乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤

摘要

摘要乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤(ba - alcl)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，常发生于乳房植入物的囊内。这些特殊的肿瘤有CD30的表达和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性。在此，我们报告一位48岁女性在乳房再造术后出现ia - alcl的病例。本病例报告旨在提高对细胞学检查为阴性的ia - alcl发展的重要性的认识和教育，并帮助更好地了解这种疾病的过程。

1.介绍

乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤(ia - alcl)是一种公认但罕见的疾病，最早于1997年与生理盐水乳房植入相关报道[1]。自首次被描述以来，大约有400个病例在文献中被描述[2]。先前的研究估计，乳房植入物发生ia - alcl的风险为30万分之一。然而，最近来自澳大利亚和新西兰BIA-ALCL病例队列的数据显示，有纹理的植入物具有更高的风险评估[3.]。比亚alcl是t细胞非霍奇金淋巴瘤的一种亚型，但其确切病因和发病机制尚不清楚[4]。一些概念将BIA-ALCL与植入生物膜有关，细菌附着在植入物表面，并被一层糖蛋白包围[5]。糖蛋白层使细菌很难治疗，使细菌可以沉寂多年[6]。有理论认为，t细胞对细菌生物膜的持续免疫反应是导致ia - alcl肿瘤细胞发展的原因;然而，没有基本的证据支持这一点。ia - alcl患者可出现多种症状，最常见的为乳房肿胀(术后1年>)和单侧包膜与种植体表面形成血清瘤[7]。偶尔，被膜可有局部增厚或分散的肿块。虽然极为罕见，但也可发生双侧，因此建议切除双侧种植体。有报道术后3 ~ 14年的ia - alcl病例[8]。ia - alcl多为外科手术，早期发现和治疗是必要的，可治愈，预后良好[9]。我们提出一个病例的比亚alcl在一个病人的阴性吸取细胞学。本病例旨在提高对细胞学检查为阴性的ia - alcl发展的重要性的认识和教育，并帮助更好地了解这种疾病的过程。

2.病例报告

一位48岁的妇女在1997年接受了双侧乳腺切除术，随后接受了brca -1阳性的浸润性导管癌的放疗和化疗。随后在2007年进行了延迟的双侧乳房假体重建，后来改为背阔肌皮瓣和假体(Nagor GFX 460假体)。除了2015年左乳房重建术时出现疼痛外，直到2018年6月她才出现任何症状，当时她在右乳房重建术中有肿胀病史数周。她否认有任何疼痛或创伤，身体状况良好。在检查中，颈部和腋下没有红色或压痛，也没有可触及的淋巴结病变。右侧乳房重建者较左侧乳房略大，触诊时较左侧乳房紧张，但不硬。超声波扫描显示植入体周围有液体;植入物本身看起来是完整的。抽出液体样本，用固定液进行微生物学和细胞学检查。液体标本局部报告为炎性细胞，未发现恶性细胞。 The microbiological microscopy, culture, and sensitivity testing of the seroma fluid were negative. The Haematological Malignancy Diagnostic Service (HMDS) in Leeds confirmed that there was no indication of lymphoma evident in this sample. It is notable that the fluid sample for cytology, adjusting for the usual fixative volume, seems to have been only 10 ml. No additional tests were performed on the cytology specimen due to the absence of a natural cell clot and insufficient fluid volume, creating the inability to produce an artificial clot or cell block for immunocytochemical studies. The cytology specimen was double-reported by HMDS Leeds and also considered negative by them. The “false negative” is considered most likely to be due to insufficient volume rather than diagnostic error.

