南卡罗来纳州一家地区医院系统的电子烟和电子烟相关肺损伤(EVALI)

摘要

我们报告了2019年7月至8月期间出现的4例电子烟使用导致的严重肺损伤和呼吸衰竭病例。所描述的患者相对健康，没有临床显著的肺部疾病史。每个人在使用电子烟后不久都出现了严重的急性呼吸窘迫。在每个病例中，患者最初表现为相当大的缺氧和感染出现模式，实验室值炎症标志物升高。影像检查显示一致的双侧广泛间质浸润，呈内侧分布。除一宗案件外，所有案件都涉及承认在电子烟中使用四氢大麻酚油。病情进展迅速，需要增加补充氧气，其中2例需要紧急插管和机械通气。在任何病例中均未分离出感染性微生物，患者在开始使用类固醇后病情迅速好转。这是南卡罗来纳州报告的首批病例，与全国各地报告的类似病例一致。

1.介绍

在过去10年里，电子烟的使用(“vaping”)迅速流行起来。现在，根据CDC的统计数据，大约2.8%的美国人使用电子烟[1］．使用电子烟的人数在青年人口中增长尤其明显，有4.9%的初中生和20.8%的高中生在调查后30天内报告使用电子烟[1］．尽管市场增长迅速，但对电子烟对健康的短期和长期影响的探索一直有限。然而，Klomparens等人收集的初步数据表明，使用电子烟与肺部疾病以及心血管疾病风险增加之间存在关联[2］．此外，由于这些产品的生产差异和缺乏监管，所提供的产品的质量和成分存在很大差异。

电子烟由电池供电的加热元件组成，加热液体物质(“电子烟汁”)，这种液体物质通常含有不同浓度的丙二醇、甘油、香料和尼古丁，以及其他各种化学成分。这种液体被棉芯吸收。然后棉芯被加热，被吸收的液体形成气溶胶吸入肺部。

近年来，抽大麻油或其他四氢大麻酚制剂作为传统吸食大麻方法的替代品越来越受欢迎[3.］．许多这些准备工作都是在没有统一标准或质量控制的情况下制造，并从未审查的来源被非法或在线出售。至少有一个病例报告描述了由于蒸发的大麻油而导致的急性肺损伤[4］．有几种化学成分（包括调味剂）已被鉴定为潜在的毒性[5］．乙酸维特素尤其尤其涉及潜在的造成剂，基于来自影响患者的BAL样品[6］．

电子烟使用的日益普及，与此同时，与电子烟相关或直接归因于电子烟的严重肺部疾病的报告病例也在增加。2019年8月，伊利诺伊州报告了美国第一例官方报告的电子烟使用导致的死亡[7］．随后，全国各地报道了归因于VAPING的多种额外的严重疾病和死亡率。这提示CDC制定案例定义，用于电子卷烟相关的肺损伤，包括以下标准[8]：(我)e-卷烟在90天内使用（ii）患有肺渗透和磨牙玻璃不透明(3)呼吸道病毒检测和流感病毒筛查均为阴性，没有任何其他可识别的致病病原体

在这里，我们提出了2019年7月至8月期间南卡罗来纳州一个区域卫生系统治疗的4例电子烟和电子烟相关肺损伤(EVALI)病例。描述了最初的表现、评估和医院治疗过程。

2.案件

2．1．案例1

在报告咳嗽，混乱和发烧的3-4天后，一名43岁的女性患者通过EMS向急诊部门提供给急诊部门，令人困惑和发烧高达38.9°C。她的先前病史对于每日1包/每日香烟吸烟和多助听滥用而言是显着的。在EMS到达时，她被指出有一个o₂房间空气饱和度为50%。就诊时体检，发现双侧肺野有干罗音。患者持有一支电子烟笔，以及一些随身物品，包括一个标有“92.33% THC”的“Dank Vapes”四氢大麻酚油盒。患者否认有任何环境接触或重大的疾病接触。由于缺氧和精神状态改变，她在急诊科被紧急插管。

最初的实验室研究表明，白细胞(WBC)为11100 /mm^3.乳酸5.35 mmol/L, c反应蛋白(CRP) 315.7 mg/L，降钙素原5.14 ng/mL。尿液药物筛选结果为大麻素和苯二氮卓阳性。入院时b钠肽(BNP)为326 pg/mL，住院第2天升至1195 pg/mL。入院第3天血红蛋白由11.4 g/dL降至8.4 g/dL，无明显出血迹象。动脉血气100% FiO₂pH值7.38,pCO₂42毫米汞柱和pO₂65毫米汞柱。胸部CT血管造影(图1)表现为双侧弥漫性磨玻璃样混浊，伴一些依赖性和基底动脉优势，无急性局灶性实变。呼吸培养产生轻生长酵母。呼吸道病原病毒PCR (RPP)检测结果为阴性。入院时血、尿培养均为阴性。HIV筛查无反应。支气管镜检查显示双侧细支气管节段级外观正常，全身分泌物少。支气管肺泡灌洗(BAL)培养阴性。BAL细胞学显示白细胞1195/mm^3.患中性粒细胞优势和2900 / mm^3.加拿大皇家银行。病理进一步发现混合白细胞和肺泡巨噬细胞。

