肾上皮间质混合性肿瘤并延伸至下腔静脉:成人双相囊性肾病变的病例报告和讨论及血管受累的意义

摘要

混合型上皮间质瘤(MEST)是一种双相的成人肾脏病变，由实性和囊性区组成，囊性区包含梭形细胞间质和上皮，排列在肾小管和囊性间隙中。虽然大多数MEST病变是良性的，但在形态学和生物学上有罕见的恶性病例报道。我们报告一个青年男性肾混合上皮和间质瘤(MEST)并延伸至下腔静脉的病例。我们讨论了MEST在其他双相囊性肾病变的鉴别诊断，以及血管累及在良性肿瘤形态设置中的意义。

1.介绍

混合性上皮间质瘤(MEST)是一种双相性成人肾脏病变，包含由梭形细胞间质和上皮组成的实性和囊性区域，排列在小管和囊性间隙中[1- - - - - -9］．目前，MEST被纳入成人肿瘤的“混合上皮和间质肿瘤家族”，包括一系列肿瘤，从主要的囊性肿瘤(成人囊性肾瘤)到各种实性和囊性肿瘤(MEST) [10］．根据目前已发表的分子研究，MEST和成人囊性肾瘤彼此相似，但不同于其他肾脏病变，包括形态相似的囊性和双相小儿病变[8，11- - - - - -14］．虽然大多数MEST病变为良性，但有罕见的恶性转化病例报道[15- - - - - -22］．在这个报告中，我们提出一个良性肾混合上皮和间质瘤(MEST)，并累及下腔静脉的年轻成年男性。

2.病例报告

27岁男性，间歇性肉眼无痛性血尿1天。既往病史包括腰骶椎间盘突出伴神经根病，其他无明显症状。社会史包括吸烟史，6包/年，偶尔有EtOH。病人是单身，没有孩子;泌尿生殖系统恶性肿瘤家族史阴性。体格检查无明显异常，BMI为23,BP为120/86，未使用处方药物或药物。实验室检查显示全血细胞计数正常，凝血功能正常，肾功能正常。

轴位增强CT示中央位置4 × 4 × 4.6 cm分叶状肿块侵犯肾静脉并延伸至肝下下腔静脉管腔(图)1）.胸部CT血管造影未发现肺栓塞，骨扫描未发现转移灶。

行右肾根治术、肾上腺部分切除术、下腔静脉肿瘤栓切除术(肝下)、扩大腹膜后淋巴结切除术;在手术期间进行的柔性膀胱镜检查显示球部尿道狭窄(没有临床意义)和其他正常的膀胱。血管内肿瘤蒂很容易被完整地从静脉腔中拉出。

大体检查肾切除标本显示肿瘤位于中心位置，周围组织未受到严重侵犯，但肿瘤蒂延伸至下腔静脉(图)2）.大体看，肿瘤蒂表面光滑，与肾静脉无附着。大体看，肿块部分为囊性，囊肿大小不一，内层光滑。间质形成厚度不等的清晰结节。肉眼未见肿瘤坏死。病灶边界清楚，没有侵犯到邻近的肾实质。

镜下，肿瘤边界清楚，细长的蒂膨出至肾盂和肾静脉，双相形态为梭形细胞间质，囊性间隙内单层良性上皮细胞(图)3.）.间质成分由均匀的梭形细胞组成，无细胞异型性、坏死或有丝分裂(图)3.）.局灶性间质呈密集的细胞状，类似于卵巢间质，但未发现类似于卵巢白色体的瘢痕或纤维化区域(图)3.）.未见胚层、骨骼肌或透明细胞簇。囊性间隙由单层上皮排列，上皮呈立方状或扁平状，局部呈鞋钉样(图)3.）.