2018年7月，她在乳腺诊所再次复查，临床对大血清瘤的原因仍存在担忧。人们认为，比亚-亚cl并没有被完全排除在外。MRI扫描与进一步的超声引导下穿刺干燥(250毫升)进行。MRI显示右侧种植纤维包膜周围光滑增厚并呈弥漫性进行性强化(图)1)。在被膜和植入物外壳之间可以看到一个中等容量的积液，由于积液的堆积，外壳发生折叠。种植体未见明显破裂。左侧纤维囊厚度正常，未见增强，且囊内未积液。考虑到患者的症状及乳房植入相关淋巴瘤的风险，于2018年9月对患者进行右侧全荚膜切除术及右侧种植体更新。

右侧荚膜切除组织送病理检查。可见明显的增厚、纤维状碎片和荚膜表面“天鹅绒般”的外观(图)2(一个)和2 (b))。组织学分析显示在种植体周围的纤维性渗出物中有不典型的淋巴样细胞(图)2 (c)2 (f))。胶囊中的组织被送往HMDS进行进一步分析和第二意见。t细胞受体(TCR) gamma multiplex聚合酶链反应(PCR)显示了一个低克隆模式的TCR重排多个，可重复，克隆群体。CD30和IRF4免疫染色阳性。Alk、CD2、CD20、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8和颗粒酶B均为阴性(图)3(一个)3 (f))。t细胞抗原表达难以评估，但其特征提示无表型。整体形态、免疫组织化学和分子分析与乳腺植入相关间变性大细胞淋巴瘤(BIA-ALCL)的诊断一致。诊断时，根据Clemens等人的说法，疾病分期为1B期(T2N0M0) [10]。

2018年10月，她再次在乳腺诊所就诊，进一步抽吸积液。CT扫描显示新右乳假体变平，周围积液，异常软组织和皮肤增厚，可能代表术后变化。曼彻斯特淋巴瘤组对该患者进行了复查，建议紧急双侧外植体行囊囊切除术或空腔刨切，并保留任何种植体周围血清瘤，进行HMDS Leeds全面复查。

2018年11月，该患者在乳腺诊所就诊，她表示希望切除两侧的重建物，包括植入物和胶囊。植入物切除，全囊切除术，切除扩大的右侧腋窝淋巴结。组织和液体被送往分析。

在右或左乳房包膜切除/重建组织、种植体周围液体或肿大的淋巴结中均未见残留恶性肿瘤的迹象。左侧乳房组织切片显示成熟的种植体周围包膜，仅有局灶性的稀疏慢性炎症，与一侧乳房重建手术后的年数一致。

右乳组织包括一个新形成的包膜后，最近的包膜切除和种植更新在那一侧。未见结节或肿块。组织学切片显示明显的囊膜滑膜化生和局灶性小淋巴细胞浸润(图)4(一)和4 (b))。脂肪组织附近硅滴周围可见泡沫组织细胞和异物巨细胞聚集，提示硅滴轻度渗漏。CD30染色阴性。

3.讨论

2016年，世界卫生组织将BIA-ALCL暂时归类。同年，美国国家综合癌症网络开发了一种用于比亚- alcl调查和管理的管理算法[7,10]。在联合王国内没有公布正式的指导方针。

随着对ia - alcl的越来越多的认识，最近推出的乳房和美容假体注册(BCIR)将变得越来越重要，它将提供关于假体使用的准确数据，并对患者结果进行后续随访。临床医生对这种疾病的认识和认识对于确保接受植入手术的患者充分了解比亚alcl至关重要[11]，并同意纳入《BCIR》。

最近的理论认为t细胞的增生与细菌生物膜有关，可能是BIA-ALCL的原因之一。因此，降低感染风险，减少包膜收缩的机会，进而减少淋巴细胞的活化和可能的BIA-ALCL转化是当务之急[12]。

乳腺alcl不是乳腺实质的疾病，但局限于植入物周围的纤维包膜。临床表现随着血清瘤和积液的发展而变化，通常发生在重建后1 - 7年之间，如上例所示。非特异性症状包括发红、压痛和乳房增大，但偶尔患者会出现坚实的肿块。在我们的病例中，典型的BIA-ALCL过表达CD30，间变淋巴瘤激酶(ALK)呈阴性[2]。

非比亚相关ALCL是一种非常罕见的侵袭性淋巴瘤，预后差。传统上，ALCL采用Ann Arbor评分系统分级。Clemens等人提出了BIA-ALCL分期系统，该系统可以识别局部腔内疾病的低风险个体和腔外疾病的高风险个体，需要更积极的全身治疗[9]。我们描述的病例似乎属于低风险队列，术后预后良好。对于诊断为比亚alcl的患者，5年的总生存率为89%。

