产后肺结核:一个诊断和治疗的挑战

文摘

结核病感染孕妇和新生儿总是挑战。适当的治疗是减少发病率和死亡率的关键。结核病诊断或接触活动性结核病可以情感痛苦的母亲。情况下可以变得更具挑战性的医生如果母亲的结核病的地位还不清楚。有效管理的结核病在怀孕期间和产后阶段需要一个多学科的方法包括胸腔、产科、新生儿学专家,传染病专家,公共卫生部门和结核病。目前的指南建议主要异烟肼预防结核病接触孕妇免疫抑制和慢性病或产科危险因素并关闭和持续的接触传染性结核病患者。怀孕期间治疗一般成年人是一样的。在交付与活动性结核病的母亲产下的婴儿应进行完整的诊断评估。主要异烟肼预防至少12周建议那些消极的诊断测试和任何疾病的证据。重复负面打断预防之前诊断测试是强制性的。 Separation of mother and infant is only necessary when the mother has received treatment for less than 2 weeks, is sputum smear-positive, or has drug-resistant TB. This case highlights important aspects for management of TB during the postpartum period which has a higher morbidity. We present a case of a young mother migrating from a developing nation to the USA, who was found to have a positive quantiFERON test associated with multiple cavitary lung lesions and gave birth to a healthy baby.

1。介绍

肺结核是一种广泛,传染病引起的各种分枝杆菌菌株,通常结核分枝杆菌。这是一个空气感染。当病人没有症状,它被称为潜在的结核病。大约百分之十的潜伏感染最终进展活动性疾病,如果不及时治疗,杀死了超过百分之五十的感染者[1]。全球结核病负担的孕妇是实质性的。2011年,据估计,超过200000例活动性结核病发生在全球的孕妇;在非洲和东南亚最大的负担2]。产前护理评估和管理提供了一个独特的机会潜伏性和活动性肺结核的孕妇。患者的风险增加结核病可能会寻求医疗只有在怀孕期间如我们的病人。自从怀孕并没有增加结核病的风险,结核病的流行病学在怀孕反映一般疾病的发病率(3]。

2。案例展示

一个31岁的女人从哥伦比亚对妊娠期糖尿病病史重要劳动病房事先产前护理。她来到美国八个月前演讲。她收到了剖腹产胎儿窘迫和生了一个健康的婴儿。她咳嗽病史是负数,气短、发热、盗汗或食欲不振、监禁或住在机构,任何接触结核病患者或慢性咳嗽的人。她从未被诊断为活动或潜在的结核病。演讲的时候病人并没有积极地咳嗽。病人不记得小时候如果她BCG接种。

物理检查发现年轻健康的女性病人没有任何心肺痛苦。检查为阴性淋巴结病;胸部是对称的,听诊双边冲击共振,清楚。检查其他系统是在正常范围内。BCG接种疤痕没有提到的上臂。

病人的围手术期胸部x光片(图1)显示一个小不规则密度对肺癌和中央有一朦胧之左上肺密度增加,这是可疑浸润和纤维的变化。光亮在左肺上叶,还指出可疑腔的变化,进一步评估与CT是推荐给可能的肺结核。41 CT(图2显示零零碎碎,结节性不透明度的顶端左肺上叶后段和一定程度上的优越的部分正确的肺下叶和右基地以及一个小腋窝节点。鉴别诊断包括分枝杆菌感染和化脓性肺炎。的积极的胸部x光片和胸部CT扫描,结核病quantiFERON黄金测试要求。所有其他实验室测试包括测试乙型肝炎表面抗原,丙肝病毒,艾滋病毒、胶原血管疾病的诊断检查,和结节病是负的。

QuantiFERON结核病黄金测试是积极的。进一步解决计划管理积极quantiFERON结核病测试后,多学科的方法,其中包括肺疾病专家,传染病专家,产科医生,儿科医生,进行解决以下方面的问题:(1)隔离婴儿从母亲,(2)隔离其他婴儿的婴儿在托儿所,(3)启动LTBI(潜伏结核感染)治疗婴儿,和(4)启动4个毒品结核病疗法的母亲。专家组同意呼吸道隔离,获得三个痰涂片样本空军基地,支气管肺泡灌洗(BAL)母亲,母亲开始4个毒品抗结核疗法和婴儿LTBI治疗,同时保持母亲和婴儿在一起。