基质细胞SMA呈弥漫性和均匀性阳性(图4抑制素、CD34、WT-1、S-100、MART1和HMB-45染色均为阴性。上皮成分呈CK7阳性(图5)、PAX-8和CD10。在基质和上皮成分中，ER和PR免疫染色均为阴性。ki-67指数较低(<2%)。

肿瘤蒂延伸至下腔静脉，形态相似，但有一些水肿和局灶性手术出血。具体来说，尽管广泛取样，未见上皮样形态和肿瘤坏死或有丝分裂。蒂漂浮在血管腔内，没有附着或侵犯血管壁(图)6）.肿瘤蒂外表面覆盖内皮细胞(CD31/CD34阳性)(未显示)。

鱼的研究ETV6重新排列的ETV612号染色体上12p13.2和for的断裂探针SS18经滑膜肉瘤破裂探针检测，18q11.2号染色体为阴性。

诊断为“肾上皮间质混合瘤(MEST)，并延伸至下腔静脉”。术后3年随访，患者恢复良好，无复发报告。

3.讨论

MEST是一种罕见的成人双期肾肿瘤[1- - - - - -10］．虽然大多数病例表现为良性，但非常罕见的恶性肿瘤已被报道[15- - - - - -22］．虽然本报告所描述的肿瘤具有良性MEST中常见的许多典型特征，但可见肿瘤延伸至下腔静脉是非常罕见的。

MEST肿瘤边界清楚，大小范围广(从2cm到24cm)，典型表现为周围组织未被严重侵犯，这也是本报告所描述的肿瘤。典型的MEST，目前的肿瘤位于中部，累及肾盂，呈囊性结构，间质结节明显[1- - - - - -10］．镜下，基质和上皮成分均为良性。间质包含纤维样、平滑肌瘤样和/或卵巢样区域[1- - - - - -10］．囊腔和管腔内层上皮形成从钉状、立方状到扁平状的单层;在极少数情况下，也有肠或宫颈分化的报道[23，24］．

在MEST肿瘤中可见，当前肿瘤间质平滑肌标记物(SMA和desmin)也呈阳性，而卵巢样区CD10阳性，黑素细胞标记物(HMB-45和MART1)呈阴性[1- - - - - -10］．上皮成分PAX8、CK7和CD10均呈阳性。然而，在大多数MEST肿瘤中，ER/PR阳性已被报道，在近40%的肿瘤中，这些标志物是阴性的[6]，本报告所述肿瘤亦为阴性。

临床上，大多数MEST肿瘤在围绝经期妇女(平均年龄52岁)中被报道，但也有罕见的男性患者和特别罕见的大龄儿童病例被报道[25- - - - - -27］．同样，长期的激素治疗/暴露，被怀疑与肿瘤的发展有关，也经常但并不总是被确认。患者为男性，无肥胖史或激素暴露史。然而，应当考虑膳食摄入激素(用激素饲养的动物的肉)或接触塑料的可能性，并已提出在没有医学激素接触史的男性中作为一种机制[6，21，25］．

大多数MEST为良性，罕见的恶性肿瘤(迄今已有17例)报道[15- - - - - -22，28］．因此，在本病例中，鉴于肾静脉受累，良恶性双相肿瘤均被考虑作为鉴别诊断。

血管平滑肌脂肪瘤伴上皮囊肿(AMLEC)是一种以平滑肌为主(或“脂肪贫乏”)的血管平滑肌脂肪瘤，也含有上皮囊肿，呈混合、实性和囊性结构[29，30.］．因此，AMLEC和MEST这两个病变在形态学上是相似的。然而，在AMLEC中黑素细胞标记物阳性而在MEST中阴性可以区分这些病变，这些标记物在本报告的肿瘤中也是阴性的。

一个“年代mooth米uscle和一个denoma-likeRenalT肿瘤”(SMART)，由平滑肌间质和复杂但细胞良性、上皮形成、管状乳头状、腺瘤样结节组成，而不是典型的单层MEST，最近被描述[31］．虽然作者认为SMART是一个独特的实体，但考虑到表型重叠，它可能被认为是MEST的一个变体。为此，我们之前报道了一种罕见的MEST恶性肿瘤，并与一个囊肿中发生的局灶性乳头状肾细胞癌相关[21］．然而，在我们讨论的病例中，囊肿的上皮形成了单层。然而，总的来说，迄今为止，在17个MEST恶性肿瘤中只有3个报道了MEST中的癌成分[21，28］．