我们的病例在最初的细胞学检查中表现为比亚alcl。如果存在血清瘤，病理学家应提供尽可能多的液体(至少20-50毫升;(理想情况下为> 100ml)，以便进行彻底的评估和进一步的测试，如流式细胞术和分子研究，这可能是诊断所必需的[7,10]。细胞学标本不需要任何专业的培养基，应该在48小时内运输。在我们的病例中，细胞学上的液体样本似乎只有10ml的体积(30 ml的固定液)，这表明取样不足可能是阴性的原因。当然，诊断错误似乎是不太可能的，因为标本经过了多个病理学家的审查，包括在一个专科中心，还进行了免疫组织化学检测。

我们的病例强调了细胞学标本体积在调查疑似比亚alcl患者中是重要的。该病例还强调，如果在初步分析后诊断不确定，则可能需要在三级中心进行二次评估，以得出BIA-ALCL的最终诊断或确定排除。9]。

4.结论

我们所描述的病例强调了高度临床指标怀疑比亚alcl的重要性，即使是在最初的细胞学检查是阴性的病例中。为了最大限度地提高诊断的可能性和减少假阴性结果，对种植体周围细胞学的期望应包括尽可能大的体积。

在我们的病例中，最初的手术切除标本提供了这种不寻常类型淋巴瘤的诊断和初级治疗。在初步切除受影响的包膜后，我们的病人选择双侧包膜切除术和摘除她的乳房重建。需要进一步的研究来改善这一领域的证据基础和完善手术治疗指南。

同意

获得了患者的书面知情同意，批准发布该信息。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. J. a . Keech和B. J. Creech，《在充满盐的乳房植入物附近的间变性t细胞淋巴瘤》，整形和重建外科第100卷第1期2，第554,555页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. G. S. Brody, D. Deapen, C. R. Taylor等，“隆胸妇女发生间变性大细胞淋巴瘤”，整形和重建手术，第135卷，no。3, 2015年第695-705页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. A. Loch-Wilkinson, K. J. Beath, R. J. W. Knight等，“澳大利亚和新西兰乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤:高表面区纹理的植入物与风险增加相关，”整形和重建手术第140卷，no。4，第645-654页，2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. 蔡明俊。黄，H. Brown, R. Murrin, N. Momtahan, G. D. Sterne，“乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤1例报告及文献复习”，美容整形外科第39卷，no。3，第391-395页，2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. H. Hu, K. Johani, A. Almatroudi等，“乳腺植入相关间变性大细胞淋巴瘤的细菌生物膜感染检测”，整形和重建手术第137卷第2期6, 1659-1669, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. H. Hu, A. Jacombs, K. Vickery, S. L. Merten, D. G. Pennington，和A. K. Deva，“乳房植入物中的慢性生物膜感染与t细胞淋巴细胞浸润的增加有关，乳腺植入相关淋巴瘤，”整形和重建手术，第135卷，no。2, 2015年第319-329页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. M. W. Clemens, G. S. Brody, R. C. Mahabir, R. N. Miranda，《如何诊断和治疗乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤》，整形和重建手术第141卷，no。4，第586e-599e页，2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. R. N. Miranda, T. N. Aladily, H. M. Prince等，“乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤:60例长期随访”，临床肿瘤学杂志第32卷，no。2, 2014年114-120页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. M. W. Clemens, L. J. Medeiros, C. E. Butler等，“乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤患者的完全手术切除是必要的。”临床肿瘤学杂志第34卷，no。2，第160-168页，2016年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. M. W. Clemens, E. D. Jacobsen, S. M. Horwitz，“乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤(BIA-ALCL)诊断和治疗的2019 NCCN共识指南，”美容外科杂志，第39卷，附录1，第S3-S13页，2019年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. “乳房植入相关的间变性大细胞淋巴瘤:英国的经验”。关于知情同意的管理和影响的建议，"欧洲肿瘤外科杂志(EJSO)第43卷，no。8，第1393-1401页，2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. P. A. Thompson和H. M. Prince，“乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤:文献和迷你meta分析的系统综述”，当前血液恶性肿瘤的报告，第8卷，no。第196-210页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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