深度智障患者抗精神病药物恶性综合征1例，奎硫平抗精神病药物治疗成功

摘要

抗精神病药物恶性综合征(NMS)是一种少见的临床症状，其特征是肌肉僵硬、热症、自主神经不稳定和急性精神状态改变。NMS最常与第一代高效抗精神病药物的使用有关;不过，其他的神经安定药也有牵连。NMS可能是致命的，估计死亡率高达20%。患有某些严重并发症(包括肾功能衰竭)的患者的死亡率高达50%，这强调了早期识别和治疗的必要性。我们在此报告一例54岁男性患者，最初表现为可疑的败血症症状，但最终发展为与NMS一致的临床表现。我们描述了导致症状缓解的诊断和治疗过程。然后我们讨论重新引入非典型抗精神病药物奎硫平的决定。本病例说明了早期识别NMS的体征和症状的重要性，以及迅速开始治疗的必要性，以防止并发症，包括死亡。该病例还突出表明，在NMS充分缓解后恢复抗精神病药物治疗的决定，表明如果开始低剂量并加强对患者的监测，可以安全地进行抗精神病药物治疗。

1.介绍

NMS是一种少见的临床症状，以肌肉僵硬、热体温、自主神经不稳定和急性精神状态改变为特征，当前发病率为0.01 - 0.02% [1]．NMS最常与抗精神病药等神经安定药物的使用有关。通常，与第二代抗精神病药相比，高效第一代抗精神病药，如三氟拉嗪和氟哌啶醇，经常与NMS相关[1那2]．次级NMS的死亡率各不相同，但最近的估计是10% [1]．疾病严重程度和肾功能衰竭等并发症预测了更高的死亡率。过去的重新检查了非典型代理人[3.];然而，喹硫平的再挑战记录很少。在少数经NMS后喹硫平再激发的病例中，结果是矛盾的[4.那5.]．在这里，我们讨论了与非典型药剂喹硫胺的NMS，治疗和随后的成功重新检查。

2.案例展示

54岁白人男性，既往有严重智力残疾、精神分裂症、创伤后应激障碍、帕金森病、胃食管反流病和癫痫等病史，最初因发热、心动过速、恶心、晕厥等症状就诊于辅助生活设施的急诊科(ED)。呕吐了三天患者被诊断为不明原因的败血症，入院接受进一步检查和治疗。入院时，生命体征显示:体温102.5华氏度，脉搏123次/分，呼吸频率40次/分，室内空气氧饱和度为96%，血压154/84 mm/Hg。影像学上，胸部x线无急性心肺疾病迹象。心电图显示窦性心动过速，右心房增大，心室肥大。实验室研究显示患者无白细胞增多;而嗜中性粒细胞切分率为92.8%，绝对嗜中性粒细胞数为9.19 k/cmm。血红蛋白和红细胞压积分别降低12.8和38.0%。心房血气不明显。 Lactic acid sepsis was initially 1.96 mmol/L and later increased to 2.63 mmol/L. Procalcitonin was 0.32 ng/ml. Metabolic panel showed sodium was 149, chloride 114, BUN 37 mg/dL, AST 136, ALT 43. Urinalysis showed trace blood likely secondary to catheterization and urine ketones of 40 mg/dL. Urine culture was negative after 48 hours. Blood cultures from admission were negative after five days. Influenza screen was negative. Viral PCR was negative. Physical examination at admission showed the patient was in moderate distress, diaphoretic, agitated, tachycardic, and tachypneic. The patient was started on antibiotic therapy with vancomycin, levofloxacin, and piperacillin/tazobactam for sepsis of unknown origin and given fluid resuscitation. Home medications included the following: paliperidone 3mg daily, haloperidol 2.5mg twice daily as needed, citalopram 40mg daily, carbidopa/levodopa 25-100mg three times daily, and carbamazepine ER 200mg twice daily.

住院第2天，患者出现肌肉僵硬、震颤、低氧血症(室内空气氧饱和度在70度)、温度升高(102.9华氏度)、呼吸急促(最大呼吸频率45)和心跳过速恶化(最大心率130)。白细胞增多，白细胞计数11.9 k/cmm，中性粒细胞计数89.6 k/cmm。患者出现急性肾功能不全，BUN为52 mg/dL，肌酐为1.53 mg/dL。乳酸进一步增加到4.3 mmol/L。总肌酸激酶为2249 u/L。

将患者转移到重症监护室（ICU），管道，用于气道保护。从他的辅助生活设施的医疗记录仔细评论表明，患者在前三周内七次七次肌肉内注射率为2.5mg以帮助行为搅拌。最后一次剂量在入院当天施用。在同一时期，它还似乎患者拒绝许多预定药物以包括Carbidopa / Levodopa。患者的历史，考试和实验室发现强烈建议诊断NMS和治疗相应的治疗。给出了一次性剂量的掺量剂量125mg IV。此外，患者接受了支持性的护理措施，包括施用冷却毯和输注为高苯乙烯酶提供的冷却的生理盐水。静脉内脉尼铵用于严重的肌肉刚性。举行了所有精神药物。

