肺泡小结石病:西班牙裔男性一例

摘要

肺泡小结石病(PAM)是一种罕见的遗传性肺病，其特征是在肺泡间隙内广泛沉积磷酸钙小结石。它被认为是一种常染色体隐性遗传病，具有编码磷酸钠共转运体的基因突变。疾病早期的影像学表现可能被误认为粟粒结核或结节病。然而，在疾病后期的典型放射学表现为大量的不透明导致肺部出现“暴风雪”外观，与肺实质广泛的微结石沉积相对应。虽然该病通常进展缓慢，但尚无有效的治疗方法，当需氧增加或有肺动脉高压迹象时，建议双侧肺移植。

1.介绍

肺泡小结石病(PAM)是一种罕见的遗传性肺病，其特征是在肺泡间隙内广泛沉积磷酸钙小结石。它被认为是一种常染色体隐性遗传病，具有编码磷酸钠共转运体的基因突变。在疾病的晚期，可以通过大量钙化的典型影像学表现来诊断PAM。虽然多见于家庭，在日本、土耳其和意大利更为常见，但我们在此报告一例西班牙裔青年的典型影像学和组织学表现。

2.病例报告

24岁西班牙裔男性，既往有持续咳嗽和呼吸急促病史10年。近期症状逐步恶化为慢性低氧性呼吸衰竭。在肺部康复期间，他需要5升/分钟的鼻腔插管和高达15升/分钟的高流量的长期补充氧治疗。他的肺功能检查显示肺的强迫肺活量(FVC)和一氧化碳扩散能力(DLCO)明显下降，分别仅为预测的35%和34%。胸部CT显示弥漫性磨玻璃混浊、点状钙化和广泛的胸膜下囊肿，与PAM相符(图)1)．明显的肺动脉干，右心室扩张，轻度室间隔伸直提示肺动脉高压的成分。右心导管检查证实肺动脉高压，心输出量及心指数正常。由于他的进行性症状和严重的耗氧量，他接受了双侧肺移植。

双侧全肺切除标本大体检查示肺肿大(右肺1750克，左肺1438克)。粉褐色胸膜表面有多个小斑块样结构。切割表面呈粉红色，海绵状，有砂砾状的纹理(见图)2)．苏木精和伊红染色切片显示特征性弥漫性肺泡内板层微石(图)3.)．背景肺实质显示间质纤维化，大量含铁血黄素巨噬细胞，间质炎症和急性胸膜炎。

他的肺移植并发术中出血，需要>20单位的红细胞和各种其他血液制品。他的住院过程中并发持续白细胞增多和左主支气管狭窄，粘膜缺血，粘膜反复堵塞，需要反复支气管镜检查。在移植后1年，他的肺功能测试显示FVC和DLCO分别改善了50%和76%的预测。由于PAM具有常染色体遗传模式，正在考虑对该患者进行家庭筛查。

3.讨论

PAM是一种常染色体隐性遗传的遗传性肺病。第一次对这种实体的详细宏观描述发生在1686年，但直到几个世纪后，导致这种情况的基因，溶质载体家族34成员2 (SLC34A2)才被描述出来。尽管SLC34A2通常在几个上皮起源的人类组织中表达，但SLC34A2突变产生有缺陷的磷酸钠- iib转运蛋白。因此，肺泡上皮II型细胞不能清除磷离子，从而导致细胞外液中磷酸钙沉积和微石形成[1］．微石看起来更小，但与淀粉体相似[2］．据报道，全世界约有1000例PAM，其中大多数发生在亚洲和欧洲[3.］．土耳其的发病率最高，其次是中国、日本和印度[3.- - - - - -5］．美国已报告约50宗个案[3.］．PAM与显著的性偏好无关，在所有年龄段都有描述，多见于生命的第二和第三个十年[3.- - - - - -5］．Castellana等人也发现大多数PAM病例显示SLC34A2基因纯合突变[3.，6］．此外，某些地区PAM的高患病率归因于血缘关系的高比例，而不是奠基人效应[3.］．

