文摘

这个案例研究的目的是评估的具体影响精神分裂症的认知矫正模式的认知障碍。案例是一个33岁的人与精神分裂症诊断和视觉记忆损伤,抑制,解决问题的能力,语言流畅。他提供了一个治疗师认知矫正项目交付实践和策略设计训练注意力,记忆、执行功能、视觉感知处理,和元认知技能。神经心理学和临床评估管理基线和治疗三个月后。在后续测试评估,情况有了显著的提高,目标(视觉记忆和解决问题)和不属预定目标的(语言流畅)认知过程。当前的案例研究的结果表明,(1)可以提高特定的认知过程与有针对性的练习,在提高视觉记忆由于训练目标认知领域;(2)认知矫正可以改善认知过程不会有针对性的修复期间因为语言流畅提高而没有训练在这个特定的认知过程;和(3)包括学习策略在认知矫正增加价值的方法和提高参与者改善,可能是因为使用冗长的策略可以导致改善语言流畅,即使这不是练习。

1。介绍

认知障碍是精神分裂症的一个核心特性与损伤在几乎每一个认知域(1,2]。最近的一项荟萃分析(2)表明,精神分裂症患者比控制在所有认知测试中得分都较低和域最大的障碍的处理速度和情景记忆(2,3]。而70% -80%的精神分裂症患者证明认知障碍,一个标准偏差低于健康对照者(即的意思。16日百分位)(3,4),相对于普通人群,近100%减少性能相对于展示自己的发病前的认知状态(5,6]。认知障碍,注意力、言语记忆和执行能力有明显的预后价值;损伤的程度,预测能力实现功能目标通过治疗(7- - - - - -9]。

在考虑功能的提高,重要的是要考虑任何特定的认知困难相关的功能结果。情景记忆是认知领域通常与贫穷相关社会功能(10]。然而,一个被忽视的认知赤字可以产生负面影响社会生活是语言流畅10]。语言流畅通常被认为是衡量执行功能。评估语言流畅,参与者被要求从给定类别名称尽可能多的物品在一个给定的时期。类别可能是语义,如动物或类型的水果,或语音,如单词以字母开始(11]。一些研究表明,精神分裂症患者产生更少的物品和不使用召回策略(例如,家畜和野生动物)在字母和语义流畅性测试(12]。障碍在语言流畅语义流畅性更严重(影响大小= 1.21)比信流利(效果= 0.98)(2,13]。

考虑广义认知障碍,因此一些心理治疗策略被开发来改善认知功能在这个人口和他们被称为认知矫正策略。定义在认知矫正专家研讨会(佛罗伦萨,意大利,2010年4月),精神分裂症的认知矫正是指基于“行为训练的干预,旨在改善认知过程(…),耐用性和泛化的目标。“两个最近的荟萃分析14,15]表明,精神分裂症患者的认知矫正有积极、适度影响整体认知、心理社会功能和症状。此外,更影响社会心理功能观察认知矫正时结合精神康复(14]。然而,转让所得日常生活的研究背景是温和的效果在认知康复心理社会功能的研究,包括测量数据(14,15]。认知矫正任务通常非常结构化,因此大大不同于精神分裂症患者在日常生活中遇到的情况(16]。目前,与精神分裂症患者认知矫正包括两种主要的方法:“钻和实践”、“钻、实践和策略”(14]。首先是一个自底向上的方法,训练认知过程的重复,使用练习专注于特定受损过程(17]。第二个是自顶向下的方法,也训练认知过程重复。然而,这种方法还提供了患者的策略应用在日常生活中练习过程(18,19]。即“钻、实践和策略”补救方法提供线索管理现实情况。认知矫正程序整合策略和方法解决信仰和动力,而不是单纯依赖训练和实践,与更积极的心理相关联的结果(20.]。此外,在发展干预措施改善社会功能在这个人口,这是有用的概念化沟通行为的社会技能和社会技能的组成元素21]。这样一个精神分裂症患者的认知矫正项目是电脑互动认知矫正训练精神分裂症、电路(22]。电路课程目标与目标导向行为在日常生活中困难。项目的目标是开发一个个性化的目标列表,创建一个认知训练行动计划和实施战略旨在促进技术转移到日常生活。

