未确诊的慢性肉芽肿性疾病,伯克不过复杂肺炎,收购Hemophagocytic Lymphohistiocytosis:致命的协会

文摘

背景。慢性肉芽肿性疾病是一种罕见的遗传疾病的白细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶。疾病的临床过程是反复感染,包括伯克不过复杂感染。病例报告。在这里,我们报告的情况下一个21岁的男性住院了伯克不过复杂肺炎。尽管广谱抗生素治疗,发热持续和病人的病情恶化。贫血和血小板减少症与hypofibrinogenemia一起发展。病人死于入学后多器官功能障碍17天。尸检显示hemophagocytosis,表明获得的诊断hemophagocytic lymphohistiocytosis。DNA分析表明p47phox基因的删除,确认常染色体隐性慢性肉芽肿性疾病的诊断。讨论。除了慢性肉芽肿性疾病,最近的研究结果表明伯克不过复杂可以降低NADPH氧化酶的活动。有趣的是,hemophagocytic lymphohistiocytosis特点是一个障碍函数的t细胞介导的炎症由NADPH氧化酶的部分原因。医生应特别注意这致命的协会。

1。介绍

慢性肉芽肿性疾病(CGD)是一种遗传疾病的白细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶,导致受损生产活性氧和随后的妥协抗菌防御(1,2]。CGD占1.1%的病例主要免疫缺陷和患病率已经估计接近1/300000 (3]。

有不同形式的CGD造成不同的NADPH氧化酶突变基因编码蛋白复合物。然而,大多数情况下遇到在临床实践中遵循的x染色体的遗传模式(3]和gp1-phox起源于一个缺陷基因,基因的表达或蛋白的功能。这种类型的CGD更严重,诊断通常是在生命的第一年因为复发性感染3]。这份报告涉及基因编码形式,通常起病于孩童p22-phox, p67-phox, p47-phox。这种形式是不太严重,因此,诊断通常是在第二个十年的生活。

CGD患者遇到的最常见的细菌之一伯克不过复杂(Bcc)。这种能动的革兰氏阴性杆菌参与至少3%到7%的肺炎和18%的死亡在这份报告3,4]。Bcc感染的治疗具有挑战性的是由于抗生素抗多种抗菌素的Bcc菌株(5,6]。Bcc也产生一些毒性因素如过氧化氢酶、溶血素、蛋白酶、脂肪酶和一些呼吸道mucin-binding丰富(7- - - - - -9]。理解这些机制的适应的复杂的相互作用是非常重要的改善Bcc感染的治疗(10]。

我们报告一个病人患有未确诊CGD遭受Bcc肺炎的临床过程,发生hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)综合征的特点是一个不受控制的免疫反应。本病例报告描述本协会的致命的潜力以及潜在的共同病理生理途径CGD, Bcc和通过。

2。案例展示

一个21岁的白人男性承认我们的ICU重症肺炎。他过去的医疗和家族史是不起眼的,没有严重或复发性感染。他是接种疫苗的正确,从来没有任何不良反应。他一直在温室工作但已经失业几个月前被承认。他每天吸半包烟,只喝酒。他没有过敏和没有服用任何药物。他最近没有旅行,没有接触病人。

最初有类似流感的症状,腹泻的病人。两周后出现症状,被留下的内科病房下叶肺炎与温和的胸腔积液。实验室研究显示11900 / mm的白细胞计数³中性粒细胞,92%,3%,淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。血红蛋白为11.5 g / dL和血小板计数是398毫米³。只显示水平升高的血清生化测试(60 ui / L)和GPT (30 ui / L)。氧气和静脉注射红霉素和头孢噻肟开始,但头孢噻肟取代环丙沙星5天因为皮疹。胸部x线表现呈现在图5天1。血培养是无菌和申结核菌素测试没有反应在48小时。痰培养显示Bcc。

第七天,病人成为严重血氧过低的和被转移到加护病房。医学检查和测试显示广泛的双边与胸腔积液(图增加肺炎2)、脾肿大和肝细胞溶解。动脉血液气体在100%的氧气面罩是pH值7.51,阿宝₂93毫米汞柱,PCO₂32毫米汞柱,HCO₃25更易/ L。血细胞计数显示白血球计数的4300 /毫米³、88 g / L,血红蛋白和血小板的225 /毫米³。生化试验是不变的。胸管插入,piperacillin-tazobactam netilmicin,万古霉素是添加到环丙沙星治疗。积液的分析了pH值7.41,葡萄糖4.5更易与L, LDH 751 UI / L,蛋白33 g / L与细胞学阴性tumoral细胞。

