罕见的胃肠道轻链淀粉样蛋白病

抽象的

一位65岁的西班牙裔女性展示了厌食，恶心，早期饱腹感，脑筋不易腹部和20公斤减肥的一年历史。计算断层扫描（CT）展示了异质肝脏薄壁症。上内窥镜检查显示出大，稳定性，渗透肿大，胃曲率屈服，高度可疑的胃肿瘤;然而，胃质子的初始活组织检查是等离子体的并且进行了探索性腹腔镜检查。反复胃质子和肝脏薄壁组织的术中活组织检查显示弥漫性透明的基质与淀粉样蛋白沉积一致，骨髓活检证实了原发性轻链（Al）淀粉样蛋白病的诊断。

背景

轻链（Al）淀粉样蛋白化是一种血浆细胞多塞菌素，其特征在于通过异常的小血浆细胞克隆产生的细胞外蛋白质的错误折叠，该细胞克隆聚集和沉积在组织中的[1那2］．它被定义为一种罕见疾病，在西方国家发病率为每10万人年1例[1］．最常见的器官是心脏（75％），肾脏（65％），肝脏（15％），软组织（15％）和外周和/或自主神经系统（10％）。宏观阶，虽然被认为是Al淀粉样症的标志性的特征，但少数患者呈现。胃肠道（GI）的Al淀粉样蛋白病，具有活组织检查验证的疾病，罕见，并且在5％的病例中发现[3.那4.］．

2.案例介绍

65岁西班牙裔女性，Barrett食管病史，大胃溃疡，食欲减退1年，早期饱腹感，上腹部不适，恶心，体重减轻20公斤，手和脸上有起落和消退的点疹。尽管她否认大便或吐血，但她被发现患有小细胞低色性贫血，血红蛋白8.8 g/dL，红细胞压积29%，MCV 79.5 fL。铁研究证实铁缺乏22 mcg/dL(正常值45-160 mcg/dL)，铁蛋白低16 ng/mL(正常值20-288 ng/mL)，铁饱和度低5%(正常值11-50%)，总铁结合能力正常(TIBC)。天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)均在正常范围内;碱性磷酸酶(ALP)升高314 U/L。凝血、肾功能检查正常。腹部和骨盆的计算机断层显示肝脏实质的不均匀外观。病人开始静脉输注铁，对治疗有充分反应。肿瘤标志物(AFP、CA 19-9、CEA)、IgG4、线粒体抗体、ANA均为阴性。结肠镜检查未发现病理结果; however, a large fungating, infiltrative, and polypoid, noncircumferential mass with bleeding and stigmata of recent bleeding was found at the lesser curvature incisura with mild antral gastritis, highly suspicious of gastric carcinoma (Figure1）。

活组织检查没有证实胃病恶性肿瘤。正电子发射断层摄影计算断层扫描（PET / CT）对颅底扫描到中脑，显示没有区域或远端转移性疾病的证据。骨盆，Anasarca和轻度肝脾肿大的少量液体扫描很重要（图2）。

患者患有探索性腹腔镜检查，重复食道毒型治疗和活组织检查。在腹腔镜检查中，她被指出，肝脏左侧左叶是活检的。

肝脏组织的病理学显示弥漫性隐式基质与淀粉样蛋白沉积一致。胃粘膜还显示出与淀粉样蛋白沉积一致的薄层丙胶的局部透明。刚果红色和水晶紫的特殊污渍是阳性的，支持诊断（图3.）。

进一步努力分化来自二次淀粉样蛋白症（AA）的系统轻链（Al）淀粉样蛋白症状。血清骨髓瘤参数显示普通的Kappa灯链10.4 mg / dL;然而，升高的λ光链494.9mg / dl和κ/λ比率低于0.02（正常范围0.26至1.65），指向轻链（Al）淀粉样蛋白病的诊断。

最后，通过涉及14％的骨髓细胞性，确认骨髓活组织检查确认血浆细胞肿瘤。过剩的免费λ轻链与初级全身轻链淀粉样蛋白病的诊断一致（图4.）。

3.结果

患者开始用环磷酰胺，硼替佐米和地塞米松（Cybord方案）处理。发现促脑钠尿肽在181pg / ml时温和地升高，并且患者称为心脏病。超声心动图导致严重的限制性心肌病，前心性心脏衰竭，减少射血分数49％，对Al淀粉样蛋白的心脏浸润的高度可疑。由于右心力衰竭，患者开发了大量的腹部腹水和外周水肿，该腹腔和周围水肿是用预定的围绕和利尿管理的。通过多普勒超声证实，确认肝静脉和门静脉。患者被注意到患有持续的恶心，消化不良和早期饱腹感，归因于含淀粉样型病的胃渗和缺陷性。

