结合微创技术在用妊娠术治疗瘘管管理脆弱患者

抽象的

晚期支气管切除术间隙瘘是一种危及生命的并发症，需要积极的治疗和早期修复。由于初始治疗失败，重新进入很常见。先进的支气管镜技术正在快速发展，但是永久性的结果是值得怀疑的。我们报告了由于反复感染引起的呼吸衰竭患有嗜血术瘘的最微创管理。以前与纤维蛋白的支气管镜闭合尝试失败。多学科跨学科管理包括虚拟支气管镜检查的气道监测，经皮纤维蛋白在计算机断层扫描下的纤维蛋白胶水滴注，并唤醒胸腔镜手术以实现临时关闭。这提供了可接受的长期症状和身体改善。支气管树桩再次失败了四个月后，病人屈服于肺炎。除非强烈指出，否则必须避免肺切除术。对于明确的治疗，并发症是最好的手术管理。 We emphasize our approach only when a patient declines surgery or is medically unfit as a temporary time-buying strategy in view of definite surgery in a high-volume center.

1.介绍

一系列高批中心中的晚期支气管术（PPBPF）的报告发病率为4.5％。这种发病率降低随着经验低至1％的经验[1］．在世界上不同的实践中，这个数字可能更高。以前的出版物报道发病率高达16% [2］．因此，PPBPF是呼吸师医生和胸外科医生管理的责任问题。直接手术修复在术后早期的术后期常伴与肋间肌皮瓣相结合。这种情况在延迟诊断病例中更复杂，其中胸膜脓肿和败血症导致边缘地生理储备排尿患者进行主要胸塑型手术[3.］．然后，剩余的选择是局部麻醉或长期管道下的开放窗口。在经验实验水平的手中，已经报道了各种内核期干预（支架，单向肺气阀，放大器封闭装置和生物密封剂）[4- - - - - -7］．然而，这些方法在安全性或长期效果方面缺乏强有力的科学证据。下面，我们将描述我们如何设置一个跨学科的合作，介入放射科医生，呼吸和传染病医生，胸外科医生和麻醉师，以管理边缘生理病人拒绝手术，提供一个相当长的无症状期，直到准备明确的胸部成形术。

2.案例报告

79岁的患者患者患者患有慢性妊娠期支气管瘘，伴有严重呼吸困难和紫绀的急诊肿瘤。这一集是最严重的几种反复性呼吸道感染。考试，她患有中枢性紫绀，石癣菌 ，用4l /min鼻插管对室内空气进行80%饱和度和86%饱和度的脉搏血氧测量。血压88/55 mmHg，脉搏105 bmp，窦性心动过速，核心体温38.3摄氏度，尿量很少。听诊:左侧无肺切除，右侧有支气管喘息。当pH为7.21 pO时，动脉血气呈酸中毒和低氧血症₂58 mmHg和pCO₂50 mmhg。实验室值暗示感染HGB的9.7g / dL，白色细胞计数为17.8 k /μL, c反应蛋白184 mg/L。长期的32Fr左侧肋间胸引流引流血脓性液体，不断有气泡流。她的手术史值得注意。之前身体状况良好，9个月前，她在另一家机构接受了左肺切除术，因为一个良性的产生胰岛素的肺门肿块被认为是肺癌。据报道该肺门肿块导致支气管梗阻恶化，并且它不能接受任何其他类型的治疗或切除。一个月后，肺切除术败血症加重，支气管镜检查证实存在支气管胸膜瘘(ppBPF)。当时，她拒绝任何形式的手术，我们不知道她在同意时是否意识到可能的并发症风险。不幸的是，我们的机构无法提供很多文件。当时，她在最初的机构进行了多次纤维蛋白胶支气管灌注，并在最初的几周内通过经皮导管胸腔造口术连接海姆利克氏阀和口服抗生素回家。在她的决定下，她拒绝了进一步关闭残肢的尝试，决定只去每周一次的门诊，对她长期的胸腔引流进行局部护理。 There was a steady decline in her overall condition with recurring respiratory tract infections due to aspiration pneumonias of the contralateral side until developing respiratory failure. That was the overall management until presentation to our emergency department for a first time review. At presentation, her CXR did show a reduced-volume postpneumonectomy left cavity with the drain in situ and shifting of the mediastinum to the left as expected. The right side had multiple parenchymal infiltrates indicating infection. On admission, we performed a contrast chest computed tomography scan, as there were no previous studies available for comparison on presentation. On grounds of differential diagnosis, we had to exclude the possibility of pulmonary embolism. The presence of a narrow opening at the bronchial stump site confirmed the diagnosis of ppBPF (Figure1（一种））。在入学期间，她接受了氧气，雾化器和经验静脉抗生素（Tazobactam，4.5克QDS）。一套综合痰，血液，伤口和排水液微生物学文化引导未来的抗生素治疗。鲍曼不动杆菌和变形杆菌培养于对粘菌素、哌拉西林和他唑巴坦敏感的胸膜液中。她继续服用他唑巴坦，因为她的炎症指标有所改善。在为期两周的住院期间，患者病情好转。在室内空气下氧饱和度改善88%，在2 L/min鼻插管下氧饱和度改善92%，患者仍无发热。她出院时使用了家用氧气和喷雾器。在家庭成员每天更换敷料的情况下，胸腔引流管保持原位。在私人护士的帮助下，抗生素在家里继续使用了两个多星期。当她入院时BMI为17时，医生给她开了营养补充剂以改善恶病质。此外，一位精神病专家使用5 -羟色胺选择性再摄取抑制剂治疗她的术后抑郁症状。此后，她每10天到我们的门诊部体检，并检查连接着海姆利克氏阀的引流管。

