前鉴别诊断应微观Polyangiitis ANCA-Positive弥漫性肺出血患者,血铁质

文摘

的老鼠模型antineutrophil胞质抗体(ANCA)相关vasculitides揭示新月形的肾小球肾炎见人类肾活检和弥漫性肺出血,并没有很好的记载人类肺活检。64岁男性,呼吸急促和温和的海拔血清肌酐,被发现为ANCA阳性血清测试,但消极antiglomerular基底膜抗体。肾活检显示pauci-immune新月形的肾小球肾炎和焦动脉炎的类型。前肺楔形回顾性审查活检显示弥漫性出血和焦巨细胞血铁质。另外,小动脉显示微妙的中性粒细胞聚集,和着边血管内皮,但没有明确的血管炎。vasculitides ANCA相关的病理结果ANCA及随后激活激活中性粒细胞的替代补充与内皮损伤级联,中性粒细胞聚集和着边。后,我们的研究结果之间的相关性肺活检和肾活检,暗示前鉴别诊断肺活检时应该微观polyangiitis弥漫性肺出血和血铁质存在ANCA-positive病人。

1。介绍

在人类中,ANCA相关系统性vasculitides临床范围从微观polyangiitis与polyangiitis肉芽肿病(过去被称为韦格纳肉芽肿病)与polyangiitis嗜酸性肉芽肿(以前称为Churge-Strauss综合症)。系统性vasculitides主要涉及小血管的肺和肾脏,导致肺功能损害和快速进行性肾功能衰竭(1- - - - - -4]。传统、肺活检的特点是坏死性肉芽肿性炎症和血管炎与polyangiitis[见肉芽肿病5- - - - - -7)和嗜酸性肉芽肿病与血管炎除了polyangiitis含有更多的嗜酸性粒细胞变化中看到与polyangiitis肉芽肿病。然而,肺出血和血铁质ANCA阳性的表现微观polyangiitis尚未完善(8,9]。积极的ANCA,患者肾活检主要展示新月形的形成在肾小球血管炎的一个独特的特性(称为初级新月形的肾小球肾炎),导致急性肾功能衰竭(4,10]。基于两个动物模型(一个在老鼠身上,其他的老鼠)和ANCA CGN有关,淋巴细胞被激活分化成浆细胞生产循环ANCA抗体(2,11- - - - - -14]。ANCA然后通过绑定激活中性粒细胞在中性粒细胞ANCA抗原,通过交互与补体的激活,导致血管炎和刺激新月形成增生性壁的上皮细胞。ANCA相关vasculitides的老鼠模型揭示了新月形的肾小球肾炎见人类肾活检和弥漫性肺出血(11,并没有很好的记载人类肺活检。我们相关的肺活组织检查和肾活检患者积极的ANCA,表明微型多动脉炎应在鉴别诊断发现以下肺弥漫性出血,血铁质的这种情况。

2。病例报告

一个64岁的男性病患主诉超过六个月的时间。病人有哮喘史,但从未吸过烟。最近心脏评估包括正常超声心动图和压力测试。计算机断层扫描(CT)胸部成像没有对比显示双边轻度肺部毛玻璃混浊,在中下游略大叶在右边,暗示着温和的间质性肺病。他被发现有阳性血清的效价p-ANCA 1: 640年而antiglomerular基底膜抗体是阴性。他的血清髓过氧物酶测试是积极大于8单位(正常< 0.4单位),而他的血清水平proteinase-3是负面的。楔肺活检从右边上,中间,和更低的叶进行揭示从胸膜表面红色到紫色和红色横截面上的严重。显微镜下,活检主要显示弥漫性出血,血铁质积极在肺泡巨噬细胞(铁)(数据1(一)和1 (b)),但没有明确的血管炎。专家意见的情况下被诊断为特发性肺血铁质。他们说,(1)的结果与弥漫性肺泡出血综合征;(2)缺乏血管炎和毛细管炎最常见的肺vasculitides反对,即与polyangiitis肉芽肿病,与polyangiitis嗜酸性肉芽肿病,和微观polyangiitis;和(3)肺出血肾炎综合症是可能的但需要antiglomerular基底膜抗体的识别。一个月后,因为肺活检没有结论性的病人显示重复的积极性为ANCA而温和的血清肌酐(1.23 mg / dL)和轻度血尿是存在的,然后做一个肾活检排除ANCA相关新月形的肾小球肾炎。

