短剑 手术的病例报告 2090 - 6919 2090 - 6900 Hindawi出版公司 363924年 10.1155 / 2012/363924 363924年 病例报告 自发的终末期肾功能衰竭病人胆囊出血低分子量肝素血液透析 Blouhos Konstantinos 博拉 Konstantinos。 Tselios Dimitrios G。 Hatzigeorgiadis Anestis Feo说 C。 Tokar B。 普通外科学系 综合医院的戏剧 年底Hippokratous街 66100年戏剧 希腊 2012年 11 12 2012年 2012年 31日 10 2012年 21 11 2012年 2012年 版权©2012 Konstantinos Blouhos et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

本文描述的自发性胆囊出血患者终末期肾功能衰竭血液透析低分子量肝素。病人出现急性右上腹疼痛病。最初的超声波扫描显示一个包含回波的膨胀胆囊胆汁没有石头。在住院病人发热,和有偏见的,发达的白细胞增多,血清胆红素,海拔,转氨酶和碱性磷酸酶。一个新的包含回波的超声表现出厚壁胆囊胆汁和pericholecystic液体。MRI描述包含材料的混合信号强度和膨胀胆囊胆道正常。打开胆囊切除术显示胆囊充满血液凝块,和共同胆管transcystic探索胆管的血块冲洗干净。据我们所知这是自发的第二例胆囊积血在文献中报道由于尿毒症出血和LMWH血液透析在缺乏其他病理。

 1。介绍

尿毒症肾功能衰竭患者的出血是一个公认的并发症。出血的临床重要性与慢性肾功能衰竭(CRF)本身,然而,很难评估,尤其是在各种透析技术,并存病,药物会影响血小板聚集和/或凝血级联( 1]。尽管肾透析患者的风险增加发展中急性消化道出血,出血局限于胆囊(GB)是极其罕见的。这项研究提供了一个例胆囊出血患者终末期肾功能衰竭对低分子量肝素(LMWH)血液透析,这是一个非常罕见的事件,尤其是当没有并发病理学在我们的病人情况。

 2。案例展示

70岁男性与终末期肾功能衰竭是指我们外科由于腹痛本地化在右上象限,血液透析后2小时。CRF病人遭受二次mesangioproliferative肾小球肾炎和短透析开始会话使用经常通过动脉的发生率(40毫克)港口透析前3到4分钟,抗凝。直接质疑并没有发现其他过去的病史,也没有使用口服抗凝血剂或抗血小板药物。物理检查发现局部压痛和明显的质量在右上象限。病人血液流动稳定。腋窝温度为36.6°C。最初的实验室和凝固测试是正常的。超声波扫描演示了一个膨胀GB包含回波的胆汁没有石头腔和扩大的胆汁(内部和肝外)导管或肝胰腺病灶病变(图 1)。这种材料的确切性质被认为代表厚污泥,脓液或血液。

超声波扫描演示包含回波的膨胀胆囊胆汁(厚污泥或脓或作品中)没有石头和一个简单的右肾囊肿。

在住院的第二天,病人成为发热上guardant保护和发展权利。轻度黄疸也在场。病人保持血液流动稳定。一个完整的血细胞计数显示白细胞计数(WBC) 16840 /毫米314730 /毫米,绝对中性粒细胞计数3,没有血红蛋白的差异。生化检测在转氨酶显著为高胆红素血和高程,碱性磷酸酶(ALP)、gamma-glutamyl转肽酶(GGT)。新超声波扫描获得和显示的证据膨胀厚壁GB含有胆汁回声的pericholecystic流体和胆道回声正常,没有扩张。重t2加权MRI描述膨胀宽双边界(cholecystitis-like) GB增强混合信号强度(出血性或exudative-like)组件和管腔内的空气(图 2)。在MRCP检查,出现胆道正常(图 3)。

t2加权MRI显示膨胀胆囊增强混合信号强度(出血性或exudative-like)组件。

胆道MRCP检查显示正常。

第三天的住院治疗,病人接受了剖腹手术。术中撤离的膨胀GB显示血液和血栓的证据。打开胆囊切除术(图执行 4)结合transcystic胆总管勘探(TCBDE)冲血凝块的胆总管(CBD)。在接下来的两天术后,病人经历了一些失血腹腔引流管和血凳子(黑粪症),但是不需要输血。白细胞计数,肝酶,血清胆红素、高山和GGT逐渐下降在接下来的5天,病人被送回家。

