文摘
研究突显出越来越重叠的自闭症谱系障碍和物质使用障碍的年轻人。然而,不存在行为治疗方法解决这个疾病尽管伟大的需要。一组医生发明了一种集成行为协议解决物质使用青年自闭症谱系障碍。7多学科团队开发了12个青年,家长,和3联合模块基于建立循证治疗证明有效性分别解决自闭症谱系和物质使用。两种情况讨论了照亮这个综合干预。适应协议期间做出的反馈病人和他们的父母。这还需要进一步的研究来确定这种初步协议的有效性。
1。介绍
自闭症谱系障碍(ASD)是一种神经发育障碍的特点是困难与社会沟通和互动,以及重复的行为模式,包括社会交流障碍光谱(1]。据估计,自闭症的发病率大约四十四分之一的孩子8岁及以上(2]。自闭症与重大残疾包括依赖家庭成员通过成年3),依赖社会服务(3),和缺乏就业(4]。孤独症患者经常有困难与社会交流1),常常与情绪调节(5]。
能够很好的证明,精神并发症在ASD(很常见6- - - - - -8]。例如,一个荟萃分析发现的三个最常见的精神障碍共病率在一个称为ASD人口28%,20%,和12 - 13%的儿童注意力缺陷多动症(ADHD),焦虑症,分别和破坏性行为障碍9]。少,然而,对于共病ASD和物质使用障碍(SUD) [10- - - - - -12]。最近的研究已经产生了不一致的结果在自闭症成年人(SUD的患病率13- - - - - -15)利率从1到36%。这个大变化可能反映了不同样品和方法评估SUD使用。尽管缺乏明确的数据在ASD患者药物使用,最近报道,20%的年轻人第16 - 26页岁老呈现主要SUD治疗表现突出的自闭症特征评估的父母报告的社会响应scale-second版(SRS-2) [16]。Althougth SRS-2不是一个自闭症诊断工具,这项研究的结果表明,当存在,提升自闭症特征通过父母的报告似乎预示着客户的不同子集(见McKowen et al。16附加信息)。
研究研究自闭症的发病率和SUD是至关重要的考虑到大多数SUD程序不定期评估自闭症等发育障碍的存在(14),也不存在任何行为干预专门针对这个复杂的人口。因此,ASD患者和SUD剩下underidentified和治疗。这一点被Regnit和他的同事们(突出显示17)在案例描述了需要解决物质使用在那些自闭症(17]。他们指出需要解决自闭症行为如刚度、执拗,沟通的挑战,和安慰寻求SUD治疗期间。同样,考虑ASD和SUD包括沟通管理的困难,不同的动机来改变行为的能力,和不同的影响社会影响已经在之前的论文(10]。
到目前为止,只有两个研究调查了以证据为基础的认知行为治疗(CBT)的效用和SUD自闭症成人治疗。首先,Helverschou et al。18在一个非常小的样本提供的四个病例CBT-informed临床医生治疗自闭症成年人和SUD监督。结果显示两个参与者结束了他们物质使用,减少了使用,继续喝酒。第二,Walhout等人研究了认知行为治疗组的治疗自闭症成年人和SUD [19]。他们发现改善饮酒,抑郁,焦虑,和使用积极应对变化和社会支持的应对,但没有其他核心挑战沉思等常见ASD。
尽管两个提到的研究,任何协议集中在个人疗法已经开发或发表,和青年。我们因此开发了第一个手册化行为干预整合三个实证基础治疗。我们描述这个协议的发展,回顾2例患者接受干预的特点和SUD SUD的日常临床护理的一部分。
的多学科小组委员会认证许可有着丰富研究经验的临床医生和治疗那些患有自闭症,物质使用,或两者兼而有之,在过去的一年开发一套共病治疗ASD和SUD的协议。根据文学和建立团队的经验,以下治疗方法被确定为最优集成到一个协议解决自闭症的发病率和SUD青年:认知行为治疗(CBT),青少年社区强化方法(A-CRA),社会技能训练(SST),辩证行为疗法(印度生物技术部),和社区强化和家庭训练(工艺;的父母协议明确)。所有这些方法演示了证据支持他们的治疗ASD和/或SUD还没有在共病ASD + SUD检查。