精神分裂症患者的认知是异构的概要文件。电路程序软件地址多个认知过程,并允许治疗师删除或调整练习适应所需的治疗。强调特定的认知缺陷不太明显的一个更大的样本,本文提出了一个案例研究精神分裂症患者的认知矫正。病人(情况下)展示了全球认知障碍,在语言流畅与特定的障碍。他参加了一个为期三个月的自上而下的认知矫正项目。我们假设情况下会提高性能在认知领域观察到在神经心理损害基准电路和有针对性的计划。此外,正如表示法是电路程序的主要策略之一,我们预期,这可能有利于语言流畅,尽管它的影响不是直接的目标具体的演习。

2。病例报告

本研究项目是适当的伦理委员会批准中心de矫揉造作的de l 'Institut en桑特大学医疗Mentale加拿大魁北克市。被确诊为精神分裂症的参与者招募和同意参与。他们被告知,他们可以在任何时候退出参与。当前提出一个案例研究来自大样本招募了这个项目。情况下是一个年轻的参与者与最近研究精神分裂症。

大的入选标准研究(1)确认DSM-IV-TR(23在过去的十年里)精神分裂症诊断;(2)临床状态允许可靠的认知评估;(3)认知困难视觉情景记忆,立即召回或延迟回忆低于16百分位,以雷伊复杂图测试(RCFT)。排除标准:(1)大脑和代谢紊乱导致神经心理障碍;(2)药物依赖在过去6个月;和(3)智商低于70。

情况下是一个33岁的男人独自一人。他已经完成了13年的教育和获得了专业证书机构的管道。他在28岁时被诊断出患有抑郁症和精神分裂症(dsm - iv30岁)。他有一个安非他命依赖的历史。他的药物治疗,并没有改变整个干预,包括二甲双胍(毫克),糖尿病,莫达非尼(100毫克)减少困倦,阿托伐他汀对高胆固醇血症(10毫克),阿替洛尔(12毫克)周期性偏头痛,氯氮平(h . 200毫克),desvenlafaxine(50毫克)痴迷于音乐会议标准强迫强迫性障碍(完全缓解整个干预),和两个滴阿托品hypersialorrhea (h。1%)。病人与他和他的心理学家和精神病学家约每月一次,每月两次职业治疗师。社会情况下,只看到他的家人一次或每周两次;他曾作为一个水管工,直到2008年,自2008年以来一直失业。

2.1。认知的投诉

在第一次治疗,情况下的治疗师提出认知矫正项目和详细解释研究过程。在日常生活中困难也进行了讨论。例投诉报告以下认知:困难保留信息,浓度和理解问题,记忆丧失。认知矫正治疗的设定的目标被治疗师和病人共同商定。情况下的目标直接源自他的投诉,包括以下几点:读了一篇报纸文章,理解课文,读整本书的线程和保留的阴谋,和看电影,而不使用“暂停”或“倒带”按钮。

3所示。材料和方法

3.1。神经心理学和临床评估

九个神经心理测试和两个临床前测试是用来评估情况下认知补救(表1)。当得分低于16百分位在至少一个变量的一个认知域,然后认知领域被认为是受损的。

3.2。过程

实验设计包括三个步骤:基线评估,三个月的认知矫正(电路),以及后续测试评估。基线和期末测验评估包括神经心理学和临床评估;神经心理学评估是由一个研究助理,和临床评估是由案例的治疗精神病学家曾把他从一开始的治疗。

3.2.1之上。基线评估

在基线、案例演示了病理评分(< 5百分位)或障碍/困难(< 16百分位)在四个九的认知领域和神经心理学评估测试(表2):视觉情景记忆(直接和延迟回忆),选择性注意(抑制变量),起始/战略搜索(语音和语义类别),和解决问题(高审判的第一类卡片分类测试)。可怜的语言流畅也定性观察基线评估会议期间(即。、贫困的言论)。情况下的分数在正常范围内(从21到第97百分位数)的所有剩余的认知过程评估(口头情景记忆、工作记忆持续关注,和计划)。最后,情况似乎有良好的元认知技能,因为他的认知缺陷与他认知的投诉(保留信息,浓度和理解问题,和记忆丧失)。

3.2.2。认知矫正

使用的认知矫正项目被命名为电路(22]。几个认知矫正程序存在。电路可以概括的创意要点。首先,电路是theory-driven基于元认知模型的认知和功能变化之间的关系。使用策略方法,电路有一个集成关注认知技能转移到日常活动。它旨在培养元认知调控和元认知知识,猜测是重要的认知能力的适当的泛化到日常生活24]。重点转移也来自其使用现实世界的目标,作业促进体内新策略的使用,和formulation-based方法的影响认知的优势和在日常生活技能被认为是困难。我们知道所有这些因素与动机(增加有关25,26]。第二,电路具有较高的可行性和可接受性服务用户和治疗师在一系列的定量和定性研究旨在告知和测试电路的发展(27]。第三,电路具有较高的适应性个体差异,因为它是基于一个灵活的模块化系统(28]。

