滤泡性毛细支气管炎:2例不同的临床和影像学表现

摘要

滤泡性细支气管炎(FB)是一种罕见的细支气管疾病，与支气管相关淋巴组织增生(BALT)有关。其特征是淋巴滤泡的发育，其生发中心位于小气道壁上。它属于淋巴组织增生性肺疾病(lpd)的范畴，通常与结缔组织疾病、免疫缺陷、感染、间质性肺疾病(ILD)和炎症性气道疾病有关。计算机断层扫描(CT)的表现包括小叶中央结节伴斑片状磨玻璃浸润、树芽样发现和空气潴留。它很少表现为弥漫性囊性肺疾病。我们现呈上两箱FB。第一个病例与人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和哮喘有关，CT显示弥漫性囊性改变。第二个病例与反应性气道疾病和胃食管反流病(GERD)有关，CT上显示典型的小叶中心结节和磨玻璃阴影。

1.介绍

1952年，怀特沃尔在描述支气管扩张时首次报道了病变细支气管中过多的淋巴滤泡形成[1]．滤泡性毛细支气管炎及其与支气管相关淋巴组织(BALT)的关系是由Bienenstock等人在1973年首次描述的。它目前被归类为良性淋巴增生性肺疾病(LPD) [2]．其特征是淋巴滤泡的发育，其生发中心位于小气道壁上。它被认为是由抗原刺激和整个气道BALT的增生引起的。这可能是唯一的特征性发现，但在某些情况下，它可导致支气管扩张，很少以囊性肺疾病的形式出现。它可以是原发性/特发性或继发性，并与结缔组织疾病、免疫缺陷状态和感染相关[3.]．

2.案例1

第一位患者为24岁非裔美国女性，既往有先天性人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病史，接受抗逆转录病毒治疗(ART)， CD4计数275，最近诊断为子宫内膜异位症和儿童哮喘。她被送进医院进行了选择性扩张和刮除手术。她在手术后因急性呼吸急促而接受肺部药物治疗。患者经鼻插管输氧4升时出现轻度呼吸窘迫，氧饱和度为96%，其他检查正常。雾化沙丁胺醇治疗后病情好转。经过进一步询问，这位病人透露，她小时候就被诊断患有哮喘。她在整个童年时期都在接受各种吸入和雾化药物治疗。在青春期早期，她需要在家吸氧1-2年。在她的童年和青少年时期，她曾多次因哮喘恶化而住院治疗。她不记得做过肺功能检查或任何胸部成像。 She had never been placed on noninvasive or invasive mechanical ventilation. Over the last 5-6 years, she had no hospitalizations for shortness of breath. She did not use oxygen at home. She had a desk job as a receptionist in a doctor’s office so was able to perform her duties without experiencing any respiratory distress. However, she did get short of breath after walking 3 blocks and after climbing 1 flight of stairs. She used an albuterol inhaler which she said brought only mild relief of her symptoms. She had never smoked cigarettes or any other illicit drugs. However, she was exposed to second-hand smoke as her grandmother and several of her friends smoked in her presence.

就诊时血红蛋白为8.9 g/dL，与以前水平相比稳定。她的白细胞、血小板计数和肾功能正常。除了3.0 g/dL的低白蛋白水平外，肝功能检查正常。她的乳酸水平正常。动脉血气显示pH为7.38,pCO₂为37mmhg, pO₂室内空气浓度为70毫米汞柱。肺功能检查显示，FEV1为0.9升(预测的33%)，FVC为1.9升(预测的61%)，扩散能力为8%。CT(图1)表现为严重的双侧囊性改变，包括支气管周围增厚和基底柱状支气管扩张。没有肺栓塞的迹象。未见肿物或肿大淋巴结。

对囊性肺疾病的评估包括卵泡素基因检测阴性，排除Birt-Hogg-Dubé综合征，血清血管内皮生长因子- d (VEGF-D)水平正常，反对淋巴管平滑肌瘤病。她的自身免疫检测也呈阴性