三种诱导痰液样本,获得彩色抗酸杆菌(AFB)并没有透露任何抗酸杆菌。患者最初拒绝了支气管镜检查过程,但在解释过程的意义,她答应了支气管镜检查。她收到了支气管镜检查(图3)活检和落下帷幕。支气管镜检查显示和脆性支气管粘膜充血。落下帷幕了左、右和活检被从左肺上叶。实验室数据总结表1。主要活检显示从左肺上叶支气管粘膜慢性炎症和纤维化。特殊染色剂抗酸杆菌(菲特染色)和真菌(GMS)染色呈阴性。应用cd - 68强调几个巨噬细胞。BAL从右低叶恶性肿瘤是负面的,没有证据表明传染性生物体和显示lympho /组织细胞的渗透(主要是组织细胞)。左肺上叶落下帷幕也不利于恶性肿瘤和显示lympho /组织细胞的渗透。

痰和BAL样本分析探针直接空军基地和空军基地文化是积极的空军基地。公共卫生是通知和母亲继续完整结核病治疗的进程。

婴儿被新生儿学评估团队,进行产后抑郁症,这是消极和胸部X射线是正常的。根据多学科小组计划,婴儿开始异烟肼预防可能潜伏结核感染在等待胃吸入结核病检查结果。母亲和婴儿可以在一起。

2.1。后续

病人和孩子密切关注在肺,传染病,儿科诊所。药物治疗依从性的重要性和药物的副作用是向病人解释,她清楚地了解指令。毕业典礼后两个月的治疗,病人和婴儿仍符合治疗方案,没有经历任何药物的副作用。婴儿的成长图表是令人满意的。患者表示愿意回到她的祖国。我们利用这个机会,再次清楚地给了她的指令需要定期随访医生母亲和婴儿。病人有良好的教育背景和她答应跟随我们的指令。可悲的是,我们失去了联系后她离开了美国。我们衷心希望她跟着我们的指令和母亲和婴儿完成治疗和预防,分别。

3所示。讨论:肺结核在怀孕

3.1。介绍

超过200000全球结核病例发生在孕妇中。怀孕没有影响发病机制、疾病进展和治疗反应。

病理生理学(我)机载呼吸道飞沫吸入和航空公司交付给终端。巨噬细胞摄取分枝杆菌,继续用细胞,可能会扩散到其他器官通过淋巴和血液。(2)LTBI意味着新的反应结核菌素皮肤试验(或移行细胞释放试验)。(3)进步的结核病意味着主要的进步在最初感染之后,LTBI复活。

3.2。病理生理学的结核病

吸入的结核分枝杆菌结果四种可能的结果:(1)立即清除机体,(2)潜伏性感染,(3)活动性疾病的发病(原发感染),和(4)活动性疾病许多年后(活化的疾病)。

在适当的时候,大约10%的感染者发展活动性疾病,主要或LTBI复活。如果宿主防御机制差,分枝杆菌增殖在肺泡巨噬细胞和破坏,导致细胞因子和趋化因子的释放。这些回报吸引其他吞噬细胞包括单核细胞、肺泡巨噬细胞,中性粒细胞导致结节性肉芽肿性结构形成和结节。细菌复制继续导致淋巴结叫做原发性结核的参与,参与肺实质和淋巴结称为Ghon复杂。无节制的细菌生长导致血液播散导致传播结核节(见病理生理学3.1)。

3.3。在怀孕潜伏性结核病的诊断和治疗

常规检测结核病不是暗示,而是测试表明immunosupressed等患者需要及时的治疗病人,因为他们是发展为活动性结核病的高危人群。测试前LTBI怀孕者优先。如果病人接受治疗,怀孕应该继续治疗。如果没有风险LTBI进展,等待三个月产后检测和治疗潜在的结核病。

结核菌素皮肤试验诊断工具(TST)和移行细胞释放化验(干扰素释放)。这些测试可以安全地在怀孕和怀孕并对结果有影响。如果测试结果是正进一步临床评价包括临床特征、放射学、微生物和免疫学调查应该执行排除活动性结核病。

