低分子肝素血液透析的终末期肾衰竭患者自发性胆囊出血

摘要

本文报告一例在低分子肝素血液透析中发生的终末期肾衰竭患者自发性胆囊出血。病人表现为急性右上象限疼痛。初步超声检查显示胆囊扩张，含回声性胆汁，无结石。住院期间，患者发热，黄疸，出现白细胞增多，血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。新的超声显示厚壁胆囊含有回声性胆汁和胆囊周液。MRI显示胆囊扩张，含有混合信号强度的物质和正常的胆道。开腹胆囊切除术发现胆囊充满血和血块，经囊胆总管探查将血块从胆管冲洗出来。据我们所知，这是文献报道的第二例自发性胆囊出血，由于尿毒症出血和低分子肝素血液透析而没有其他病理。

1.介绍

尿毒症出血是肾衰竭患者公认的并发症。然而，慢性肾功能衰竭(CRF)相关出血的临床重要性很难评估，特别是各种透析技术、共病和药物已知会影响血小板聚集和/或凝血级联[1］.虽然肾透析患者发生急性胃肠出血的风险增加，但局限于胆囊的出血是极其罕见的。本研究报告了一例因低分子肝素(LMWH)血液透析而导致终末期肾功能衰竭的胆囊出血病例，这是一个非常罕见的事件，尤其是在没有并发病理的情况下。

2.案例展示

一位70岁男性，终末期肾衰竭，于血液透析后2小时，因右上腹痛而转介本院。该患者患有继发于血管增生性肾小球肾炎的CRF，并在透析前3 - 4分钟通过动脉口常规使用伊诺肝素(40mg)进行短时间透析治疗，作为抗凝治疗。直接询问未发现其他既往病史，也未使用口服抗凝药物或抗血小板药物。查体示右上象限有压痛及可触及肿块。患者血流动力学稳定。腋窝温度为36.6℃。初步实验室和凝血检查正常。超声扫描显示扩张的胆囊内含有回声性胆汁，腔内无结石，胆管(肝内和肝外)或肝脏或胰腺的局灶性病变未见扩大(图)1）.这种物质的确切性质被认为是厚厚的污泥、脓液或血液。

住院第2天，患者发热，出现右上监护。轻度黄疸。病人的血流动力学保持稳定。全血计数显示白细胞数(WBC)为16840/mm^3.，绝对中性粒细胞计数14730/mm^3.，血红蛋白没有差异。生化检查显示高胆红素血症和转氨酶、碱性磷酸酶(ALP)和γ -谷氨酰转肽酶(GGT)升高。新的超声扫描显示扩张的厚壁胆囊，包含有回声的胆汁，胆囊周液和正常回声而无扩张的胆道。重t2加权MRI显示扩张宽的双边界(胆囊炎样)GB，混合信号强度(出血或渗出样)成分和腔内空气增强(图2）.MRCP显示胆道正常(图3.）.

住院第三天，患者行剖腹手术。术中清除膨胀的GB显示有血和凝块的证据。行开腹胆囊切除术(图4)联合经囊胆总管探查术(TCBDE)将血凝块从胆总管(CBD)中冲洗出来。术后2天，患者腹腔引流管有部分出血量，有血便(黑便)，但无需输血。术后5天白细胞计数、肝酶、血清胆红素、ALP、GGT逐渐下降，患者出院回家。

3.讨论

胆道内的血液可能来自肝脏、肝外胆管、GB和胰腺。术语血胆囊(HC)指局限于GB的出血[2］.根据病因可以分为原发性(自发性)和继发性(见表)1）.在我们的病例中，HC是由于尿毒症出血和低分子肝素透析而自发发生的，因为没有外伤史或先前存在的胆囊病理。