随后她接受右侧电视胸腔镜手术，包括右上、中、下肺叶楔形切除和活检。组织样本真菌生长和结核均为阴性。肺病理检查显示明显的滤泡性毛细支气管炎和小叶中心及胸膜下囊性改变。没有恶性淋巴增生性疾病的证据(图2(一个)和2 (b))．

她开始每天服用60毫克强的松。然而，在治疗两个月后，她的呼吸道症状没有改善，并开始出现类固醇使用的并发症，如体重增加、肌痛和高血糖。强的松逐渐减少，阿奇霉素开始试验;然而，她也没有对此做出回应。她仍然可以在不需要补充氧气的情况下进行日常活动。她被转到肺移植诊所作进一步评估。

3.案例2

第二例患者为45岁的西班牙裔病态肥胖女性，既往有反应性气道疾病和胃食管反流病(GERD)病史，就诊于门诊肺部门诊，有5个月的呼吸急促和非产性咳嗽病史。她的症状在起病时不明显，在休息时逐渐进展到呼吸困难。她否认最近旅行、患病接触、主动或被动吸烟、接触动物或吸入其他污染物。低热(100.2°F)、呼吸频率为20次/分钟的呼吸急促和室内空气的外周氧饱和度为92%的生命体征显著。体格检查发现肺野和指结节均有粗裂纹。实验室分析结果不明显，并没有提示呼吸困难的感染性或风湿性病因。胸片显示肺过度膨胀，弥漫性间质浸润。胸部CT扫描(图3.)显示双侧非钙化结节样阴影，最大约1cm。肺功能测试显示肺容量和肺活量正常，支气管扩张剂反应阳性，扩散能力为预测的80%。6分钟步行试验显示饱和度降至86%，通过鼻插管给氧2 L后降至92%。经食管超声心动图(TEE)显示1.8 cm的房间隔缺损(ASD)，伴有间歇性分流和轻度扩张的右心室。右心导管置管后为边缘性肺动脉高压，平均肺动脉压25mmhg，肺毛细血管楔压20mmhg，心输出量及心脏指数7.3 L/min 3.8 L/min/m²,分别。随着症状继续恶化，患者在就诊后2个月和4个月接受了后续CT扫描，双侧结节混浊持续存在，大小基本没有变化。她最初接受了电磁导航支气管镜检查和经支气管肺活检的下叶结节，病理分析不确定。进行电视胸腔镜手术(VATS)与左上叶楔形活检。病理检查显示反应性滤泡淋巴样增生，生发中心主要与小气道相关。没有血液学恶性肿瘤的形态学或免疫表型证据(图)4)．流式细胞术也呈阴性。淋巴细胞间质性肺炎(LIP)不有利，因为只有少数，小灶的间质性慢性炎症。没有典型的哮喘相关变化，如嗜酸性粒细胞增多，基底膜增厚或杯状细胞肥大。肺结节性淋巴样增生由于标本和CT扫描中淋巴样结节的数量而不受青睐。

4.讨论

滤泡性毛细支气管炎(FB)被归类为一种反应性肺淋巴样疾病，是淋巴增生性肺疾病(lpd)的一部分。淋巴滤泡在受累细支气管上皮下的堆积导致支气管树结构的扭曲，可导致阻塞性气道疾病[3.]．

滤泡性毛细支气管炎的分类是基于其表现和是否存在潜在的全身性疾病。继发性FB见于免疫缺陷综合征患者，如常见可变免疫缺陷综合征(CVID)和获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，与多种自身免疫疾病有关，并伴有感染，如活动性肝炎，军团菌，或肺孢子虫肺炎，甚至与其他ILDs一起使用[3.]．特发性FB是罕见的和偶发的，通常发生在中老年人，他们表现为进行性恶化的呼吸困难，有时干咳。次要形式可能发生在任何年龄。潜在疾病的表现通常在肺部症状之前就很明显[4]．

胸片检查通常正常，但可显示网状结节浸润或因气困引起的肺过度膨胀[5]．在高分辨率CT扫描中最常见的异常是小叶中央结节，直径从1毫米到3毫米不等。它能让你看起来像含苞待放的树。然而，也有证据表明，双侧有斑片状磨砂玻璃混浊，以及明显的空气潴留[6，7]．在极少数情况下，FB可表现为囊性肺疾病，并可与LIP混淆。囊肿的形成被认为是继发于血管阻塞、梗阻后细支气管扩张或淋巴组织压迫引起的缺血。FB患者的肺功能检测通常是非特异性的，可显示正常、限制性、梗阻性或混合性[3.]．