在第11天,病人被放在因为呼吸衰竭机械通气。抗菌谱显示imipenem和氨基糖苷类(表1),改用头孢他啶和正在进行的环丙沙星抗生素治疗。15天,hypofibrinogenemia (1.1 g / L),血小板减少症(80 /毫米³),和深度贫血(64 g / L)观察;两个单位的红细胞被管理。病人成为低血压的17天,尽管血管加压的疗法,他死于多器官功能衰竭,住院后20天。尸检显示严重双侧支气管肺炎和左积脓症与hemophagocytosis联系在一起,促使获得通过(表的诊断2)。碎从尸检结果显示肺组织文化的三个不同种类的Bcc。后期DNA分析显示一个删除(δGT) p47-phox基因,常染色体隐性CGD证实诊断。

3所示。讨论

虽然协会CGD Bcc感染是众所周知的,只有少数病例报告描述了通过的存在(11- - - - - -14)(表3)过程中Bcc CGD患者的感染。此外,尽管其他医疗条件可能导致感染Bcc [7),我们不知道任何报告的通过Bcc感染中缺乏这份报告。这些报告提高特定的相互作用问题CGD, Bcc和通过。适应的Bcc展品多种机制,包括干扰吞噬体成熟(15,16]。此外,Bcc能够减轻白细胞NADPH-oxidase活动,这使它能够生存在吞噬细胞液泡17]。因此,在CGD患者,Bcc可能进一步降低生产NADPH氧化酶的活性氧化剂种类和失调的免疫应答。

通过特征是一个不受控制的免疫反应严重hyperinflammation [18]。通过有两种形式:一个家族或基因和获得一个由感染和自身免疫性和/或恶性疾病。的临床课程通过主要表现为长期发热对抗生素。患者常常出现肝脾肿大和温和的细胞溶解的肝炎。神经系统症状如假性脑膜炎、癫痫和共济失调可能存在(19- - - - - -21]。腺病、水肿或皮疹也可能遇到的,特别是在获得通过。通过的诊断必须在病程早期为了启动潜在拯救生命的治疗与免疫调制治疗如糖皮质激素、环孢霉素A,甲氨蝶呤(22]。这个诊断通常棘手,因为最初的相似性败血症和通过22]。一个8个标准委员会(表2)提出了,但诊断陷阱保持(18]。在这种情况下报告,病人满足五个条件,即为临床诊断阈值。然而,通过不是诊断和患者抗免疫药物没有收到。

通过的病理生理学仍有争议,但通过两种形式的共同特征是一个自然杀伤细胞和细胞毒性T细胞功能受损和监管机制18]。促炎细胞因子的分泌增加,同时减少病原体的清除。有趣的是,最近的研究表明,NADPH氧化酶在t细胞介导的炎症中扮演着重要的角色23]。人类巨噬细胞与p47-phox突变展览减少监管t细胞诱导和抑制t细胞(24]。CGD患者,降低NADPH氧化酶活性氧化剂物种的活动不仅降低了生产和随后的病原体间隙也受损宿主的能力调节炎症反应(1]。我们的假设是Bcc感染的存在可能会进一步损害NADPH氧化酶活性,因此,炎症反应。最后,这些合作机制可以解释通过协会CGD患者尤其是被Bcc感染。

这种病理生理合作可能占严重程度增加。然而,没有可用的队列研究调查死亡率的CGD, Bcc和通过协会。我们只能从发表状态2例中的5个死亡病例报告(表3)。Bcc CGD患者的感染是公认的严重性因素和死亡率的infection-associated通过接近20% (3,25]。这三种疾病协会可能会有更糟糕的结果尤其的共同的病理生理途径。这些因素可能有很强的临床影响CGD患者的综合管理和CGD患者的保健通常起病于孩童。Autosomic隐性CGD是那么严重和比x连锁CGD诊断后4]。尽管如此,这种情况下CGD患者,报告显示,在一些通常起病于孩童疾病可以揭示了一个非常严重的败血症。通过这样的发生感染CGD患者会恶化他们的预后尤其是CGD和/或通过并不怀疑。

总之,通过这份报告,和Bcc感染病理生理途径分享,这可能解释了其相对频繁的协会。在这种情况下,CGD突变应寻求在先前健康的成年患者Bcc感染,特别是要注意通过Bcc期间发生感染。

利益冲突

作者没有利益冲突声明。

引用

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