12岁女孩，原发性胆汁性肝硬化

摘要

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种缓慢进展的胆汁淤积性肝病的自身免疫性病因。PBC的最初表现从无症状、异常的肝脏生化检查到明显的肝硬化不等。与其他自身免疫性肝病不同，PBC在儿童时期很少被报道。我们报告一例原发性胆汁性肝硬化的12岁女孩。除特征性组织学特征外，抗线粒体抗体强阳性，肝酶水平升高，血清定量免疫球蛋白M水平升高，胆汁淤积。她接受过熊去氧胆酸治疗。在世界文献中，我们只发现少数儿童原发性胆汁性肝硬化。病因、发病机制、长期自然史和预后仍不清楚。由于对早发性PBC的认识有所提高，而不是典型的老年PBC，可能会发现更多的儿科病例。

1.介绍

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种慢性、自身免疫(与抗线粒体抗体阳性AMA密切相关)、病因不明的进行性肝病，选择性地影响肝内小胆管，其特征为肉芽肿破坏、门静脉炎症和瘢痕[1- - - - - -3.］．肝硬化只出现在病程后期。PBC的发病机制尚不清楚。自体攻击是由外部抗原引起的分子模拟引起的慢性炎症过程[3.］．PBC患病率为25 - 50万居民，发病率为2,7 - 3,5例/10万居民/年[3.］．与其他自身免疫性肝病不同，PBC在儿童时期很少被报道[4］．在现有文献中，我们只发现少数报道[5- - - - - -7］．我们报告一个12岁女孩原发性胆汁性肝硬化的病例。

2.病例报告

就诊前10天，在二级临床中心检查无明显发热，用阿莫西林治愈。她还报告了疲劳，虚弱，右上象限疼痛，体重没有减轻。

她因黄疸就诊于本院(三级临床中心)。体格检查发现肝、脾肿大。她体温不热，血压正常，心跳和呼吸频率正常。

初步实验室全血计数正常，丙氨酸转氨酶升高680iu /L(正常5 ~ 40iu /L)，天冬氨酸转氨酶升高343iu /L(正常5 ~ 40iu /L)，碱性磷酸酶升高686iu /L(正常< 332iu /L)， γ -谷氨酰转肽酶升高20iu /L(正常< 20iu /L)，总胆红素111,3小摩尔/L(正常< 20小摩尔/L)，直接胆红素48,4小摩尔/L, IgM 2,29 g/L(正常g / L)。凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)正常。A、E、B、C型病毒性肝炎和eb型肝炎的血清学为阴性。腹部超声检查、计算机断层扫描和磁共振胰胆管造影均未发现胆管受压、梗阻或肝胆异常。慢性胆汁淤积的其他原因被考虑，但α₁-血清抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白水平正常。由于慢性胆汁淤积，我们在两个月后进行了经皮肝活检。采用常规组织学技术(HE, PAS, PAS- d, Masson三色，网状蛋白，并检测铁和铜)对连续切口进行染色。镜下可见门管区有致密的小细胞、组织细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润。早期肉芽肿性炎症对小叶间和室间隔胆管造成了随机的局灶性破坏(红色胆管病变)(图)1和2)．未发现巨细胞。小叶实质变化不大，包括kupffer细胞增生(伴PAS阳性物质沉积)。坏死炎症过程局限于门静脉道。界面活性不像初始纤维化。局灶性中枢性胆汁淤积。肝活检显示PBC I期。高滴度中AMA-M2阳性(前1:80)，三个月后第二次阳性(1:300)，抗核抗体(ANA)、平滑肌抗体(SMA)、肝-肾-微粒体抗体(LKM)和抗中性粒细胞胞浆抗原抗体(ANCA)均为阴性，为PBC的诊断提供了证据。

我们开始使用熊去氧胆酸15毫克/公斤/天。经过三个月的治疗，她的肝酶基本正常。在七年的时间里，没有发现疾病重新活跃的迹象，但AMA仍然是阳性的。因为父母不允许，所以没有进行再活检。