FB的诊断是组织病理学的，需要在细支气管壁发现多个淋巴滤泡，其生发中心位于细支气管壁，并且细支气管管腔狭窄。在FB中，它是通过相对保留的肺泡间隔与LIP区分开来的[8，9]．其他特征包括有组织性肺炎灶和有时腔内中性粒细胞浸润[10]．

治疗策略包括基础或相关疾病的管理，如对自身免疫性疾病的免疫抑制治疗。对一名艾滋病毒相关FB患者进行抗逆转录病毒治疗后，呼吸道症状有所改善[11]．在CVID患者中，静脉注射免疫球蛋白替代疗法以及利妥昔单抗和硫唑嘌呤免疫治疗效果良好[12，13]．不幸的是，特发性FB的治疗选择仅限于使用皮质类固醇和大环内酯类抗生素，疗效各不相同。在疾病的早期阶段就开始使用，效果良好;然而，对于晚期肺部疾病并没有很好的治疗方法。中老年原发性FB患者总体预后良好。继发性FB患者一般表现较差。鉴于这种疾病的罕见性，目前还没有相应的治疗指南。在第一个病例中注意到，尽管有足够的免疫抑制，但FB与HIV相关的进展到晚期肺部疾病的进展值得特别关注。据我们所知，这还没有被报道。

肺移植在FB晚期肺疾病中的作用尚未得到很好的研究。据我们所知，目前还没有FB因晚期肺部疾病而进行肺移植的病例报告。在FB合并晚期肺部疾病时，应考虑肺移植的评估。FB被认为是肺移植后闭塞性细支气管炎综合征的一种罕见病因[14]．

5.结论

FB是一种罕见的细支气管疾病，有不同的临床和影像学表现。这些病例突出了这种疾病实体的不同表现。临床医生应将其作为鉴别，特别是在评估患者的感染性、炎性、免疫缺陷状态和自身免疫性疾病过程时。尽管极其罕见，但它是囊性肺疾病的已知原因，应该予以考虑。FB的总体预后良好。目前还没有特发性FB的治疗指南。基础疾病的治疗仍然是继发性FB的主要治疗方法。

的利益冲突

作者没有声明有利益冲突。

参考文献

1. F. Whitwell， "支气管扩张的病理学和发病机制的研究"胸腔，第7卷，第5期第3页213-239页，1952年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. J. Bienenstock, N. Johnston和D. Y. Perey，“支气管淋巴组织。即形态学特征。”实验室调查，第28卷，第6期，第686-692页，1973年。视图:谷歌学术搜索
3. B. Tashtoush, n.c. Okafor, J. F. Ramirez, L. Smolley，“滤泡性毛细支气管炎:文献综述”，临床与诊断研究杂志，第9卷，第5期。9, pp. OE01-OE05, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
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11. R. Shipe, J. Lawrence, J. Green, K. Enfield，“hiv相关滤泡性毛细支气管炎”，美国呼吸和重症监护医学杂志第188卷第1期4, pp. 510-511, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. B. T. Costa-Carvalho, G. F. Wandalsen, G. Pulici, C. S. Aranda，和D. Solé，“抗体缺乏患者的肺部并发症”，Allergologia et Immunopathologia第39卷第3期3, pp. 128 - 132,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. N. M. Chase, J. W. Verbsky, M. K. Hintermeyer等，“联合化疗治疗肉芽肿性和淋巴细胞间质性肺病(GLILD)在常见变异免疫缺陷(CVID)患者中的应用”，临床免疫学杂志第33卷第3期1, pp. 30-39, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. R. Vos, B. M. Vanaudenaerde, S. I. De Vleeschauwer等，“滤泡性毛细支气管炎:肺移植后闭塞性毛细支气管炎综合征的一种罕见原因:1例报告，”美国移植杂志，第9卷，第5期。3，第644-650页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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