她进一步评估外周血干细胞移植，但未被视为候选人。在这种情况下没有表明肝移植，没有显着肝脏妥协和嗜肠动器官的累积。

患者继续进行维护Cybord方案，并改善所有骨髓瘤参数到正常水平。

4.讨论

Al中的有毒单克隆轻链蛋白几乎可以损伤任何器官，除大脑外，最常影响心脏和肾脏[4.那5.］．Al淀粉样变性的不利结果是与心脏受累的典型相关，但GI受累虽然越来越频繁，与具有更多器官参与的广泛疾病和较短的整体生存[6.］．有趣的是，在这些患者中，与我们的患者一样，肾脏受累并不常见[7.那8.］．

由于其广泛的表现形式以及往往模糊的症状，难以识别Al淀粉样变性。Al淀粉样蛋白症的参与通常具有早期饱腹感，腹泻和减肥。肝肿大是常见的，并且可能发生在肝脏右心力衰竭或肝脏淀粉样液浸润的结果中发生[9.］．我们患者存在这两种结果。

AL淀粉样变的诊断是具有挑战性的，需要(1)组织活检显示淀粉样蛋白，这通常需要多个活检部位，就像我们的病例一样，以及(2)浆细胞淤血不良的证明。以大剂量化疗和自体干细胞移植抑制原发浆细胞恶液质为目标的疾病改良治疗是治疗的主要方法。肝移植是继发于肝浸润的进行性肝衰竭患者的一种选择，且无明显肝外受累[8.那9.］．

数据可用性

没有数据支持本研究。

额外观点

学习点并带回家。GI参与Al淀粉样症状病是罕见的，但发病率高，并赋予预后差。当恶性肿瘤临床上表明临床上建议时，应保持高水平的怀疑。应使用不同器官重复活检尝试的升高诊断方法，以最大限度地提高诊断产量。早期诊断对于改善治疗疗效和整体存活至关重要。应采用多学科方法来达到及时诊断和改善患者的结果。在临床医生中应增强对GI Al淀粉样蛋白病的认识。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

我们想要指出的是，作为多学科团队的一部分，众多咨询专业人员之间的成功合作，包括肿瘤学、胃肠病学、介入放射学、心脏病学和肿瘤学外科，在不确定诊断的复杂情况下，在保留非恶意和有益的伦理原则的情况下，谁在不懈地阅读诊断结果，尽管多次未披露结果

参考文献

1. J. G. Bustamante和W. G. Gossman，淀粉样症状，Statperals，2019。
2. G. Merlini，“Al淀粉样变性：从分子机制到靶向治疗”血液学。美国血液学会。教育计划， 2017年第5期。1, pp. 1 - 12, 2017。视图:出版商网站|谷歌学术
3. G. Li，D. Han，S. Wei，H. Wang和L. Chen，“淀粉样淀粉淀粉样淀粉样蛋白症的春季参与”国际医学研究杂志，第47卷，第47期。4，页1778-1786,2019。视图:出版商网站|谷歌学术
4. T. P. Quock, T. Yan, E. Chang, S. Guthrie, M. S. Broder，“AL淀粉样变的流行病学:使用美国声明数据的真实世界研究，”血液进步，卷。2，不。10，pp。1046-1053,2018。视图:出版商网站|谷歌学术
5. E. C. Ebert和M. Nagar，“淀粉样症的胃肠道表现，”美国胃肠病学杂志号，第103卷。3，第776-787页，2008。视图:出版商网站|谷歌学术
6. a . J. Cowan, M. Skinner, D. C. Seldin等，“胃肠道淀粉样变:13年，单中心，转诊经验，”哈及炎第98卷第1期1，页141-146,2012。视图:出版商网站|谷歌学术
7. S. Betre，I. A. Shah和N. Gilani，“审查文章：胃肠淀粉样症状，临床特征，诊断和治疗，”消化药剂学与治疗方法第27卷第2期11, pp. 1006-1016, 2008。视图:出版商网站|谷歌学术
8. a . Y. Lim, J. H. Lee, K. S. Jung等，“系统性淀粉样变伴胃肠道受累的临床特征和结局:单中心经验，”韩国内科杂志，卷。30，不。4，pp。496-505，2015。视图:出版商网站|谷歌学术
9. V. Sanchorawala，“轻链(AL)淀粉样变:诊断和治疗”美国肾病学会临床杂志，卷。1，不。6，PP。1331-1341,2006。视图:出版商网站|谷歌学术

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