3.讨论

原发性胆汁性肝硬化(PBC)一词是由Ahrens等人于1950年提出的[8］．原发性胆汁性肝硬化主要影响中年妇女(90%的患者)[1，2］．近60%的PBC患者无症状且常被偶然诊断。无症状期持续10至20年[1］．实际上，5%的ama阳性患者无症状期持续超过20年。PBC的症状期分为少症状期、无症状期、黄疸期和终末期(肝硬化)。疲劳、瘙痒、黄疸、右上腹痛、肝脾肿大、色素沉着、脂漏、骨质疏松等多种肝病如PBC均可发生。肝硬变前期和肝硬变期的划分对临床有重要意义。PBC常见的肝外表现包括甲状腺疾病、CREST综合征、硬皮病、Sjögren综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性肌炎、肾小球肾炎和肾小管酸中毒。然而，腹腔疾病、溶血性贫血、炎症性肠病是PBC罕见的肝外表现。抗线粒体抗体(滴度1:40)， PBC的血清学特征，很少与任何其他临床疾病相关[2］．几种AMA亚型(M1、M3、M5、M6)见于梅毒、假性狼疮、胶原蛋白和药物性肝病患者。除了特异性和敏感性高的AMA外，PBC的其他实验室特征包括血清碱性磷酸酶升高、血清γ -谷氨酰转肽酶升高和免疫球蛋白M升高[2］．超声检查、计算机断层扫描和磁共振胰胆管造影用于鉴别诊断。并非所有PBC患者都需要肝活检[2］．PBC的组织形态以胆管肉芽肿性破坏、门静脉/门静脉周围炎症和瘢痕为特征。1965年，Rubin等人将PBC的形态学改变分为四个连续的阶段:门脉期、门脉周期、间隔纤维化和肝硬化[9，该分期系统已被其他作者(Scheuer 1967, Popper and Schaffner 1970, Ludwig et al. 1978)提出[10- - - - - -12］．针活检分期的价值在概念上是有用的，但PBC是局灶性和可变的疾病，在肝脏的不同部位表现出不同程度的严重程度。偶尔在移植切除的单个肝脏中可以发现所有四个阶段。上皮样细胞肉芽肿是PBC的一种特征性病理组织学发现，特别是当它们与受损胆管密切相关时[13］．

确诊后，必须考虑治疗。到目前为止，对PBC尚无因果和具体的治疗方法。熊去氧胆酸(UDCA)获食品和药物管理局(FDA)批准，用于PBC患者，足够的剂量- 15 mg/kgBW/天[14］．在晚期，一些治疗组合是合理的(UDCA +泼尼松，UDCA +硫唑嘌呤)[14］．

我们提出一个12岁的女孩病人原发性胆汁性肝硬化。该患者具有特征性组织学特征，抗线粒体抗体(AMA)阳性，肝酶升高，血清定量免疫球蛋白M升高，支持PBC诊断。我们报告了一例确诊后随访5年的小儿起病PBC病例。我们也发现很少有关于小儿原发性胆汁性肝硬化发病的报道。作者描述了两名15岁和16岁患有pbc的女孩，自诊断后随访7年和4年[5］．Invernizzi等人描述了一例3岁女童2型AIH血清学pbc特异性抗线粒体抗体(AMA)阳性病例[6］．Melegh等人描述了一个新生儿女婴，有先天性肝损伤史，后来在血浆中检测到高滴度的抗线粒体抗体。由于肝损伤倾向于纤维化，6岁时组织学诊断为原发性胆汁性肝硬化[7］．我们报告了第一例在先前健康的幼儿中发现PBC的病例。

病因、发病机制、长期自然史和预后仍不清楚。儿童PBC的真实发病率和自然史尚不清楚。由于对早发性PBC的认识有所提高，而不是典型的老年PBC，可能会发现更多的儿科病例。

参考文献

1. M. S. Campbell和T. Faust，“原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎”肝病临床医生指南雷迪(K. R. Reddy)和艾德·福斯特(T. Faust)。，pp. 87–103, Slack, Thorofare, NJ, USA, 2006.视图:谷歌学者
2. J. J. Feld和E. J. Heathcote，“原发性胆汁性肝硬化”胃肠病学和肝病的先进治疗贝尔斯(t.m. Bayless)和迪尔(a.m. Diehl)主编。，pp. 701–706, Hamilton, BC Decker Inc, 2005.视图:谷歌学者
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9. E. Rubin, F. Schaffner和H. Popper，“原发性胆汁性肝硬化”。慢性非化脓性破坏性胆管炎美国病理学杂志，第46卷，第387-407页，1965。视图:谷歌学者
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14. K. D. Lindor, M. E. Gershwin, R. Poupon, M. Kaplan, N. V. Bergasa, E. J. Heathcote，“原发性胆汁性肝硬化”，肝脏病学，第50卷，第5期。1, pp. 291 - 308,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者

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