患者最初接受广谱抗生素治疗脓毒症。她继续要求100%的FiO₂住院第2天，开始每日静脉注射甲基强的松龙500 mg。患者呼吸状况随后改善，入院第3天拔管至热高流量鼻插管，初始FiO为60%₂．类固醇治疗转为口服强的松60 mg，每日2次。随后48小时，经鼻插管逐步断氧至6l。患者最终会在住院第5天离开医院，但仍需要4-6升补充氧。

2.2。案例2

33岁男性患者，咳嗽、气短、发热2天。病史对于儿童时期的哮喘病史和2年前因无并发症的社区获得性肺炎住院治疗具有重要意义。他没有服用任何慢性药物。据报道，他每天大约抽一包烟，经常抽电子烟。他承认，由于之前一周的压力，他的吸烟量增加了，而且在演讲前“整晚”都在吸电子烟。他否认使用四氢大麻酚。

最初的生命体征在缺氧、心动过速和温度为38.0°C时很明显。双侧呼吸音减少，但体格检查未见喘息、罗音或罗氏音。患者开始经4- 5l鼻插管供氧。

初始实验室对于18,100 / mm的WBC非常重要^3.降钙素原0.08 ng/mL。患者的血红蛋白从最初的15.4 g/dL下降到住院第3天的12.1 g/dL。胸片显示双侧浸润。胸部CT血管造影显示弥漫性、多灶性双侧磨玻璃阴影，周围相对保留。反应性纵隔/肺门淋巴结肿大伴双侧胸腔积液(图)2)．未进行尿液毒理学检查。RPP、血液和呼吸培养均为阴性。HIV检测也呈阴性。本例未行支气管镜检查。

患者最初接受头孢曲松和阿奇霉素的经验治疗。在入院后24小时内，他变得更加呼吸困难和缺氧，需要增加高流量鼻插管8l的补充氧。在医院第3天，他开始使用甲基强的松龙125mg每日IV。随后病情好转，补充O₂在出院日（第6天医院）时需求被断奶到室内空气。他用4周的泼尼松锥度出院，从每日60毫克开始，PRN Albuterol吸入器。

２.３.案例3

一位20岁男性因上腹部疼痛和难治性恶心呕吐就诊急诊科。他也报告了3天无生产性咳嗽，呼吸短促和发热3天。没有患病接触者或接触有毒物质的报告。患者从不吸烟，否认吸毒，但承认使用电子烟。

就诊时，患者血压正常，心动过速，心率120次/分，O₂房间空气饱和度达94%。体格检查仅发现轻微腹痛。实验室检测WBC为15800 /mm^3.，降钙素原0.86 ng/mL，乳酸3.33 mmol/L。入院第7天血红蛋白从15.4 g/dL降至10.6 g/dL，无明显出血迹象。尿药筛检大麻素阳性。血培养、呼吸培养、RPP均为阴性。HIV也呈阴性。

住院第3天，患者出现急性发热，体温高达39.1°C，心动过速，呼吸急促，缺氧，需要高达6升氧₂经鼻插管。胸部CT(图3.)显示双侧上肺叶占优实变，上覆毛玻璃样混浊。随访实验室显示红细胞沉降率(ESR)为51毫米/小时 mg / L。动脉血气pH值7.45,pCO₂33 mmhg和po₂52毫米汞柱。他补充啊₂在70% FiO₂．他随后开始接受类固醇治疗，每天静脉注射甲强的松龙1000 mg。

在接下来的几天里成功地断奶了。出院时，患者维持足够的O₂在室内空气饱和的饱和环境，但继续通过带有鼻腔的鼻插管需要2升。患者在医院第8天出院，用6周的类固醇锥度，从泼尼松60毫克每天开始。

在病历复查随访中，患者在初次就诊和住院6个月后出现持续的呼吸困难和呼吸短促，限制了日常活动。在撰写本报告时，正在进行进一步的检查和测试。

2.4。案例4.

一名19岁男性因头痛、不适、腹痛、恶心/呕吐3天就诊急诊科。他也报告呼吸短促和咳嗽，偶有少量咯血。他没有明显的既往病史，也没有服用任何药物。他否认有任何严重的疾病接触或接触。据报道，患者不吸烟，但承认吸食大麻。

心跳过速为每分钟103次，温度为38.5°C时，生命体征非常重要。4升辅助氧的氧饱和度为94%。听诊可见双基底罗音。最初的实验结果表明WBC为12,400/mm^3.，降钙素原0.27 ng/mL， mg/L, ESR 100 mm/hr。初步胸片显示双基底动脉实变，无明确病灶浸润。尿药筛检大麻素阳性。血红蛋白从入院前一天的14.6 g/dL降至入院第3天的11.0 g/dL。呼吸培养和RPP均为阴性。由于头痛严重，进行了腰椎穿刺。开启压力在26厘米高的正常极限范围内₂O和脊髓液分析未见明显变化。