电路是一个计算机化的心理治疗的程序;尽管病人可以使用独立的程序,这是理想情况下由一个治疗师。各种认知训练技术和策略,包括简化和正确的学习。这些技术已被证明是有效的在改善认知能力在实证研究24]。电路设计完成四十疗程,每星期至少三个会议。治疗持续一个小时,但是治疗师可以根据病人调整时间。

治疗由多个(约4 - 8)活动涵盖了广泛的认知功能:注意力、记忆、执行功能、视觉感知处理,和元认知技能。活动是为了目标语言技能,非语言技能,或两者兼而有之。旋转任务多样,有趣和迷人的参与者。电路程序包括两种类型的任务:(1)抽象任务,旨在提高认知功能的一个抽象的上下文(例如,记住一个单词列表),和(2)练习,也就是说,复杂的任务设计,以反映日常活动(例如,使一天的时间表,读信)。而抽象的任务执行整个电路程序,介绍了练习逐渐跨会话;最后的会议程序主要包括练习。基本原理是,病人学习新的认知技能在一个抽象的背景下,随后逐渐的技能转移到日常生活。总体计划的目标是参与者最终应用认知技能和新策略开发的治疗在日常生活中。

3.3。治疗师的策略

冗长的暗示、提示和策略来完成给定的任务关键的治疗策略。在任务中,治疗师用言语表达提示参与者,为了方便心理化的相关策略。描述提示经常重复使用;参与者变得越来越独立随着治疗的发展,医生起初啰嗦关键指令和参与者逐步接管verbalisation过程发生第一次公开(大声),之后,秘密(精神)。例如,在“学习列表”任务,治疗师可能会鼓励参与者重复自己的单词列表。

3.4。临床假说

给一个程序,具体和有针对性的解决许多情况下的特定的赤字,我们预期改善他的每个受损的分数。改进预计在视觉情景记忆(以RCFT),选择性注意/抑制(以Stroop抑制测试),和解决问题(WCST)来衡量的。语言流畅的潜在技能没有直接在电路。然而,冗长的一个主要策略使用的治疗师和病人在治疗。改善语言流畅因此预期。没有观察到基线赤字言语情景记忆,工作记忆,或持续的关注和规划,因而没有预期的显著改善。

3.5。统计分析

采用两种方法来估计改变认知矫正后对主要结果。首先,可靠的变化指数(RCI) (29日)计算确定posttherapy变化观察每个变量为每个参与者达到显著性水平。RCI,类似于一个Z-change分数,(一)允许评估病人保持距离的程度的分布相似症状患者不暴露在干预,同时(b)控制仪器的可靠性和(c)允许一个结论“统计学意义”的变化。RCI大于1.96被认为是具有统计学意义的小动物——一张长有5%α水平。它可以指出,这种统计方法是相当保守30.];需要至少两个标准差的变化被认为是重要的。保守的门槛意味着一个观察到的变化不太可能归因于简单测量不可靠或实践效果在预处理和后续测试(31日]。

与这些变量RCI被计算。神经心理变量的标准差聚集来自我们的实验室(m . Maziade)。研究结果已发表之前在精神分裂症公告。然而,更大的样本量,我们未使用标准差从我们实验室收集论文的出版以来精神分裂症公告。只有一个神经心理变量,从D-KEFS Stroop电池,是来自一篇论文在文献[32]。临床变量的标准偏差从出版研究:积极和消极症状量表(PANSS) [33)和全球评估的功能(GAF) [32]。我们固定的相同的两次试验法的0.80标准为每个测试。0.80到0.90的可靠性被认为是内部一致性和0.70的最低可接受的最小两次试验法的可靠性(34]。

第二种方法(保守)是考虑从下面的运动成绩高于16百分位在仪器临床规范的数据可用。在临床实践中,得分高于16百分位被认为是正常的表现。因此,改变状态从“赤字”到“正常”的性能被认为是临床改善。

