急性创伤性血胸后肺内纤溶治疗的应用

摘要

留置血胸是外伤性血胸常见的后遗症，指胸腔内的血液无法排出。我们报告一例继发于留置血胸的肺被困的病人，他遭受了穿透性胸部损伤。初始胸部计算机断层扫描(CT)显示一个大的血胸，并通过肋间引流管插入(ICD)处理。ICD切除后重复胸部CT和胸部超声检查显示有组织的胸膜腔类似血肿。再次植入ICD，给予胸腔内纤溶治疗(IPFT)。随后的胸部CT显示胸膜外皮的发展和肺被困。插入第二次ICD，进一步给予IPFT和积极的负压吸引。血红蛋白保持稳定。患者完全康复，两周后影像学检查显示肋膈角轻微钝化。本病例强调了IPFT治疗外伤性保留血胸合并肺困的可行性和安全性。

1.介绍

血胸是胸膜腔内血液的聚集，通常是胸部创伤的结果。保留血胸是指不能从胸腔排出的血液，并伴有脓胸和纤维胸等并发症。传统上，血胸的处理是通过导管胸廓造口引流和电视胸腔镜手术。尽管胸膜内纤溶治疗在肺炎性积液和脓胸中的应用越来越多，但其在血胸中的作用仍不清楚。我们报告一例急性外伤性血胸合并肺内滞留血胸的病例，经胸膜内纤溶治疗成功，强调了这种治疗策略的可行性和安全性。

2.病例报告

一名19岁男性从当地地区医院转院到我们中心治疗胸部创伤。这名患者曾与人发生口角，被刀刺伤三处。其中2例为浅表，影响右侧上、下胸壁。第三个是左胸的深穿透伤。

在当地地区医院进行的胸部计算机断层扫描(CT)显示左侧大量血胸，并进行24Fr肋间引流(ICD)处理。作为一种临时措施，我们用丝带纱布包裹了穿透伤，在病人稳定下来后，他被转移到我们的区域一级创伤中心。患者在移植前接受了9单位的包装红细胞，2单位新鲜冰冻血浆和2单位血小板。

检查时心率正常，93次/min，血压106/55 mmHg，呼吸频率34次/min, 2 L/min补氧时氧饱和度97%。ICD抽干血1800 mL，血检血红蛋白140 g/L(正常135 ~ 172 g/L)，血小板为 (150 - )，凝血酶原时间13.4 s (10.8 ~ 13.3 s)，激活部分凝血活酶时间24.7 s (28.2 ~ 36.6 s)，纤维蛋白原2.62 g/L (1.46 ~ 3.33 g/L)。肝肾功能均在正常范围内。胸部CT显示左侧血胸大小轻微缩小，无活动性出血迹象(图)1(a))。ICD增加到32Fr以促进凝块去除，并给予预防性静脉注射复方阿莫昔拉夫。不再需要进一步的血液制品，患者接受保守治疗。

在24小时最小输出和胸部x光(CXR)显示少量残余积液后，三天后取出ICD。一天后，患者再次发热，炎症标志物上升。再次胸部CT显示中度血胸(图)1(b))。胸部超声(TUS)发现有组织的胸膜腔类似血肿，并有少量胸腔积液。考虑到在保留血胸中可能出现脓胸，我们将卡莫昔拉夫改为哌拉西林/他唑巴坦，并在超声引导下将12Fr ICD插入复杂的胸腔积液中。首先引流300ml红棕色液体(降解的血红蛋白)，然后在单次注射10mg阿替普酶(用10ml生理盐水稀释)后再引流800ml。第二天的x光检查显示胸腔积液的大小增加。然而，TUS证明了具有最小自由流动流体的精细组织的集合。再加上稳定的血红蛋白和最小的ICD输出，我们认为这些变化更可能是由于演变性脓胸而不是复发性胸膜出血。进一步给予两剂胸膜内纤溶治疗(10 mg阿替普酶和5 mg多纳酶阿尔法)，进一步引流2000 mL红棕色液体。随后的胸部CT显示小的基底部残留积液和薄的胸膜皮导致肺抽动(图)1(c))。同时，胸膜液作为渗出物返回，pH值、镜检或培养均无感染迹象。由于患者希望避免手术，将第二个ICD插入基底集，再给予10mg的胸膜内阿替普酶，并将ICD置于4kpa的壁吸引上，试图清理胸膜间隙并分解胸膜外皮。4天后胸部CT显示病情明显好转，残留少量积液，被困肺部几乎完全再次扩张(图)1(d))。两个icd均被移除，患者于第二天出院。入院期间血红蛋白保持稳定，不需要输血(图)2)．两周后随访，患者完全恢复，CXR显示左肋膈角轻微钝化(图)3.)．

3.讨论

血胸的定义是胸膜腔内的血液聚集，通常是胸部锐器或钝挫伤的结果。血胸的确切发病率尚不清楚，据估计，在美国每年约有30万例[1］．血胸的初始治疗包括及时复苏和引流，通常采用大口径(>28Fr) ICD，因为这样可以排出一些凝块[2］．引流可使肺底层扩张，并可准确评估出血率，这是决定是否需要早期手术干预的关键因素[3.］．凝血或滞留血胸是血胸的一种已知并发症，在创伤性血胸中发生的比例高达20% [4］．如果不加以治疗，留置血胸可能随时间再吸收，感染，或进展为纤维胸。研究表明，大约四分之一的保留血胸发展为脓胸，纤维胸的前体——血管成纤维细胞增殖的证据在第7天出现，如本例所见[5］．由于这些原因，及时排出保留的血胸是至关重要的。

视频胸腔镜手术(VATS)是保留血胸的治疗选择，但需要患者能够耐受全身麻醉和单肺通气[6］．此外，高达20%的VATS手术需要转行开胸，增加了术后发病率和神经性疼痛的风险[7］．胸膜内纤溶治疗(IPFT)已被证明在处理复杂的肺炎旁积液和脓胸方面是有效的，减少了手术干预的需要[8］．然而，与VATS相比，其在保留血胸中的作用仍不清楚，研究报告的结果好坏不一[9，10］．

在我们的病例中，病人在穿透胸壁创伤的情况下，继发于保留血胸的肺被困。虽然一开始有人担心积血，但后来根据胸膜液的表现和分析认为不太可能。考虑到他的年龄和无合并症，我们的患者将是VATS的理想候选人。然而，由于他个人偏好避免手术，IPFT被用作下一个最好的管理策略，并取得了巨大的成功。IPFT对慢性胸膜剥离不太可能有任何影响，因为慢性胸膜剥离主要由胶原蛋白组成，而在其发展的早期阶段纤维蛋白含量较高[3.］．我们假设，在我们的病例中，早期积极使用IPFT有助于成功分解胸膜皮，促进肺再扩张。

IPFT后出血是一种可怕的并发症，但幸运的是很少发生[11］．IPFT在高出血风险个体(如急性出血、凝血异常和近期大手术)中的应用尚未得到充分研究，因此，其风险仍不确定。在我们的急性创伤性血胸病例中，我们没有观察到与反复使用IPFT相关的血红蛋白下降。

综上所述，本病例强调了应用IPFT治疗急性外伤性保留血胸合并肺困的可行性。

缩写

CT:	计算机断层扫描
CXR:	胸部x光片
ICD:	肋间流失
IPFT:	胸膜内的纤溶治疗
摘要:	胸超声
大桶:	电视胸腔镜手术。

本病例报告及其附图的发表获得了适当的书面知情同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

CF和JH参与了手稿的概念化、数据整理、写作、审查和编辑。

参考文献

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