HC疾病可以被认为是一系列临床实体，包括简单或复杂的HC。并发症包括:(a)急性胆囊炎，(b)胆道出血(HB)伴或不伴胆管炎，(c)胰腺炎，(d)急性上消化道出血。胆囊内血凝块的超声表现为无阴影、无分层的回声物质团块，应与脓液或厚污泥引起的回声性胆汁相鉴别。CT扫描可显示均匀或不均匀的高密度物质，偶见GB管腔内静脉造影剂活跃外渗。MRI可显示含有与血液制品一致的混合信号强度物质的GB [3.］.为HC疾病的管理提供一种算法是困难的。在决定治疗之前，应该评估是否存在迁移到CBD的血凝块。简单的HC可以被保守地管理。如果出现并发症，治疗的选择是腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜TCBDE，试图将迁移的血栓从CBD中冲洗出来。如果TCBDE失败或有矛盾(易碎的胆囊管、肝内凝块、多发大凝块)，可行腹腔镜胆总管切开术[4］.在我们的病例中，HC的诊断并不及时。GB的含量被认为代表厚厚的污泥、脓液或血液。鉴别诊断包括GB性脓胸、肺气肿性胆囊炎或合并HC。然而，早期腹腔镜胆囊切除术是治疗慢性血液透析患者急性胆囊炎的安全方法[5]，我们之所以选择开腹胆囊切除术，是因为GB坏疽风险增加的患者发生转化的风险较高，作为我们的患者[6］.

止血障碍是肾脏疾病的常见并发症。出血素质和血栓栓塞都已被确定。尿毒症出血的发病机制是多因素的。它被归因于血小板功能障碍、血小板-血管壁相互作用的异常和血流流变学特性的改变。然而，CRF相关出血的临床重要性很难评估，因为各种透析技术已知会影响凝血级联(如我们的病例)。在血液透析过程中，抗凝是维持体外循环通畅的必要条件。传统上，未分离肝素(UFH)用于终末期肾衰竭患者。在西欧，低分子肝素现在广泛用于血液透析的抗凝。在我们的机构中，终末期肾衰竭且无出血能力或肝素所致血小板减少的患者在开始短透析治疗前3 - 4分钟通过动脉端口使用依诺肝素(40mg)进行透析。低分子肝素低分子肝素的好处是减少了透析器的凝血和降低了成本，而且不需要常规的临床监测。 However, duration of the anticoagulation effect is prolonged following a bolus injection of LMWH enoxaparin with anti-Xa activity levels of 0.4 IU/mL 10 hours postdialysis and with a persistent elevation of >0.1 IU/mL at 24 hours [7］.

总之，HC是终末期肾衰竭患者罕见但严重的并发症。据我们所知，在没有其他病理的情况下，自发性HC作为尿毒症出血和低分子肝素血液透析的结果在文献中只被报道过一次[8］.尽管记录在案的病例很少，但当面对血液透析患者的异常症状时，医生应该记住这一并发症。

参考文献

1. J. A. Herrero-Calvo, E. González-Parra, R. Pérez-García，和F. Tornero-Molina，“西班牙血液透析中抗凝的研究”，Nefrologia，第32卷，143-152页，2012。视图:谷歌学术搜索
2. M. W. Chin和R. Enns，《胆道出血》当前的胃肠病学报告，第12卷，第2期2，页121-129,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. F. C. Laing, M. C. Frates, V. A. Feldstein, R. B. Goldstein, S. Mondro，“胆囊和胆道树的超声表现，重点是胆囊内血，”医学超声杂志，第16卷，第5期。8，第537-543页，1997。视图:谷歌学术搜索
4. 萧文涛，周昌华，罗国宝，邱国强，陆耀文，李国强，“内镜下医源性胆道出血的非手术治疗:病例报告及文献回顾”，Acta Gastro-Enterologica贝尔基卡号第68卷第2期第4页，2005。视图:谷歌学术搜索
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6. A. E. Falor, M. Zobel, A. Kaji, A. Neville, C. De Virgilio，“坏疽性胆囊炎的入院变量预测”，美国外科医生，第78卷，第1075-1078页，2012。视图:谷歌学术搜索
7. S. J. Hedges, S. B. Dehoney, J. S. Hooper, J. Amanzadeh, and A. J. Busti，“尿毒症出血的循证治疗建议，”自然临床实践肾病学，第3卷，第2期。3，页138-153,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. N. Borman和K. Graetz，“用丁扎肝素进行血液透析后肾透析患者自发性胆囊出血”临床肾脏杂志，第3卷，第2期。4, pp. 376-378, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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