4所示。结果

4.1。神经心理评估

基线和期末测验评估分数计算之间的区别,和RCI报道在表3。

保守的方法显示这种情况下显著提高RCFT立即召回(RCI = 2.68)和RCFT延迟回忆(RCI = 1.86)。预期改善语言流畅观察两个类别(音韵流畅性,RCI = 2.20;绝对流畅,RCI = 2.51)。然而,预期改善基线之间的选择性注意和期末测验评估并没有观察到。情况下的分数在Stroop抑制测试保持不变,在赤字的阈值(百分比= 16)。

最后,越保守方法观察到基线显示困难解决问题(百分位= 16)消失在期末测验评估(百分位> 16);然而,RCI不显著。

4.2。临床评估

无显著变化是观察临床症状(如评估与PANSS)或社会功能(评估与GAF)(表3)。

4.3。在认知矫正治疗临床变化

临床病例配方(见表1的补充材料;看到网上补充材料http://dx.doi.org/10.1155/2015/242364)指出严重困难,语言流畅但重要的优势有良好的理解能力和高的动机。语言流畅并不与特定认知矫正期间练习电路。开始治疗,情况下无法识别的例子的策略在电路可能是有用的在他的日常生活。midtreatment,预计这种情况下能够识别独立应用程序在他的日常生活,但是事实并非如此。情况下语言流畅的赤字可能会阻止他口头上生成一个列表的应用程序在治疗。他的治疗师因此要求他列出他的一生中他经历了区域的认知困难(例如,工作,朋友,或药物)作为以下会话的作业。这个任务对他来说是非常困难的,但是,几个草稿,最终版本的,具体的例子,反映了他的日常生活。在接下来的会议、案例的治疗师问他使用电路策略组织名单。情况下成功地分类的每个确定的情况下(如食物、利益和社交场合)和列表的其余部分被用于治疗。让参与者用言语表达策略训练期间及之后,电路计划帮助参与者获得意识的策略和产生新的策略如果应用程序的努力并不成功。 The list was an interactive document open to modification and enhancement; it served to keep track of the objectives set at the beginning of therapy. As mentioned in the clinical case formulation (see Table 1 in the supplemental material), Case A’s goals were very concrete and directly linked to his daily life (e.g., read a book). The “list” strategy was used because Case A demonstrated deficits in verbal fluency. This deficit made him a unique and interesting case study; however, the strategy is likely to be applicable and useful for other participants, even in the absence of verbal fluency problems.

情况在语言流畅的问题还包括减速期间阅读和困难合成指令导致减少练习在一个会话的数量。这个合成的问题可能是由于情况的认知行为风格补充材料(见表1)。有效地制定临床病例报道一些困难如对干扰的敏感性或麻烦/集中焦点停留很长时间。因此,第一个任务的情况下是学会通过购买报纸,集中选择一篇文章,阅读它,并试图总结的写作,他的时间。战略选择的病人来突出重要信息在文本中带出重要的意义。第一的总结情况看起来就像一个“复制和粘贴”的原始文本,但是它变得越来越准确。在下次会议,必须大声朗读总结他曾准备在家里为了学会休息在他的阅读时间。然后,情况要做一遍没有看他的论文。第一次很费力太多细节不理解文本的主要信息。相同的作业重复直到情况简要总结文本和理解它的意思。

总的来说,主要策略情况下用于治疗和在家里都强调一个文本(例如,在报纸上),购买和使用一个笔记本,对信息进行分类(例如,购物清单),大声说,信息,self-repetition,打破在阅读,检查他的回答在验证之前,计划在开始一个任务之前。这些策略使他达到的两个三个预期目标中提到的制定情况,加上其他四人出乎意料:读报纸,做饭,看电影,玩棋盘游戏,记得的生日和电话号码。

5。讨论

我们假设情况下的性能将提高在每个认知领域确定为受损的基线和有针对性的电路,包括视觉记忆、抑制和解决问题。假设部分验证:情况明显改善视觉记忆(保守的方法)和解决问题(不那么保守的方法)。表示法是战略以来广泛应用于电路认知矫正,改善语言流畅预计,尽管它并不是直接由特定的运动练习。第二个假设是验证。认知的影响只在神经心理措施补救观察在这个案例研究中。没有观察到显著变化在全球运作或正面/负面症状。