2．1．支气管胸膜瘘缝合计划

在接下来的两周内有症状改善后，与患者和家庭有关手术，期望和预后的患者和家庭进行了延长的讨论。我们在局部麻醉下提出了一个开阔的窗扇。Stoma中的真空治疗装置将完成我们的治疗计划。患者拒绝了全身麻醉，手术和支气管镜检查，并坚持非侵入性诊断或治疗。为了调查支气管树的形态，我们获得了更新的非共分高分辨率计算断层扫描。然后，我们通过数字重建支气管树来执行虚拟支气管镜检查（VB）。很明显，树桩在高级边缘不足（图1(c))。尽管VB比传统纤维支气管镜的描述更少，但它对潜在问题提供了有用的估计。部分开放的残肢导致在缝合的左肺门之间有一个瘘管(2厘米长，3毫米宽)。所有的伤口都覆盖着厚厚的炎症组织。第一次尝试ppBPF闭合的干预是ct引导下经皮灌注10ml纤维蛋白生物胶，局部麻醉下疼痛小(图)1(b)和1(d))。这立即起到了阻止漏气的作用。胸腔引流仍然在原位，作为日间手术，患者没有任何进一步治疗就回家了。在家呆了20天后，树桩又裂开了，漏气又出现了。再次入院时，我们建议进行清醒无插管电视胸腔镜(VATS)探查。我们定期使用该技术进行小型VATS手术(即胸膜活检)，并尽量减少不适。病人在手术过程中会自动呼吸。轻度镇静的标准方案是静脉注射右美托咪定，可滴定维持剂量为0.5μg / kg / h。仰卧位更适合于侧开胸，以避免任何碎片通过对侧肺的瘘管移动。再次解释开胸吻合术是最佳选择，但患者仅同意清醒的VATS选择。我们从现有的排水孔延长3厘米进入胸腔。用少量血清脓性液体清除胸膜腔，无分隔，并用300毫升生理盐水冲洗。增厚的胸膜腔不需要广泛的清创术。气泡在ppBPF孔内流动。没有可见的支气管残端可以用自动内镜缝合器缝合。取而代之的是，一根“8字形”尼龙缝线穿过开口处的纤维组织，并用打结器拉紧。这似乎在水下密封测试中阻止了空气泄漏。 Then, we applied 10 mL BioGlue® (CRYOLIFE Inc., Kennesaw, GA, USA) and a cellulose mesh (Surgicel® Ethicon®, USA) on the site, and we recovered the dislodged previous BioGlue® cast placed initially (Figure1(e))。在长达25分钟的手术结束时，没有任何空气泄漏，也没有更多的手术内容。没有进一步冲洗，以避免胶水和网眼脱位。一个新的32Fr胸腔引流管固定到位，并与一个常规的三腔气罐连接。手术顺利结束，无呼吸困难、疼痛或不适。术后住院2天，期间她保持发热，出院时胸部引流到位，没有使用抗生素。不需要喷雾剂或常规止痛剂。患者保持症状和家庭无氧，每10天去门诊进行胸腔引流护理。四个月后，树桩再次失败。当时，开窗胸腔造口术和真空治疗已商定并安排; however, the patient died at home days later due to pneumonia.

