主动脉下腔静脉瘘:静脉高压和急性肾功能衰竭的罕见原因

摘要

腹主动脉瘤自发性破裂至下腔静脉是罕见的，并与高死亡率和发病率相关。临床表现是多变的，因此诊断是困难的。它可以表现出腹部急症、静脉高压或全身灌注不足的症状和体征。传统的修复方法是开放性手术，且并发症发生率高。我们报告一个主动脉下腔静脉瘘(ACF)提出急性肾功能衰竭和心力衰竭，这是成功地治疗了一种新的，血管内入路。

1.案例介绍

63岁白人男性，既往无已知病史，表现为呼吸短促、生产性咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和下肢水肿1个月。患者还报告体重增加7磅，偶尔伴有腹痛。入院前，他曾接受阿奇霉素和左氧氟沙星治疗，推测为社区获得性肺炎，但无改善。患者否认有吸烟史。

入院时血压127/61，心率101次/分，常规呼吸18次/分，氧饱和度98%，辅助氧2升/分。患者表现为基底肺罗音、疾驰节律、外周水肿和颈静脉压升高，提示急性失代偿性心力衰竭。此外，听到一个响亮的腹部杂音，没有腹部肿块可触及。入院时相关的实验室数据包括肌酐1.6 mg/dL和血红蛋白11.6 g/dL。尿分析未发现血尿或脓尿。

他因急性失代偿性心力衰竭开始接受医疗管理。经胸超声心动图显示左心室收缩功能正常，右心室收缩压升高( mmHg）和右心室肥厚。进行了诊断性左、右心导管插入术，显示左前降支80%狭窄，需要血管成形术。此外，还发现严重肺动脉高压、高心排血量和下腔静脉血氧饱和度升高（IVC）与上腔静脉（SVC）的结果进行比较。表中总结了这些发现1.和2.．随后，患者出现低血压，需要转入重症监护病房进行升压治疗。他迅速出现内脏和周围低灌注的症状，包括急性肝衰竭、少尿急性肾功能衰竭和指间缺血。急性肾功能衰竭的并发症需要持续的肾替代治疗(CRRT)。患者的血培养仍为阴性。心源性休克的病因不明，腹部杂音，下腔血氧饱和度升高，提示我们怀疑动脉和静脉系统间的膈下瘘连接。三维CT血管造影显示动脉瘤主动脉(直径2.8 cm)，弥漫性粥样斑块，远端主动脉与下腔静脉之间有长1.2 cm的瘘管连接，位于髂分叉水平以上(图)1.).随后进行了诊断性主动脉造影，显示造影剂立即填充扩张的下腔静脉，证实了诊断。在手术过程中发现流向两条肾动脉的血流正常。ACF通过逆行股动脉途径放置排斥性主动脉内移植物进行修复。

术前SVC静脉压为35 瘘管闭合后，SVC压力立即急剧下降至14 随后，患者的血液动力学得到改善，他停止了血管升压药的支持，肝酶随着逐渐恢复到正常值而下降（图1）2.)，数字缺血症状改善。然而，由于肾功能无法恢复，患者仍依赖间歇性常规血液透析。患者已出院至长期护理机构。

2.讨论

自发性ACF是腹主动脉瘤的一种罕见并发症，Syme于1831年首次对其进行了描述[1.]第一次成功的修复是由Cooley等人在1954年完成的[2.］.虽然大多数ACF病例是自发的，但约20%是由创伤或医源性原因造成的。ACF在约1%的腹主动脉瘤患者中发生[3.,4.提出的机制涉及严重的主动脉周围炎症导致动脉瘤与下腔静脉的粘附。在没有干预的情况下，通常在2个月内死亡[5.］.

患者的临床表现可能是多种多样的，可能有腹部灾难的迹象，也可能有心源性休克或静脉高压的迹象。迄今为止报告的大多数患者都是六至七岁的男性，有吸烟和高血压等动脉粥样硬化疾病的潜在危险因素[6.］.典型的表现，可能出现在少于20%的患者，被描述为突然的背痛，经常伴有腹部杂音，搏动性腹部肿块，血尿，每直肠出血，和全身低血压。相比之下，表现出的症状可能是微妙和罕见的，它可能在无症状的患者因不相关的问题而进行诊断时被发现[7.］.

我们的患者有或无外周和内脏低灌注症状的高输出心力衰竭的体征和症状也有报道。急性肾功能不全已被描述为大多数有这种症状的患者，并被认为是由休克状态或严重静脉高压引起的低灌注引起的[8.］.大多数情况下，在关闭分流器后，肾功能衰竭是可能可逆的[9］.术中血流动力学测量结果支持术前严重的左至右分流术，分流术关闭后静脉高压改善。我们将患者肾功能未恢复归因于多次肾损伤，包括反复对比暴露、长期休克状态和静脉高压。

不寻常的表现包括主动脉血栓引起的反常肺栓塞[10]及急性肾绞痛，伴或不伴血尿[11］.此外，腹主动脉瘤(AAA)自发破裂至下腔静脉后心肌氧需求增加可能导致心绞痛[12］.