在视觉记忆而言,情况的改善很清楚:他在期末测验评估的分数都是正常的。练习用来训练视觉记忆电路项目主要涉及复制和回忆的图片,以及练习记忆面孔和地方。案例的治疗师教他几个视觉记忆策略,包括使用视觉线索的网格,一次专注于一个属性(例如,脸,身体,和名字),记笔记,和视觉扫描(左/右和上/下)。情况下似乎把这些策略的疗法,证明了他的改进在视觉记忆测验后的评估。这个观察是一致的最近文献证明改进后在视觉记忆基本通过计算机视觉处理培训(35]。

我们预期的改善抑制过程,但没有被观察到。案例赤字阈值附近的障碍仍在测验后的评估。根据Lecardeur et al。36),改进是很少观察到个人与小适度赤字从规范标准差(0.5 - 1.5),和认知矫正的有效性在这种情况下是不确定。在本案例研究中,基线得分是赤字和正常之间的边缘(百分位:16日,从规范一个标准差),因此改善的机会是有限的。

例演示了改进(减少保守方法)在解决问题的后续测试评估。认知矫正包括几个练习设计训练解决问题,包括“座位计划”和“计划出行。“第一类型的运动,个人情况的任务是座在一个表,同时尊重指示谁不应该坐在一起。在第二种类型的运动,他的任务是组织和安排活动和待办事项列表项日记,尊重给定的指令。在两个练习,案例使用以下策略:优先,遵循简单的规则;地方的任务首先与一个固定的时间安排。他学会解剖指令启动任务和之前写下的步骤解决问题。这些策略似乎是有效的:案例的解决问题评分改善受损在期末测验评估在正常范围内。类似的研究(37]表明,至少在计划/解决问题域,患者受损的性能可能会受益于干预非常具体的目标。作者比较了两种类型的影响认知矫正:具体解决问题的训练和基本认知训练。结果表明,只有特定的培训(即。“计划出行”任务)导致提高解决问题的能力。

最后,我们认为冗长的策略应用于治疗会导致显著的改善情况下的口头表达。这个假设是支持语义流畅性和音韵流畅性;改善语言流畅修复会话期间观察和案例在日常生活中也报道的改进。语言流畅改善尽管缺乏直接训练表明认知矫正了特异性的影响。这一发现是由一个荟萃分析证实了(38)计算机辅助认知矫正产生了类似的影响在针对性和不属预定目标的认知领域。

在当前的案例研究中,一个可能的解释观察到的非特异性的改进是使用的类型的认知矫正电路程序;即“钻、实践和策略”的方法。“钻和实践“补救不关注策略(例如,变成动词)。因此,如果它不关注语言流畅练习语言流畅不太可能改善。相比之下,“钻、实践和策略”的方法可能有广泛的影响,产生特异性的改进(39]。Vianin et al。40证明了这一效应。他们测量大脑活动在语言流畅任务八精神分裂症患者(实验组)之前和之后参与认知矫正程序,没有目标语言流畅。他们比较的结果与对照组的人没有得到修复。认知矫正后,神经成像结果显示更大的布洛卡区激活语言流畅任务中实验组与对照组相比。作者推测,观察到大脑的变化是归因于语言中介技术,如冗长。最后,当前的案例研究证实这一事实认知矫正治疗好处更多精神分裂症患者较低的初始内存性能(41]。有效地、案例的基线性能很低视觉情景记忆,这种障碍可能允许他有一般认知矫正的优势,获得特定的和非特异性的改进。

本研究有几个局限性。首先,这里给出的案例研究没有评估认知矫正的长期影响。这将是有趣的进行后续评估的认知能力;这样的评估将允许观察变化的社会功能(正在进行的项目)。第二,案例研究设计通常被认为是更有效的比组设计,由于内部和外部效度威胁。然而,许多作者认为,单一大小写的研究发挥重要作用在认知矫正的循证临床实践42]。最后,相同的神经心理学电池管理基线和期末测验评估可能有积极影响后续测试的分数。因此,解决问题的改进观察少保守方法的解释必须谨慎,因为它可能是由于实践的效果。

6。结论

这个案例研究突出了几个重要的点。首先,认知过程改善参与者的培训集中在视觉记忆和解决问题等具体目标。第二,当认知矫正包括学习策略、语言流畅等认知过程可以改善即使他们不是由特定的练习练习。即,学习策略可以产生广义改进和提高认知矫正的积极影响。在这个案例研究中,认知矫正似乎是一个有趣的大道,可行的,对精神分裂症患者有利。因此,使用认知修复在临床实践中代表了一个显而易见的利益和可能导致对社会功能产生积极的影响。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

补充材料