更具体地说,认知行为疗法是一种行之有效的治疗药物使用,无论是在个人和群体模式(20.),焦虑和已被证明地址(21和情绪失调广泛22在这些自闭症。A-CRA开发的治疗方法是药物滥用和精神健康服务管理局(SAMHSA)治疗与SUD年龄在12到24岁青年。这种方法集中在帮助个体识别他们的目标使用幸福规模,开发一个理解的使用模式使用触发器的功能分析,并扩大亲社会行为取代与物质使用有关的活动进行功能分析的物质使用(23]。减少危害被认为是有可能更有效地那些自闭症也对某些具有挑战性的行为(24,25]。肢端尚未在ASD患者进行研究。SST widley用于自闭症人群主要是为了提高社交技巧通过参与者建模,解决社会问题,和自我监控26],一些研究表明,社会技能训练可能有助于减少青少年药物滥用(27]。鉴于核心方面的技能赤字在那些自闭症,这是同意这个协议的一部分。印度生物技术部是一个治疗,着重于教病人如何应对和改变紧张的情绪和不健康的行为28]。印度生物技术部已被证明是有效地解决上瘾(29日,30.)和治疗自闭症成年人已经被修改。具体来说,印度生物技术部技能培训的四个模块(遇险宽容,人际关系有效性、正念和情绪调节)一直在研究成瘾和自闭症,但不是在那些与ASD + SUD [31日,32]。鉴于遇险的共性不耐受的患者以及SUD遇险宽容的模块(DT)被选为包括在内。事实上,DT上瘾的作为一个独立的模块在那些表明效益(33]。最后,对于父母,工艺是由Meyers et al。34)与SUD目标有关重要他人的人,包括父母的青年。这种方法强调应急管理培训,沟通能力,计划活动与物质使用竞争让家人和朋友担心改善他们与个人的关系与物质使用和最终减少他们所爱的人的物质使用34]。很大一部分工艺也是解决照顾者压力通过自我保健计划。试点研究,工艺也显示出效用在改善健康成人自闭症的家长(35]。
协议由12个青年模块7父模块,和3联合模块。团队选出一个治疗模型与普通组的保健在门诊SUD项目由于父母融入护理的目标在并行和联合会议。单独的提供者与青春和父母保持联盟和边界。这个协议是专为开发的26岁年轻人,鉴于青年缺乏协议。提出了会话长度是45 - 50分钟,每周会议。
表1概述了青年中的特定模块模块。从业者开始治疗与患者建立融洽的关系,教育病人在ASD和SUD的特点,并建立目标治疗使用规模的肢端幸福。会话继续,病人实践识别自己的情绪(改编自CBT),分析情况,导致他们的物质使用(改编自肢端触发器的功能分析),并建立健康的行为,他们能做的来取代物质使用等行为激活和替代的应对策略(改编自肢端和CBT)。病人然后从物质实践禁欲(改编自肢端节制采样模块)、有效的社交技巧(改编自SST)、情绪调节(DT模块从印度生物技术部),和焦虑管理(改编自CBT)。
在父模块、父母(s)与一个单独的从业者在7周开始的同时,青年会议。这些会话开始与父母解释他们的担忧他们的孩子学习ASD和SUD的特征。会话继续,家长了解应急管理和功能分析孩子的物质使用和其他问题行为(改编自工艺)。家长会议得出结论通过学习等策略解决青年模块有效的沟通,解决问题,情感管理,和焦虑孩子是学习管理技能。在这些会话,家长也注重自我保健和发展孩子的安全计划。见表2为父模块的概要。
联合会议,可以根据需要灵活地管理但理想在青少年和父母都已经完成了4 - 5会议,以了解youth-parent中的挑战和目标系统,家长和青年相遇两从业者在一组格式。在这些会议中,父母和孩子工作发展的共同理解自闭症的症状和物质使用的上下文。他们还练习有效的沟通和健康行为取代物质使用和审查任何应急支持变化。见表3联合会议的总结。
2。案例展示
所有病人临床信息完成这种干预已经鉴定来保护这些人的隐私。这个协议发展IRB免税,因为这并不是一个研究,病例报告并不是考虑研究。治疗师执照在心理学或社会工作至少5 - 10年的临床经验与青年SUD和/或ASD。这两个供应商开发团队是协议的一部分。患者在治疗最初评估条目使用获得[36)和标准化的临床评估问题后第五版诊断标准(37]。物质使用的评估是由要求的使用频率在摄入和每个会话之间,即。物质使用天数/周。这个病例报告细节病例标准的临床实践,自我评定等级量表评估物质使用和自闭症不习惯;然而,临床全球印象Scale-Severity (CGI-S)和改进(CGI-I)评分被用来评估严重性ASD和SUD的基线,然后在结束治疗,CGI-I被用来评估收益。CGI由nonresearcher临床医生快速评估常用的治疗反应和进步38]。处理发生在一个学术医学中心门诊药物滥用治疗项目专门从事青少年成瘾治疗。到目前为止,约14个月的协议已经实现。
2.1。情况下