根据放射学，PAM被细分为四个进化阶段，从钙化前期开始，经过弥漫性的散在钙化，到大量的钙化伴磨玻璃样变和间质增厚，最后影像学上肺实质接近“白色”[7，8］．第二阶段和第三阶段分别展示了“沙尘暴”和“疯狂铺路”的影像特征。这些后期阶段通常足以诊断PAM [8］．

只有少量微结石的早期影像学检查可将肺结核、结节病或含铁血黄素沉着纳入鉴别诊断，因为所有这些情况均可表现为弥漫性混浊、肺泡蛋白沉积或肺转移性钙化[9］．由于PAM的流行似乎更频繁的国家，结核病是常见的，通常有更高程度的怀疑结核病，由于PAM的罕见和类似的影像学特征。在一篇综述中，PAM在>72例中被误诊为粟粒结核[3.］．虽然大多数鉴别诊断都有较严重的临床病程，但PAM的临床病程是可变的，从缓慢进展的疾病到迅速发病，并可能最终导致肺心病或呼吸衰竭[3.］．肺结核表现为咳嗽、体重减轻、乏力和发热，这通常与慢性衰弱性疾病或免疫抑制状态有关，镜下检查显示肉芽肿性炎症可进展为纤维化和钙化。结节病可无症状或表现为类似肺结核的症状，常表现为多发非坏死性间质上皮样肉芽肿。肺泡蛋白沉积症表现为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛，镜下检查显示周期性的酸-希夫阳性蛋白物质充满肺泡，并保留正常的肺泡结构。肺转移性钙化可发生在任何年龄段的各种情况下，如上皮细胞和淋巴细胞增生性恶性肿瘤、移植后和肾功能衰竭。显微镜检查显示钙化物质在肺实质中不规则分布。虽然影像学，特别是在疾病的早期/钙化前期，可以提高上述鉴别诊断的可能性，但通常可以根据仔细审查症状和组织学评估排除这些实体。

如果影像学检查不能诊断PAM，则需要进行组织诊断。在我们的病例中，肺泡腔内含有丰富的微结石或肺泡内球状钙化，范围从50到1000μ直径M [10］．这些微石主要由钙和磷组成，具有周期性的酸-席夫阳性[11］．当微石大量出现时，组织学上是明确无误的。支气管肺泡灌洗可显示微结石，并发症比经支气管活检或开放肺活检少。准确诊断PAM是很重要的，因为它可以提示肺外部位的症状。由于SLC34A2基因广泛表达，有报道称精囊或尿道周组织内微石沉积，导致睾丸萎缩或无精子症[3.］．

包括钙螯合剂、全身皮质类固醇和连续支气管肺灌洗在内的各种有创和无创方式被描述为姑息性治疗[12- - - - - -15］．双膦酸盐的使用最早是由Göcmen等人介绍的[16];然而，随后的临床试验表明收效甚微，甚至毫无益处[17，18］．Ozcelik等发表了2例PAM，分别用二膦酸盐治疗9年和11年，均有有益的反应[19］．他们认为，初次治疗的开始时间、持续时间和药物剂量等因素可能会影响治疗的结果。目前还没有已知的药物或基因疗法能够减少这种疾病的进展。目前，当出现右心衰或严重呼吸衰竭时，肺移植仍然是终末期疾病的唯一可能的治疗方法。首选双侧肺移植，以避免血液持续分流至肺[20.］．

4.结论

PAM是一种罕见的遗传性肺病，在美国约有50例报告，其特征是在肺泡间隙内广泛沉积磷酸钙微石。虽然经典的影像学表现可以准确诊断，但对PAM的治疗尚无指导方针。肺移植是治疗这种疾病的唯一有效方法。

的利益冲突

作者没有利益冲突或资金来源披露有关这篇文章。

参考文献

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