过敏性支气管肺曲霉病合并诺卡菌病

摘要

我们报告一位70岁男性，有糖尿病、高血压及哮喘病史，呼吸困难持续5个月。他被诊断为过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)的血清学和放射学标准。他接受了类固醇和伊曲康唑治疗。病情初步好转后，出现发热、咳嗽及痰黏脓。x光胸片显示多腔有空气液面。病人用抗生素治疗无任何反应。痰液抗酸杆菌(AFB)阴性。痰中细菌和真菌的培养没有显示任何显著的生长;然而，在真菌平板上发现了诺卡氏菌的延迟生长。改良Ziehl Nelsen染色AFB阳性。 Patient was treated with cotrimoxazole. We discuss the serological and radiological criteria of ABPA, presentation and treatment of诺卡氏菌属在免疫功能低下的环境中，肺部感染和其他可能导致坏死性肺炎的原因。

1.案例讨论

70岁男性，支气管哮喘病史25年，2型糖尿病病史10年，高血压病史5个月。在此期间，他看了多个医生，并接受了各种抗生素，环丙沙星，左氧氟沙星，最近的阿莫西林/克拉维酸和吸入或口服支气管扩张剂的治疗，但几乎没有改善。入院时，他主诉最近5天气短加重，发热伴寒战3天，轻度生产性咳嗽和全身乏力。多年来，他一直接受吸入福莫特罗和氟替卡松治疗哮喘。他否认长期全身使用皮质类固醇。他的糖尿病没有得到控制，尽管他正在口服降糖药(二甲双胍和格列美脲)。他的高血压通过氨氯地平得到控制。他没有已知的药物过敏史，并否认有任何肺部疾病或过敏家族史。无接触动物、环境刺激物或肺结核史。他否认有高危性行为和吸烟、酗酒或静脉注射毒品。

体检时，患者发热，体温100.4°F，脉搏94/min，血压130/78 mm Hg，呼吸频率20次/min，辅助肌肉使用，室内空气氧饱和度94%。呼吸系统检查显示双侧吸气和呼气喘息及双基底动脉噼啪，右侧锁骨下区支气管呼吸。

调查胸部x光片(图1)双侧肺野可见纤维化混浊，以中下区为主，右侧突出，右侧中上区可见空洞状病变。

胸部HRCT(高分辨率计算机断层扫描)(图2和3.)显示广泛的气性变化在两个肺大疱形成领域,中央bronchiectatic变化前,顶端,和后段的上部叶,apicoposterior段左肺上叶,侧下叶基底节,顶端的部分留给下叶支气管旁壁增厚。

我们继续进行进一步的调查。痰液抗酸杆菌的Ziehl-neelsen染色多次为阴性，革兰氏染色为阴性，痰液KOH制备未显示真菌菌丝。特异性血清免疫球蛋白G来自烟曲霉属真菌升高(192.68 iu/mL)。血清总免疫球蛋白E水平为6000 iu/mL(明显升高)。患者被标记为ABPA病例并开始使用类固醇与伊曲康唑。他表现出初步的改善。呼吸困难和日常活动都有所改善。为更好地控制血糖，患者转入胰岛素治疗。患者出院，并建议在门诊进行随访。

治疗三周后，患者再次出现高热、咳嗽、痰脓、呼吸急促并伴有胸膜炎性胸痛。检查时患者焦躁不安，呼吸频率30次/分钟，血压130/74 mmhg，脉搏96次/分钟，体温102°F。无苍白、黄疸、发绀、杵状突起、水肿和淋巴结肿大。室内空气氧饱和度为90%。呼吸检查发现右侧锁骨下及肩胛上有双侧粗裂伴呼气性喘息及双侧支气管呼吸音。停止使用类固醇，继续使用伊曲康唑，患者用氧气稳定病情，并添加雾化支气管扩张剂和抗生素。再次对患者进行检查。血红蛋白11.7 gm%，白细胞总数17000/mm^3.，外周涂片示中毒性颗粒，肝肾功能均在正常范围内，x线胸片(图)4)显示右侧上、中区及左侧中区多发空腔病变伴气液面，邻近实变、纤维化、体积缩小。左下区可见不均匀浸润。痰液重复Ziehl-neelsen染色阴性。痰液中真菌培养真菌生长不明显，痰液中反复培养细菌无生长。然而，诺卡氏菌在真菌平板上生长迟缓。痰标本经改良抗酸染色后显示诺卡氏菌属小行星(图5)为弱抗酸阳性丝。患者开始服用复方新诺明片，每日分剂量服用磺胺甲恶唑2400 mg和甲氧苄啶480 mg。患者在服用复方新诺明一周内症状好转，出院。经过一个月的治疗，患者完全无症状。

2.讨论

哮喘中ABPA诊断的最低基本标准是哮喘的存在，直接皮肤反应曲霉属真菌物种或来自烟曲霉属真菌，血清总IgE升高(>417 kU/l)，血清IgG或IgE升高至来自烟曲霉属真菌。血清学抗体阳性(ABPA- s)可根据上述标准进行诊断[1］．放射学检查结果进一步对这种疾病进行了分类。ABPA- s伴中央性支气管扩张，即胸部CT视野内三分之二存在支气管扩张，是诊断ABPA伴中央性支气管扩张(ABPA- cb)的必要条件。最近的一篇文章指出了该过程的第三种变体，即伴有中央性支气管扩张和其他放射学特征的ABPA (ABPA- cb - orf)。这些患者除了满足ABPA-CB标准外，CT上还有其他影像学特征，如肺纤维化、水泡、瘢痕和纤维空洞病变。随着ABPA-S进展到ABPA-CB-ORF，病情变得越来越严重[2］．