青年患者(YP-A)是17.5岁,白人男性与先前的ASD诊断神经心理学测试8岁。在摄入量,他报道的历史重过度使用酒精(每周大约2暴事件,6 - 8标准单位的酒精/暴)和大麻(5/7天的吸食大麻,未知的力量,但1 - 2关节/时间)。他每天也被滥用止咳药物(大约900毫克的Delsym;右美沙芬每次)对于大多数的初步评估和报告前三个月窃取这个产品从当地药店。YP-A和他的父母也报道挑战病人的情绪调节非自杀性自伤行为的情感爆发典型的间歇(NSSIB)在家里。他被诊断出患有dsm - v自闭症一级、酒精使用障碍——温和和大麻使用障碍——温和。他不符合dsm - v标准对其他物质使用尽管证明有问题的使用模式,情绪障碍的排除也由于爆炸行为和间歇NSSIB。岁开始第一次饮酒是16年,16年,大麻和右美沙芬17年。所有dsm - v物质使用的诊断有摄入量评估时间是过去12个月。酒精问题的家族史是重要的一侧(尽管还不知道具体)。 Treatment goals focused on safety planning, communication skills, functional analysis of use, contingency management, and emotion regulation skill development.
YP-A能够完成9/12青年模块(模块实现的75%)在11会议,大约在休战期;具体来说,那些关注自闭症和SUD心理教育、情绪识别和管理技能培训,清醒抽样,社交和沟通能力。模块的顺序改变有时会话的满足病人的需求,和需要缩写一些模块进行修改或扩展他们在多个会话的病人只能容忍会议持续时间少于20分钟。病人能够跟踪物质的使用,设定目标为减少使用大麻,避免酗酒,并设置一个30天清醒样本风险更大使用止咳糖浆。他还使用情感管理技巧和沟通策略来减少愤怒爆发和他的父母在家里。病人也愿意参与审判的精神病学家看到情绪稳定药物的临床心理医生。
家长参与是有限的,他的父母良好的教育在儿童自闭症的早期诊断。父母完成5/7模块(模块实现的70%)与会议集中在如何使用应急管理和沟通技巧,以提高改善或nonsubstance使用积极的奖励行为,减少行为失调(如愤怒管理人员空间,使用更有效的沟通技巧,接触医生当遇险)以及改善总体关系在家里。联席会议通过远程医疗不成功是因为YP-A感觉不知所措的视频格式(COVID-19大流行期间实现;因此,结合视频进行访问)尽管父母接触有限,这个病人进行持续治疗,开始药物针对他的心情,还是吸食大麻,但每周少次(每周3 - 4天)。重要的是,他没有使用镇咳药或从事狂欢饮酒从开始治疗。虽然不是清醒的,从事低风险物质使用是一个重要的治疗结果。关于CGI结果将患者和家长治疗师的印象,结果物质使用,YP-A初始CGI-S分数是5 - 6(明显/重病),最后3(轻微病),2 CGI-I指示(改善)。关于自闭症的症状,初始CGI-S得分是4(中度的),最后3(轻微病),与CGI-I指示2 - 3(大大改善/最低限度提高)。
2.2。案例B
青年患者B (YP-B)是一个17岁的白种人,男性社会交往障碍的诊断与dsm - v根据之前的神经心理学评估岁诊断未知(日期)。他在摄入量评估和报告问题使用大麻(大约4 - 5天/每星期,未知的力量,但每天3 - 4“点击率”)和酒精(酗酒每周大约1 - 2天,3 - 4标准酒精单位每次)但是遇到标准第五版大麻使用障碍,但没有酒精使用障碍。岁开始第一次饮酒是15年,和大麻是14岁。所有dsm - v物质使用的诊断有摄入量评估时间是过去12个月。他还称焦虑与焦虑的诊断一致的历史不是另有规定。家族史是重要的有两个舅舅和物质使用障碍。治疗目标主要集中在减少风险物质使用,防止恶化过程以及改善焦虑管理和一般社交技能挑战说等他和他的父母被同龄人影响使用。YP-B完成11/12模块超过14会话模块实现(90%),超过6个月的时间。此外,两个联合举行了会议,审查传播策略,ASD的概念,和应急管理支持降低大麻吸烟。
YP-B的父母不太熟悉这个病人的社会交往障碍的诊断及其影响演讲给他是一个相对较高的功能在高中。父母覆盖6/7模块(模块实现的85%)包括自闭症心理教育、沟通的挑战,和策略来支持他的焦虑相关的社交活动,以及常规的变化。应急管理模块也利用,激励-毒理学屏幕与汽车驾驶特权。在治疗期间,患者减少他的大麻的使用减少了大约50%使用场合(每周1 - 2天而不是四个,每时间)1 - 2支安打,不从事酗酒一集,感觉不那么焦虑在学校也让他成功地过渡到一个暑期学校浓缩计划提高自尊和领导能力。关于CGI结果将患者和家长治疗师印象,YP-A初始CGI-S得分是3(轻微病)和最后2(最低限度生病),2 CGI-I指示(改善)。自闭症症状,初始CGI-S得分是3(最低限度生病),最后2 - 3(边缘/最低限度生病),与CGI-I指示3(最低限度提高)。
3所示。讨论
这份报告描述了一个集成的发展,非专有、灵活的指南性行为疗法源自经验为基础的疗法之前示证据改善ASD和SUD但综合来解决。最初描述的两个临床病例接受这个协议是在常规临床门诊实施。这两种情况下讨论证明改善CGI-S和CGI-I物质使用的协议实现的结论。更少的变化是在自闭症症状,这并不奇怪由于干预期相对较短,ASD的耐火性。