神经病学推荐视频脑电图(VEEG)，因为患者有癫痫病史。VEEG无癫痫样活动和轻度非特异性脑病。神经病学建议恢复卡比多巴/左旋多巴37.5-150mg，每日3次，卡马西平200mg，每日2次，最终剂量500mg，每日2次，卡马西平目标水平为10-12。在ICU期间，患者总CK水平呈下降趋势，由2249 u/L降至535 u/L。BUN和肌酐分别降至23 mg/dL和0.85 mg/dL。

随着病人病情的好转，他被拔管并转移到普通内科病房。然而，随着卡比多巴/左旋多巴的恢复，患者未经治疗的精神病症状加重，包括视听幻觉和妄想妄想。他还间歇性焦虑不安，睡眠不好。精神病学咨询关于在解决NMS环境下治疗精神病的建议。卡马西平和劳拉西泮被推荐用于躁动的管理，曲唑酮在睡前100mg用于睡眠。尽管每天3次使用劳拉西泮(2mg)和卡马西平治疗剂量，但精神病症状和躁动仍持续存在。医生决定在睡前开始使用低剂量的喹硫平，剂量为12.5mg，四天后每天两次滴定至12.5mg，此时患者的精神症状减轻。在整个过程中密切监测患者的NMS症状复发情况。奎硫平耐受性良好，患者表现出精神病、躁动、睡眠和食欲改善。X天后，患者恢复基线状态，并顺利出院返回辅助生活设施。

3.讨论

这种情况说明了NMS诊断和管理所涉及的许多复杂性。诊断上，没有高度临床怀疑的高指标，NMS可能具有挑战性。这种疾病往往误认为是脓毒症等传染病，或用于自主语调的类似障碍，包括血清素综合征或恶性强迫性。由于可变临床演示，没有普遍同意诊断NMS的标准[11.]．然而，人们认为精神状态改变、体温升高、肌肉僵硬和自主神经不稳定是该病的核心症状(见表)1）[6.-10.]．这些症状以及已知暴露于神经溶解剂，应促使怀疑治疗临床医生。

我们的病例进一步说明了早期识别NMS的重要性，以及及时开始治疗的必要性，以避免严重的并发症，如多状态器官衰竭，这可能随后导致死亡[12.]．

在我们的情况下，患者经历了所有四个主要症状。他以预定的paliperidone，第二代抗精神病药和卤代洛尼醇，高效第一代抗精神病药的形式进行了积极的暴露。此外，我们患者在通知入学期间的几周内拒绝他的药物导致他的肉豆蔻盆/左旋多巴的突然脱落，是多巴胺激动剂。突然减少或停止多巴胺能剂是NMS发展的核心[13.那14.]．有几篇报道称卡比多巴/左旋多巴的停药沉淀了NMS或NMS样症状[13.那15.]．在我们这位患者的病例中，这两种因素都可能在他的症状发展中发挥了作用。

最后，何时或是否恢复抗精神病治疗NMS患者的决定可能是挑战性的。估计的复发风险约为30％[9.那16.]．考虑到复发风险和相关的NMS死亡率，临床医生和患者必须仔细权衡治疗的潜在风险与那些控制不佳的精神疾病。然而，抗精神病药物可以在NMS症状充分解决后安全重新使用。有证据表明，第二代抗精神病药的风险可能更低，特别是如果开始时剂量较低，逐渐滴定，并结合患者严密监测[16.-18.]．然而，它们并非完全具有保护作用，因为文献中有喹硫平和其他第二代抗精神病药物治疗后继发的NMS病例[3.那17.]．

如前所述，关于奎硫平在NMS后再次挑战的文献是矛盾的[4.那5.]．孵化等。在他们的情况下，没有成功地重新接受患有典型的抗精神病疗法（Haloperidol和Chlorpromazine）的NMS症状的患者。遵循患者的NMS症状后，介绍了每日两次25mg的剂量，导致NMS的重新铺设[5.]．相反，Tripathi等人在他们的病例中有一位患者在每天服用20mg奥氮平的情况下被诊断为NMS。停用奥氮平，开始服用喹硫平在完全NMS解决后3周内每日滴定至500mg无症状复发[19.]．

我们的案例说明了在缓解NMS症状后，成功重新引入了许多所需的抗精神病药疗法。喹硫甙在低剂量（12.5mg）下致仔细引入并缓慢滴定到有利的症状反应。每天在住院期间评估患者，并检查任何NMS症状的复发。关于风险评估，未经处理的症状的严重程度导致激动的侵略和干扰他的医疗保健。在讨论其医疗决策者的潜在风险和福利之后，我们能够启动幸运的疗效导致积极的结果。

4.结论

本病例强调了早期识别和治疗NMS的重要性。此外，我们的病例有助于文献支持成功地重新引入抗精神病药物治疗。具体来说，我们的患者在仔细监测下成功耐受低剂量奎硫平。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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