;房颤:心房颤动;CA:癌症;CABG:冠状动脉旁路移植术;CKD:慢性肾病;COPD:慢性阻塞性肺疾病;PVD:周围血管疾病;DVT:深静脉血栓形成;糖尿病:糖尿病; MI: myocardial infarction; PAF: paroxysmal AF; PE: pulmonary emboli; RA: rheumatoid arthritis; RoRX: radiotherapy; HF: heart failure; IMV: invasive mechanical ventilation; GIB: gastrointestinal bleeding; SSI: surgical site infection; ES: Edwards SAPIEN; AB: antibiotics.

心脏手术中SSI的危险因素已经得到了很好的研究[16，17］．糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺病(COPD)和呼吸衰竭是最重要的。在TA-TAVR人群中，Baillot等报道SSI发生率为3.2%，肥胖是最显著的危险因素[13］．然而，影响SSI发病的不仅仅是患者相关因素。因此，Pasic等报道了3例在TA-TAVR中使用BioGlue®(CryoLife, Inc.， Kennesaw, GA)作为止血剂后创面愈合时间延长的病例[12］．在这个特殊的病例中，由于给药鱼精蛋白后持续轻度出血，需要额外使用BioGlue®(CryoLife, Inc.， Kennesaw, GA)止血。这种以纯化牛血清白蛋白和戊二醛为基础的外科粘合剂广泛应用于心脏外科，其诱导炎症和组织坏死的潜力是众所周知的[18］．这种外科粘合剂的晚期无菌反应以前曾在心脏和血管手术中报道过，表现为纵隔囊肿[19和无菌脓肿[20.］．

已发表病例的微生物谱包括4例患有葡萄球菌革兰氏阴性菌群3例(肠杆菌属spp。普罗透斯spp。,假单胞菌spp)。Filsoufi等报道为病原体金黄色葡萄球菌在28日和美国epidermidis106例深创面感染患者中有24例[16］．这意味着病原体在经典和微创方法中都非常相似。

在报道的病例中，不同作者的治疗策略各不相同，从针吸液体收集到邻近肋骨切除和使用胸大肌或大网膜重建的复杂技术。Baillot等人主张在不移除承诺材料的情况下采取更激进的方法[13］．另一方面，Pasic等人进行了局部清创，并将异物取出[12]，从而减少手术创伤、术后疼痛、手术时间等高危患者康复过程中必不可少的因素。在我们的病人中，在预防性的蓝色染色标记后，严格的切除瘘管，残余腔的卫生，取出纱布材料，伤口引流足够无复发的结果。

4.结论

皮-心包瘘是TA-TAVR少见的并发症，可由一系列内在(肥胖、糖尿病和慢性阻塞性肺病)和外在(生物胶使用)危险因素引起。手术入路是治疗皮-心包瘘的一种选择，术后效果良好。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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