灵活的交货协议发展的一个关键方面是干预。YP-A例如,会话被修改情报官,更具体,包括讲义来增强结构和提供具体的信息,协助治疗的互动过程。鉴于不同熟悉ASD和社会交流障碍,改变程度的心理教育交付给病人和他们的家人是必要的。例如,YP-A更熟悉ASD的父母对其表现,需要更少的教育。整合社会相关的话题,例如友谊质量、暴露的风险被“利用”,常见的青年与社会风险沟通赤字和SUD [24),也。事实上,YP-B很容易受到同行和学习沟通技巧,和边界是有助于学习导航。鉴于高焦虑的共同经验在ASD患者的39),在那些使用大麻和愤怒40),模块通过CBT和印度生物技术部解决影响管理特别强调。事实上,YP-A和YP-B纠结的情绪和焦虑问题,分别都用物质来进行自我治疗;因此,这些模块特别与他们的学习更有效的应对策略。事实上,推测孤独症患者可能使用更多的物质来管理加强情感痛苦和社会排斥41,42]。
我们的协议也旨在明确包括父母考虑到育儿青年ASD和SUD尤其具有挑战性。年轻人SUD更依赖于家庭成员发现了随着时间的推移,这可能特别相关的上下文ASD (24,43,44]。因此,家庭成员生活在年轻人与障碍可能会努力支持他们的家庭成员对独立性和适应性发展功能(例如,记住要使用特定的治疗技能,使约会、预算等)。因此,将家庭纳入治疗是至关重要的,但常被忽视的行为治疗的年轻人。两组的父母前面所讨论的,都发现有干预的机会,致力于支持他们的育儿工具在学习适应性的方法。我们的观察支持模块与心理教育、应急管理、沟通、和教学的父母孩子的技能学习是最有价值的。讨论父母的自我保健和健康干预也特别好。
一般来说,对临床医师工作与自闭症和SUD,增强培训筛选、评估和干预是至关重要的,大多数成人提供者几乎得不到培训等发育障碍的ASD (24]。此外,鉴于ASD的相对较高的速度特征与SUD的年轻人,进一步训练理解自闭症的表现可能特别有用。ASD患者可能制定动机不明的照顾,因为他们往往失去了,晚了,僵硬的改变,可以在团体治疗在没有社会挑战的了解他们的潜在的漏洞。概念化这些行为在一个ASD框架可以提高同情和理解和提供更多的定制SUD治疗很大程度上需要的地方。支持,Helverschou和他的同事们已经初步显示,自闭症提供临床医师的工作与客户和SUD监督嵌入在循证治疗如CBT即使没有定制协议可能有效SUD [18]。
尽管这项工作的重要初始的贡献,有许多实质性的限制需要讨论。首先,这个协议是用于常规临床护理的一部分,只有两个病人和他们的父母。虽然超出了本文的范围,但是这非常小的样本限制普遍性没有实现为定量尺度测量SUD或自闭症这个诊所日常的一部分,因此不提供。然而,这两种情况都不是典型的常见的演讲ASD(和光谱包括社会交往障碍)和SUD共存,我们包括CGI-S和CGI-I作为代理结果求和患者和家长治疗师印象。其次,考虑到目标限制会话的数量是在一个合理的限制,我们没有广泛覆盖领域如行政运作策略,互联网/游戏强制使用,法律挑战,职业培训,如何与支持服务,或如何访问社会服务。这也许部分为什么我们看到少改善自闭症症状SUD相比,因此,未来考试的话题。第三,我们并没有明确解决问题种族、民族、性别、性别认同,在这个迭代或性取向。这些主题将需要考虑更明确的讨论。最后,我们设计了这个协议灵活的管理,我们两个病例报告和异质性在政府不允许我们推测哪些组件是最有用的。在每种情况下,尽管不是所有模块都实现,大约有70%或更多的模块实现了整个青春和父模块。 Seventy percent at minimum may be an important threshold to meet to ensure fidelity to the protocol—further research is needed in that area however to determine what threshold is considered acceptable within a flexible modular intervention.
尽管有这些限制,据我们所知,这是第一个行为疗法协议为年轻人设计与自闭症的发病率/显著影响自闭症特征和SUD。这两种情况下可以减少药物使用和整体改善全球运作。明显不过,更需要大量的研究在一个更多元化,更多的病人和他们的家属将标准化的评估措施的改进。
数据可用性
所有的结论都是从描述性图表评论包含在这个手稿。没有额外的数据用于支持本研究的结论。