3.讨论

在世界范围内，处理这一灾难性并发症的基本原则是一致的。早期全肺切除术残端裂开需要早期手术修复，通常使用肋间或其他肌肉瓣。迟发病例需要腔内引流和清创，预防对侧肺误吸，并使用抗生素。对于一组合适的患者，我们有选择地提供多种方法的手术。这些方法包括:通常在局部麻醉下开胸，大网膜或肌瓣瘘口闭合，胸肌成形术，或这些技术的结合[3.］．我们建议开胸造口术并在造口内置入真空海绵装置。我们更喜欢这种技术，因为它提供了更短的愈合时间和更长的换药间隔[8］．建立一种信任的感觉，把注意力集中在病人的问题上，使我们有时间改善一些参数，从身体质量到心理力量，并建议稍后再次手术。重要的是要改变对最初失败的感觉如果我们必须进行未来的再手术。手术的替代方法是各种介入支气管镜技术。然而，他们的成功很大程度上取决于设备的可用性、预算和当地的专业知识。在ppBPF中使用支架缺乏强有力的证据，在支气管内瓣膜或Amplatzer闭合装置中使用支架的证据更少[4- - - - - -7］．文献中存在手术和介入支气管镜联合应用的情况。Andreetti等人在11例患者中成功地结合了锥形支气管支架置入、随后开放胸膜填塞、关闭支气管残端和网膜成形术[9］．我们报告的病例提出了一个特殊的挑战。在瘘出现的早期，她拒绝手术。然后，据我们所知，通过支气管镜的重复干预尝试两次都没有成功。9个月后，在我们的机构第一次报告，她的边缘生理是禁止全身麻醉。她拒绝在局部麻醉下开窗。因此，我们选择了经皮ct引导的生物胶灌注，这是一种微创的尝试，其不适感最小，持续时间小于1小时。我们获得了近三周的有效时间，在这三周内，营养师团队通过补充能量改善了她的营养状况，精神病医生逐步控制了她的抑郁症。当残端再次失败时，我们选择了清醒胸腔镜(VATS)清创，并在轻度镇静下探查胸腔。这被普遍接受，甚至在病情非常严重的患者中也有表现[10］．单尼龙缝线、BioGlue®、Surgicel®组合，有效控制漏气。这是一个极不可能的永久性措施。术后用抗生素冲洗腔体被认为是不必要的，因为这个慢性腔体只有增厚的胸膜而没有任何侵袭性感染。有人可能会说，既然清醒VATS没有麻醉风险，为什么不首先尝试这种方法呢?我们假设，如果这个虚弱的病人在最初几周内好转，我们可以解释并获得同意直接进行手术修复。这将是一个胜利的选择，她考虑到非恶性的初级病理。不幸的是，这并没有发生;因此，经同意的胸腔镜关闭是当时唯一的选择。此外，病人当时没有同意进行任何胸廓成形术。 The subsequent four-month freedom of respiratory symptoms ended before anything else was performed, but we learned important lessons. For chronic patients, any additional symptom-free time is of great importance. The presence of a supportive environment including dieticians, a psychiatrist, and experienced palliative nursing staff is crucial for improving the general status. The collaboration of surgeons, interventional radiologists, respiratory physicians, infectious disease experts, and a competent thoracic anesthesiologist in awake VATS was critical in designing a treatment plan. This buying-time strategy using minimally invasive techniques is useful in providing time to recover and plan more treatment options. It is critical to mention that any minimally invasive alternatives do not provide guaranteed results and there is no adequate published evidence on their side.

4。结论

在这个报告中，我们描述了微创诊断和干预的结合，潜在地作为一个桥梁，以确定治疗边缘患者。虚拟支气管镜、经皮ct引导下纤维蛋白胶灌注和清醒胸腔镜手术暂时控制了漏气和复发感染。我们必须记住，全肺切除术是一个高风险的手术，术后并发症。理想情况下，应尽量避免，并且应在高容量经验丰富的中心进行。除非是紧急情况，否则应在手术前详细说明潜在并发症的严重程度，以避免日后对并发症的处理有任何异议。支气管镜干预治疗支气管胸膜瘘没有充分的公开证据。肺切除术后支气管胸膜瘘是一种手术指征通过多种技术。我们建议小心清创，用肌肉瓣覆盖残肢，并进行真空治疗。不同专业专家之间的密切合作是必须的，尤其是在失败的情况下。

数据可用性

文章中已经包含了所有相关数据。

同意

发表本病例报告已获得患者家属的书面知情同意。

的利益冲突

作者没有与本文相关的利益冲突需要披露。

作者的贡献

所有作者对这份手稿的撰写贡献相同。

致谢

我们感谢病人的家人在这个复杂的问题上对他们的照顾和密切配合。

参考文献

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