首选的治疗潜伏结核病是异烟肼(INH)与每日补充吡哆醇9个月的时间。然而在下列情形之一的四个月的利福平治疗。(1)异烟肼耐药性,(2)不耐异烟肼,(3)可怜的服药情况。

3.4。在怀孕活动性结核病

苏格曼等人216年估计,500人(95%的不确定性范围192 100 - 247 000)活动性结核病病例存在于孕妇2011年全球。世卫组织非洲区域最大的负担是89 400例和世卫组织东南亚区域有67 500例。虽然在怀孕活动性结核病负担集中在非洲和东南亚,苏格曼等人的研究显示,活动性结核病在怀孕在全球发达国家和发展中国家(图4)[2]。

3.5。怀孕结核的临床表现

怀孕的活动性结核病患者妊娠通常有相同的临床表现为患者包括发热、胸痛、乏力、咳嗽、体重减轻、盗汗,呼吸困难。结核病的症状可能会掩盖生理怀孕的症状。不适和疲劳可能是由于怀孕和减肥更难识别。

3.6。诊断结核病的怀孕

活动性结核病的评估应该在怀孕nonpregnancy包括胸部X射线(用适当的保护胎儿的),痰为空军基地和结核病PCR。评价肺外疾病应根据临床症状。妊娠的诊断应及时评价艾滋病毒感染。

结核病的传播从母亲到新生婴儿。它可以发生结核病的纵向传播(很少)经胎盘的传输通过脐静脉的胎儿肝脏和肺或愿望和吞咽羊水在子宫内感染,或产时导致胎儿肺部和肠道的主要感染。经胎盘的发生感染在怀孕后期和愿望羊水发生在产期。产后水平通过飞沫传播从母亲或未确诊的家庭成员是最常见的建议。通过母乳传播肺结核不发生(5]。

活动性结核病对孕妇和婴儿的影响。它们包括早产、低出生体重、宫内生长迟缓、围产期死亡风险增加)(6倍。

3.7。在怀孕期间治疗活动性结核病

治疗应该发起如果涉嫌活动性疾病中度到高持久上部叶渗透等咳嗽在高危个体,和积极的空军基地涂片/ PCR作为治疗肥胖风险的好处。

初始治疗方案应该包含异烟肼、利福平、乙胺丁醇。尽管所有这些药物穿过胎盘,似乎他们不产生畸形的效果。链霉素是唯一公开药物记录对人类有害影响胎儿先天性耳聋和不应使用。虽然没有提供详细的致畸性数据,PZA可能可以安全地在怀孕期间和建议由世界卫生组织(世卫组织)和国际防痨和肺部疾病联合会(IUATLD)(表2)[5]。乙胺丁醇可以停止一个月后如果药物敏感性的结果显示,机体也会受到异烟肼和利福平。吡嗪酰胺不是经常用于孕妇在美国因为有限的安全数据,但世卫组织建议。

3.8。抗结核药物的副作用在怀孕

药物相互作用是常见的,需要仔细监测和适当的行动。它几乎是不可能的,讨论所有的抗结核药物的不良反应。我们将讨论主要的一线抗结核药物的不良反应和二线抗结核药物(表3)。异烟肼不利影响的结果从轻度无症状transaminitis到致命的肝炎、外周神经毒性,红斑狼疮的反应。应该规定在妊娠异烟肼和吡哆醇补充。利福平副作用包括皮肤瘙痒反应,胃肠道反应如恶心、厌食、腹痛、流感综合征,肝毒性,严重的免疫反应血小板减少、溶血性贫血,急性肾功能衰竭,血栓性血小板减少性紫癜。乙胺丁醇会导致眼球后的神经炎、周围神经炎。吡嗪酰胺可能导致肝毒性、胃肠道症状、nongouty polyarthralgia,和无症状高尿酸血等4]。

3.9。后续

可以由直接观察治疗(点)来提高依从性和药物毒性的评价。结核病专家应该咨询中断超过两周或零星的依从性。每月基线肝酶和肝酶应该获得的。病人应该通知称如果任何症状或肝炎发生的迹象。