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的利益冲突
蒂莫西·维伦斯博士接受或者接受NIH的支持(尼达)。蒂莫西·维伦斯博士是Vallon或顾问,阿伯制药、Neurovance /大冢,Ironshore, KemPharm。蒂莫西·维伦斯博士已经出版的书:直接谈论精神科药物对孩子(吉尔福德出版社);和公司/编辑书籍在成人和儿童多动症(剑桥大学出版社),马萨诸塞州综合医院的综合临床精神病学(爱思唯尔),马萨诸塞州综合医院精神药理学和神经病治疗(爱思唯尔)。维伦斯博士是一个有限公司/所有者的版权诊断问卷(学校功能问卷之前)。维伦斯博士与Ironshore许可协议(BSFQ问卷)。维伦斯博士是首席,儿童和青少年精神病学和分工(Co)成瘾医学中心主任马萨诸塞州综合医院。他作为临床顾问,美国国家足球联盟(ERM Associates),美国小/大联盟棒球,凤凰城房子/ Gavin基金会和湾湾的人类服务。艾米圣诞博士目前研究资金来自美国国立卫生研究院(4 uh3da050252-02),波士顿大学多丽丝公爵慈善基金会的基金保留临床科学家,和波士顿大学临床与转化科学研究所凭证。她也有资金从杰克坐在基金会临床程序开发。 She is a consultant to the Gavin House and BayCove Human Services (clinical services), as well as the American Psychiatric Association’s Providers Clinical Support System Sub-Award. Dr. Gagan Joshi is supported by the National Institute of Mental Health (NIMH) of the National Institutes of Health (NIH) under Award Number K23MH100450. In the last year, he has received research support from the Demarest Lloyd, Jr. Foundation as a primary investigator (PI) for investigator-initiated studies. Additionally, he receives research support F. Hoffmann-La Roche Ltd. as a site PI for multisite trials. In the past three years, he has received research support from Pfizer and the Simons Center for the Social Brain. In addition, he has received honorarium from the Governor’s Council for Medical Research and Treatment of Autism in New Jersey and from NIMH for grant review activities. Finally, he received speaker’s honorariums from the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, The Israeli Society of ADHD, the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Hackensack Meridian Health, American Physician Institute, and the University of Jülich. Dr. James McKowen, Amy Berger, Joshua Towbin, Diana Woodward, Dr. Lisa Nowinski, Dr. Forchelli, and Dr. Robert Meyers have no biomedical financial interests or potential conflicts of interest.
确认
这项工作是支持通过美国国立卫生研究院NIH治愈倡议(4 uh3da050252-01)和劳埃德Demarest Jr .)的基础。