对于病情稳定的患者，可在术前通过多普勒超声、CT血管造影或MRI血管造影进行诊断。对于不稳定的患者，可以在术中进行诊断，或者像我们的患者一样，通过诊断性/介入性主动脉造影术进行诊断。

传统的治疗方法是开放性手术修复及其并发症，包括高达30%的死亡率[13］.在我们的患者中，采用了一种新颖的血管内入路进行治疗。血管内入路的优点包括术中及围手术期并发症较少，如失血，因此，对于没有相关AAA破裂的患者以及那些被认为过于不稳定而不能进行开放手术的患者，血管内入路是首选的治疗方式。据报道，腹腔动静脉瘘血管内修复的成功率约为96%，无短期死亡率[14］.与手术相关的最常见并发症是2型内渗，约22%的患者出现[14］.

我们的患者与之前报道的病例不同，没有吸烟史、高血压、糖尿病或其他已知的严重动脉粥样硬化疾病的危险因素。AAA的大小也小得多(2.8厘米，而之前报道的ACF的平均11厘米)。血管内治疗而不是开放手术也是一种新的治疗选择。

同意

作者证实在提交论文之前已获得知情同意。

利益冲突

作者报告不存在与本文相关的利益冲突。

参考文献

1. J.赛姆，自发性静脉曲张动脉瘤病例爱丁堡医学和外科杂志1831年，第36卷104-105页。视图:谷歌学者
2. H. Javid, W. S. Dye, W. J. Grove, and O. C. Julian，《腹主动脉破裂动脉瘤切除术》，年报的手术，第142卷，第2期。4，页613-623,1955。视图:谷歌学者
3. W.H.Baker、L.A.Sharzer和J.L.Ehrenhaft，“主动脉腔静脉瘘是腹主动脉瘤的并发症，”手术第72卷第2期1972年，第933-938页。视图:谷歌学者
4. D.A.Kiskinis、N.Saratzis、A.Megalopoulos、A.Hatzibaloglou、C.Gitas和V.Dalainas，“与破裂动脉瘤相关的原发性主动脉腔瘘，”血管外科年鉴，第8卷，第5期，第496-499页，1991年。视图:谷歌学者
5. H.P.Nennhaus和H.Javid，“自发性腹腔主腔静脉瘘的独特综合征，”美国医学杂志，第44卷，第5期。3、1968年第464-473页。视图:谷歌学者
6. J. A. Skinner, G. Prabhakar, D. G. Genecov, K. Granke, and D. E. Mcdowell，“自发性主动脉下腔瘘的表现和治疗”，南方医学杂志，第90卷，第10期，第993-996页，1997年。视图:出版商网站|谷歌学者
7. F.I.Weinbaum，T.S.Riles和A.M.Imparato，“无症状下腔静脉瘘并发腹主动脉瘤，”手术，第96卷，第1期，第126-128页，1984年。视图:谷歌学者
8. D.F.Johnston、S.Drinkwater和C.Backhouse，“一例肾损害和静脉压升高的病例，”英国放射学杂志，第80卷，第954号，第499-501页，2007年。视图:出版商网站|谷歌学者
9. J.Brunkwall、T.Länne和S.E.Bergentz，“原发性主腔静脉瘘引起的急性肾损害在成功手术后恢复正常，”欧洲血管和血管内外科杂志，第十七卷，第二期3，页191-196,1999。视图:出版商网站|谷歌学者
10. P. de Rango, G. Parlani, E. Cieri等，“反常的肺栓塞与自发性主动脉下腔瘘，”血管外科年鉴，第26卷，第5期，第739-7462012页。视图:谷歌学者
11. D. gedvila, D. Argatu, S. Lukoŝeviĉius，和A. Baseviĉius，“主动脉-下腔静脉瘘临床表现为多层计算机断层扫描左肾绞痛，”麦地那，第44卷，第8期，第619-622页，2008年。视图:谷歌学者
12. J. B. Gordon, K. D. Newman，和J. D. Marsh，“心绞痛作为主动脉下腔瘘的最初表现，”美国医学杂志，第80卷，第2期。3，第514-516页，1986。视图:谷歌学者
13. M.S.Fenster，J.M.Dent，C.Tribble等，“主动脉腔瘘合并腹主动脉瘤：病例报告和文献回顾，”导管插入术与心血管诊断，第38卷，第75-79页，1996年。视图:谷歌学者
14. G.A.Antoniou、S.Koutsias、C.Karathanos、G.S.Sfyroreas、G.Vretzakis和A.D.Giannoukas，“主要腹部动静脉瘘的血管内支架移植修复：系统评价，”血管内治疗杂志，第16卷，第5期。4，第514-523页，2009。视图:出版商网站|谷歌学者

版权

版权所有©2012 Chandandeep Takkar et al。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。