先天性中胚层肾瘤(CMN)是最常见的先天性肾脏肿瘤，也表现为双相结构，囊肿和小管嵌在丰富的梭形细胞间质中，因此在形态上与MEST非常相似。事实上，早期文献报道的“成人中胚层肾瘤”最有可能代表MEST。因此，目前根据2016年WHO肾肿瘤分类，这两种实体的区别是基于患者的年龄，CMN被认为是一种明显的小儿肿瘤[10］．CMN可为典型型、细胞型或混合型。经典型是典型的二倍体，预后良好，而细胞型可能显示非整倍体并可能复发。

细胞型CMN有特定的染色体易位，导致融合ETV6-NTRK3基因。而在我们的肿瘤中，FISH检测到ETV6重排为阴性[10，32］．

在17例MEST恶性肿瘤中，14例显示间质恶性肿瘤，具有未分化肉瘤的特征，滑膜肉瘤样，罕见情况下具有横纹肌肉瘤样和软骨肉瘤样特征[15- - - - - -21，28］．在一个肿瘤中，约20%的切片肿瘤只出现局灶性肉瘤改变，而基质中的大多数细胞是温和的，似乎是良性的[16］．在讨论的病例中，尽管广泛取样，但未见恶性特征。

带有肉瘤间质成分的恶性MEST与原发性肾滑膜肉瘤(原“肾胚胎肉瘤”)形态重叠[33］．虽然大多数rss是单相的，但这些肿瘤可以包绕固有的肾小管，其中一些可能变成囊性扩张。大多数RSS都有SS18-SSX2基因融合至今尚未在恶性MEST肿瘤中检测到[10，17，32］．在我们的病人中，FISH研究SS18在18q11.2号染色体上使用滑膜肉瘤断裂探针重排阴性。

迄今为止，MEST的诊断似乎是基于排除其他形态重叠的良性和恶性肿瘤。此外，没有检测到mst特异的分子特征，在鉴别诊断的因素中，患者的年龄似乎起着决定性的作用[10- - - - - -14］．虽然这很方便，但缺乏特异性/准确性。

在肾脏肿瘤的不良预后因素中，晚期、边缘状态和肾窦/血管受累是常规考虑的因素。目前的病例显示形态上良性的MEST，肿瘤延伸至下腔静脉。然而，鉴于明显良性肿瘤的形态，我们认为血管内扩张是一种不寻常的肿瘤生长模式，而不是恶性肿瘤的指征。

肿瘤的血管内成分无恶性特征:平滑肌间质无上皮样特征，无坏死，无肉瘤特征;肿瘤的唯一显著特征是出血，包括老年性和近期性。最近也报道了另外两例形态良性的MEST伴肾静脉受累的病例，两例均明显为临床良性[32，34］．有趣的是，在罕见的情况下，MEST被发现形成一个长蒂，不仅延伸到肾盂，甚至延伸到输尿管[35］．

类似的情况，似乎良性肿瘤侵犯肾静脉，已报告在肾嗜酸细胞瘤的罕见病例。肾嗜酸细胞瘤，血管内延伸至肾静脉[36]在形态学、免疫组化和细胞遗传学上均无差异，无血管内浸润的证据。然而，由于最近报道了一例肾嗜酸细胞瘤伴血管扩张和肝转移的病例，因此建议谨慎处理[37］．然而，在我们的病例中，随访期相对较短(<3年)，无转移提示肿瘤总体良性行为。然而，目前这种肿瘤扩展的临床意义尚不清楚，可能需要更长的随访时间来确定这种肿瘤的生物学特性。由于有报道称MEST肿瘤在不完全切除后局部复发，因此应谨慎对待[38]，不完全切除后腹膜播散，导致单独的结肠旁MEST，也有报道[39］．

4.结论

1例MEST累及下腔静脉，缺乏恶性细胞学特征，表现为良性肿瘤。然而，在MEST的治疗中应谨慎，因为不完全切除肿瘤可能导致复发，在极少数情况下，恶性转化可能发生，预后很糟糕。因此，有必要进行仔细的长期随访。此外，在基于有限的肿瘤取样(如核心活检或细胞学检查)的情况下，建议谨慎对待患者。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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