患者因怀疑社区获得性肺炎开始使用经验抗生素。在接下来的4天里，他的低氧血症逐渐加重，需要从4l氧增加₂经鼻导管至高流量。他接受了支气管镜检查，显示气道没有明显的结构异常节段性分支双侧和少量分泌物。BAL细胞学检查显示嗜中性粒细胞占优势。病理检查发现急性炎症背景为血液和大量巨噬细胞;偶有异常细胞群出现。胸部CT随访(图4)双侧致密斑片状磨玻璃样混浊，双侧肺下叶实变伴支气管充气征，双侧小范围胸腔积液。

住院第4天，患者出现急性缺氧，需氧量增加。他因怀疑急性呼吸窘迫综合征(ARDS)插管，需要100% FiO₂保持足够的氧饱和。随后他每天两次用甲基己酮酮250mg IV开始对类固醇疗法开始。机械通气呼吸状态逐渐提高，并且在机械通气的第3天每8小时将类固醇剂量再次切入甲基己酮60mg IV。在总共4天的机械通气后拔除患者。他每天转移到泼尼松60 mg。氧气需求和整体临床状态在接下来的几天内逐渐提高，患者在医院第四天出院时耐受房间​​空气。他在延长的类固醇锥度以泼尼松60mg每日排出。

3.讨论

在上述病例中，患者表现为急性缺氧，呼吸窘迫，影像学表现为弥漫性炎症。患者年龄19 ~ 43岁，男3例，女1例。所有描述的患者都承认使用电子烟;除一人外，其他人都承认吸了四氢大麻酚。所有病例最初表现为发热和白细胞增多，但在所有病例中，未发现生物体。所述患者既往无明显肺部疾病。在每个病例中，患者都被发现有严重的低氧血症，需要大量的补充氧来维持足够的氧合。四例中有两例因严重低氧血症需要插管和机械通气。所有患者均接受不同剂量的类固醇治疗，随后症状和缺氧得到改善。这些案例都符合CDC对EVALI的案例定义[8]，如上所述。

这些病例的其他共性包括白细胞适度升高和CRP显著升高(见表)1)．在案例1的情况下，ProCalcitonin非常升高，但其余案件只有适度的高度。所有情况的成像研究都证明了没有局灶性巩固的双侧肺不透明。升高的CRP和对类固醇的临床反应表明了活性炎症过程。先前已经描述了电子卷烟用途引起类似于吸烟的炎症反应[2，9］．需要进一步研究确定炎症标志物与电子烟使用之间的相关性;然而，在疑似病例中，检测c反应蛋白和其他炎症标志物可能是必要的。此外，所有患者的血红蛋白均显著下降，平均下降-3.675 g/dL，无出血迹象。其重要性尚不清楚;然而，这也可能与CRP升高提示的急性炎症状态有关。

4.限制

我们的评估有几个明显的局限性。上述患者的评估和治疗发生在2019年7月至8月。这在EVALI报告病例的时间线中较早，并不是一种公认的临床综合征。因此，对潜在病例的评估和治疗的护理标准尚未确立。这就是病例2和3缺乏支气管镜检查的原因，以及不同的类固醇剂量方案。此外，病例2没有测量CRP水平，虽然有很高的临床怀疑，但没有尿毒理学筛查来证实THC的使用。此外，这些病例是在2019年12月发表的确定维生素E醋酸酯为潜在病原体的NEJM文章之前发现的[6];因此，在BAL样本上没有测量。

5.结论

所描述的案件仅占全国各地的令人震惊趋势的一个小样本。作为潜在的罪魁祸首，越来越多地描述了具有e-卷烟使用的严重和危及生命的肺部疾病和更具体的THC的产品。通过这些产品中维生素E乙酸盐存在的数据及其疑似作用进一步支持这一点，以及促进评估中的作用[10］．此外，在CDC确定的2022例EVALI病例中，82%报告使用含有四氢大麻醇的产品[10］．

随着发病率的增加，适当和迅速地查明这些病例并开始适当治疗对于尽量减少相关死亡率至关重要。上述感染性表现和影像学表现，加上适当的病史，应引起临床对该病过程的怀疑。正如我们所报道的，立即开始大剂量皮质类固醇治疗与氧合改善和整体临床状况有关。

虽然已经进行了一些初始进展来识别潜在的病因，但进一步的研究对于鉴定负责肺损伤的药剂并建立标准化评估和治疗方案至关重要。此外，仍有待观察到受影响患者此临床综合征的长期后果是什么。将保证门诊随访和适当的临床监测血液，成像和肺功能测试。

截至本报告完成之时，在医院系统中已发现至少10例与电子烟相关的肺损伤病例。

数据可用性

不是必需的。

利益冲突

作者没有相关的利益冲突需要披露。

参考资料

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3. K. F. Trivers，E. Phillips，A. S. Gentzke，M. A. Tynan和L. J. Neff，美国青年电子烟中的大麻使用普遍存在“JAMA儿科第172卷第1期11, pp. 1097-1099, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
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