3.10。抗结核药物的毒性和监测怀孕

在妊娠和产后有肝毒性的风险增加。所以基线肝功能检查肝功能(融通),然后每月推荐。其他调查,如艾滋病毒、乙肝病毒、丙肝病毒也推荐。避免饮酒和肝毒素暴露建议。轻度transaminitis应该促使更频繁的监测。停止药物治疗有症状的患者ALT大于三次,无症状患者ALT大于5倍。

3.11。母乳喂养与活动性结核病患者

母乳喂养不是禁忌,如果母亲是治疗活动性结核病与一线代理或潜伏结核。如果母亲是婴儿应该得到吡哆醇异烟肼。母乳喂养是禁忌,如果母亲是接受利福或氟喹诺酮类。

3.12。控制结核病传播的怀孕

母亲和婴儿的结合是非常重要的,母乳喂养在为婴儿提供免疫中扮演重要的角色在最初几个月。所以每个安全措施应采取确保母亲和婴儿都可以在一起,如果分离是不可避免的(表4),临床医生必须做最好的努力,让它尽可能的短。应继续母乳喂养。对临床医生是非常重要的知识这样的特殊情况我们情况的母亲被诊断出患有活动性结核病和婴儿没有活性或潜在的结核病,或事实上,任何情况下表中提到的国家之一4。如果母亲有活动性结核病治疗和婴儿有下列条件之一,活动性结核病或LTBI或没有感染,标准的护理治疗应该发起对婴儿不推荐和分离。母亲应该总是戴面具,直到她不再具有传染性。在其他情况下母亲和婴儿应充分评估后才能在一起。

4所示。结论

诊断和治疗活性或潜伏结核怀孕和产后期间是非常重要的,因为它影响着母亲和婴儿。它可导致显著的发病率和死亡率如果没有充分正确地诊断和治疗。虽然我们的病人提出没有任何危险因素(积极的旅行史除外)和结核病的症状,导致高度怀疑的心理指标正确的诊断,因此适当的治疗。

缩写

结核病:	肺结核
波士顿咨询公司:	卡介苗
CT:	计算机断层扫描
艾滋病毒:	人类免疫缺陷病毒
丙肝病毒:	丙型肝炎病毒
乙肝病毒:	乙型肝炎病毒
LTBI:	潜伏性结核感染
空军基地:	耐酸的芽孢杆菌
拜尔港:	支气管肺泡灌洗
总经理:	格罗克特的乌洛托品银
CD:	集群分化
聚合酶链反应:	聚合酶链反应
产后抑郁症:	纯蛋白衍生物
异烟肼:	异烟肼
ALT:	丙氨酸氨基转移酶
融通:	肝功能检查
世界卫生组织:	世界卫生组织
IUATLD:	国际防痨和肺部疾病联合会。

同意

书面知情同意获得病人的病例报告的出版和相应的图像。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Vijay Kodadhala,医学博士,Alemeshet Gudeta,M.D., and Aklilu Zerihun, M.D., contributed towards an extensive review of literature as well as paper drafting. Odene Lewis, M.D., and Sohail Ahmed, M.D., also made important contributions to this paper. Jhansi Gajjala, M.D., and Alicia Thomas, M.D., primarily managed the patient and overviewed the paper.

引用

1. ,“肺结核”,简报104年,世界卫生组织,2010年。视图:谷歌学术搜索
2. j .苏格曼c科尔文,a·c·莫兰和o . Oxlade“结核病在怀孕:全球疾病负担的估计,”《柳叶刀》杂志全球健康,卷2,不。12日,pp. e710-e716, 2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. g . Schaefer中情局Zervoudakis, f·f·福克斯和美国大卫,“怀孕和肺结核。”产科和妇科,46卷,不。6,706 - 715年,1975页。视图:谷歌学术搜索
4. 美国胸科学会、疾病预防控制中心和美国传染病学会,“治疗肺结核、”发病率和死亡率每周报告,52卷,不。11日,1 - 77、2003页。视图:谷歌学术搜索
5. h·米塔尔、s Das和m . m . a . Faridi”管理出生的新生婴儿的母亲患有肺结核:当前的建议和知识差距,“印度医学研究杂志》上卷。140年,32-39,2014页。视图:谷歌学术搜索

版权

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