在最初的报告中，我们的患者符合ABPA-CB-ORF的标准，因此我们开始了同样的治疗。病人三周后回来，症状恶化。x线胸片显示多个空腔病变伴气液面及脓毒症证据(多型核白细胞增多伴毒性颗粒、发热和呼吸急促)，对患者进行重新评估。因此，我们对患者进行了肺脓肿合并肺结核和侵袭性曲霉菌病的鉴别诊断。革兰氏染色和细菌培养重复痰液无菌，痰液涂片抗酸染色阴性，真菌培养痰液生长不明显。我们回顾了有关免疫缺陷个体空化病变的文献，发现肺炎是典型的由金黄色葡萄球菌［3.]或铜绿假单胞菌［4),而结核分枝杆菌［5- - - - - -7很少报道红球菌属等［8- - - - - -10),诺卡氏菌属小行星［11- - - - - -17］．

葡萄球菌肺炎(3.]通常很严重，通常发生在身体相对虚弱的病人身上。易感因素有年龄> 65岁酒精中毒慢性支气管肺疾病免疫抑制肾衰竭和糖尿病18］．假腺性肺炎通常发生在囊性纤维化和其他免疫功能低下的环境中，但其在ABPA环境中的确切关联仍不清楚。在血琼脂培养基上易于培养。肺结核是HIV感染者中最常见的机会性感染;结核病的其他危险因素包括:在结核病流行的国家出生、糖尿病、头颈部恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤、皮质类固醇的使用和肿瘤坏死因子抑制剂的治疗[5- - - - - -7］．痰涂片ZN染色阳性，空洞性疾病多见。红球菌属等是一种革兰氏阳性球菌，通常从土壤中分离出来，是引起年轻马肺炎的常见原因。人类的危险因素是晚期人类免疫缺陷病毒感染(CD4 t淋巴细胞计数为200个/mm)^3.或更少)，血液系统恶性肿瘤，以及使用慢性皮质类固醇和其他免疫抑制剂[8- - - - - -10］．印度从未报告过此类病例。

大多数肺部诺卡病患者有可识别的危险因素，主要是皮质类固醇治疗和其他免疫抑制治疗或一些免疫抑制的证据[12］．诺卡菌病是一种危及生命的感染[17］．诺卡菌病与实体器官移植的关系[14， CD4细胞计数<50/cumm的HIV感染[15，男性性别[16，类固醇治疗和免疫抑制治疗[12在很少的研究中被观察到。慢性阻塞性肺病是肺部诺卡菌病患者中常见的呼吸系统疾病[13］．慢性阻塞性肺病通常用皮质类固醇治疗。患者感染频繁。细菌在下呼吸道定植改变纤毛的运动，引起上皮损伤，从而促进存在诺卡氏菌属［11］．在囊性纤维化和支气管扩张患者中也发现了类似的现象，他们也表现出上皮细胞的变化[11］．我们的病人是一个长期哮喘患者，并发展为慢性阻塞性肺病。HRCT显示双肺广泛的肺气肿改变伴大疱形成，广泛的支气管扩张改变伴支气管周围壁增厚。他患上了ABPA-CB-ORF，并接受了皮质类固醇治疗。他也是一名糖尿病患者，因此他有发展肺部诺卡病的所有危险因素。

肺诺卡菌病的临床症状和CXR表现是非特异性的[19]，类似于其他细菌[20.，21］．这种疾病往往有一个长期的病程，诊断往往被推迟[22］．以减少在诊断和治疗、检测上的延误诺卡氏菌属对于治疗无效的肺部诺卡菌病和肺炎的危险因素患者应进行spp治疗。用无创方法获得的呼吸道标本进行微生物学研究是有效的[23］．然而，如果患者不能吐痰，通过有创方法获得的呼吸道标本有一个合理的产量[23，24］．显微镜和培养并不困难[22];然而，由于微生物生长缓慢，培养物应至少保存30天[22，24］．应通知微生物实验室诺卡氏菌属由于该细菌需要特定的培养基、较长的培养时间和改良的Ziehl-nelsen染色法直接证明，故怀疑为sp. [24，25］．在免疫抑制患者中，痰培养阳性更可能表明疾病而不是定殖，患者必须接受治疗。磺胺类药物一直是诺卡菌病的主要治疗药物。甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑(TMP-SMX)是常用的治疗药物。有报道称，单独使用TMP-SMX联合治疗诺卡菌病患者疗效较差[26，27］．复方新诺明、阿米卡星、头孢菌素或亚胺培南联合治疗已被推荐为对严重、中枢神经系统和弥散性病例的经验性治疗[28］．Linzeolid提供了一个额外的选项。由于有可能复发，故给予较长时间的治疗[29］．在中国，TMP-SMX耐药的病例报道较少诺卡氏菌属源自印度[26]，甚至马铃薯诺卡氏菌的大多数分离株也对TMP-SMX敏感[30.］．我们的患者只有肺部诺卡菌病，并且对单独使用TMP-SMX治疗表现出良好的反应。他已经接受了16周的治疗，治疗结束后情况良好。

3.结论

所有有COPD、支气管扩张、囊性纤维化和任何其他免疫抑制状态等危险因素的无反应性肺炎患者必须评估诺卡菌等罕见感染。诊断和治疗的延误可能会危及生命。耐药性是一个新出现的问题，联合治疗是严重和弥散性疾病的一种选择。

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