切手术标本显示混合材料的血液凝块,胆汁创建一个胆囊腔的模具。

 3所示。讨论

胆道的血液可能来自肝脏,肝外胆管,GB,胰腺。术语胆囊出血出血(HC)是指局限于GB ( 2]。HC根据病因,可分为初级(自发)或中级(表 1)。在我们的病人情况下,HC由于尿毒症发生自发出血素质和LMWH透析,因为没有外伤或既存的胆囊病理学的历史。

胆囊出血的原因在PubMed使用胆囊积血、胆道出血、出血性胆囊炎作为搜索条件。

原发性胆囊出血 出血素质
肾脏疾病
重要疾病
二次胆囊出血 管腔内的 胆石、寄生虫
校内的 炎症过程 胆囊炎
肿瘤
主 GB癌症、息肉、肝血管瘤、异位胃组织
二次 胃、肝和胰腺癌,黑色素瘤
创伤性 医源性的,偶然的
血管 HSP,系统性红斑狼疮
GB的静脉曲张
外在 十二指肠溃疡
动脉瘤性疾病
特发性
腹部创伤
炎症 胆囊炎、肝脓肿
动脉炎 锅,HPS,系统性红斑狼疮,
结缔组织缺陷 MCTD,马凡氏综合症

* HSP: Henoch-Schonlein紫癜,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮,GB:胆囊,锅:结节性多动脉炎,与MCTD:混合结缔组织病。

HC疾病可以被视为一系列的临床实体包括简单或复杂的HC。并发症包括(a)急性胆囊炎,(b)胆道出血(HB)有或没有胆管炎,(c)胰腺炎,急性上消化道出血(d)。内血栓的超声外观GB团nonshadowing, nonlayered回波的材料,应该从其他原因有区别的回声的胆汁与脓或厚污泥。CT扫描能显示均匀或不均匀高密度材料,偶尔可以描述活动内的静脉注射对比剂外渗GB腔。MRI可以揭示一个包含材料混合信号强度符合GB血液制品( 3]。很难提供一个HC疾病的管理算法。迁移的存在血栓的CBD在决策前应评估治疗。简单的HC可以保守管理。的并发症,治疗选择腹腔镜胆囊切除术结合腹腔镜TCBDE为了冲迁移凝块CBD。腹腔镜胆总管切开术可以执行如果TCBDE失败或反驳(脆性胆囊管、肝内凝块,多个大型凝块)( 4]。在我们的例子中,HC的诊断并没有提示。GB的内容被认为代表厚污泥,脓液或血液。鉴别诊断包括GB积脓症、气肿性胆囊炎或复杂的HC。尽管如此,早期的腹腔镜胆囊切除术是一种安全的方法管理急性胆囊炎的慢性血液透析患者( 5),我们选择打开胆囊切除术,因为转换的高危患者的风险增加GB坏疽,像我们的病人 6]。

干扰在止血是常见的肾脏疾病的并发症。出血素质和血栓栓塞已确定。尿毒症出血的发病机制是多因素疾病。它被归因于血小板功能障碍,异常platelet-vessel墙互动,改变血液流动的流变特性。然而,出血的临床重要性与CRF是很难评估各种透析技术已知影响凝血级联(在我们的病人情况下)。我们认识到需要抗凝血液透析期间保持开放的体外电路。传统上,依诺肝素钠(能)已经被用于终末期肾功能衰竭患者。在西欧,lmwh现在广泛用于抗凝血液透析。终末期肾功能衰竭患者在我们的机构中,而且没有肝素诱发出血素质或血小板减少症使用肝素透析(40毫克)通过动脉港前3到4分钟开始透析。传说lmwh的好处是减少透析器凝血和降低成本,没有常规临床监测要求。 However, duration of the anticoagulation effect is prolonged following a bolus injection of LMWH enoxaparin with anti-Xa activity levels of 0.4 IU/mL 10 hours postdialysis and with a persistent elevation of >0.1 IU/mL at 24 hours [ 7]。

总之,HC代表一个罕见但终末期肾功能衰竭患者的严重并发症。据我们所知自发HC只有在文献报道一次由于尿毒症出血和LMWH血液透析在缺乏其他病理 8]。尽管少数的病例记录,医生应该记住这个并发症当面对不寻常的血液透析患者的症状。

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