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图1

ANCA相关vasculitides在一个64岁的老人。在楔形肺活检,有弥漫性肺泡出血(a),血铁质(hemosiderin-laden巨噬细胞)证实了积极的铁染色(b)(放大×100 (a)和(b))。肺部高功率视图显示焦点巨细胞(c)和中性粒细胞聚集着边沿着动脉内皮细胞(d),肾活检显示形成新月(e)和焦纤维素样动脉炎(f)。放大×400 (c) (f)。

病人的肾活检显示细胞3 12肾小球新月和焦在小动脉纤维素样vasculitides(数字1 (e)和1 (f))与温和的间质纤维化。Immunofluorescent污渍免疫球蛋白,IgA、IgM C1q,卡帕,肾小球和λ都是负面的,除了跟踪非特异性C3染色在系膜领域,电子显微镜没有证明免疫复合物沉积或纤维材料。用给定的ANCA阳性血清学,肾活检的总体结果是一致的ANCA pauci-immune类型的新月形的肾小球肾炎和血管炎有关。然后肺楔形回顾性审查活检证实弥漫性出血,血铁质但焦巨细胞(图1 (c))。另外,小动脉显示微妙的中性粒细胞聚集和着边沿着血管内皮(图1 (d))。回顾,我们觉得弥漫性肺出血和血铁质最可能相关的ANCA相关血管炎,即微观polyangiitis,缺乏传统形态学坏死性肉芽肿性炎症或纤维素样在肺血管炎。我们回顾性的微观polyangiitis解释肺进一步支持了前面提到的咨询研究所。

3所示。讨论

肺血铁质表明慢性出血,如铁积极性是hemosiderin-laden巨噬细胞识别。传统上,弥漫性肺血铁质的鉴别诊断包括特发性肺血铁质和肺出血肾炎综合征,由一个积极支持测试antibasement膜抗体(15,16]。肺出血肾炎综合征影响儿童比成人更常见。最近我们有一个在一个年轻女人致命的肺出血肾炎综合症显示弥漫性肺出血和血铁质(图2)。当肾小球毛细血管袢目标血管床和肺泡毛细血管终端antibasement膜抗体的攻击目标,主要新月形的肾小球肾炎和牙槽炎和肺出血预计将出现在肺出血肾炎综合征。因为ANCA相关新月形的肾小球肾炎是另一个主要的新月形的肾小球肾炎,肺泡毛细血管和小血管可以肯定的目标ANCA相关血管炎;因此,肺血铁质和弥漫性肺泡出血的鉴别诊断应包括ANCA相关微观polyangiitis患者积极的ANCA。传统标准的ANCA相关血管炎包括坏死性血管炎和肉芽肿病开始早在1930年(4),而ANCA(直到1982年才发现的17]。在有经验的手,有超过90%积极ANCA相关性和识别pauci-immune新月形的肾小球肾炎。Nephropathologists使用的ANCA阳性与pauci-immune新月形的肾小球肾炎了超过2年(10];因此,ANCA相关的新月形的肾小球肾炎患者可以充分的治疗18,19]。此外,ANCA相关vasculitides特点是弥漫性肺出血和新月形肾脏的肾小球肾炎大鼠模型(11,14]。最后,正如激活中性粒细胞发现触发激活补体级联以及随后endothelialitis [4,12,13),中性粒细胞聚集和着边应被视为早期血管炎的一个特性。事实上,中性粒细胞着边和毛细管周中性粒细胞已经使用了多年来协助抗体介导的排斥反应移植肾活检(20.,21]。

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图2

肺出血肾炎综合征在一个26岁的女人。患者快速进行性呼吸困难/ 2周。两次支气管肺泡灌洗显示hemosiderin-laden巨噬细胞的细胞学标本。后来她发现阳性血清水平antiglomerular基底膜抗体,虽然她的肾功能没有明显受损。病人过期尽管重症监护。显微镜下,弥漫性肺泡出血,血铁质在双边肺部分解剖(面板(a)×100和面板(b)×400)。证实了血铁质分散积极铁染色hemosiderin-laden巨噬细胞在面板(c) ((c)×400)。在面板(d),肾小球immunofluorescent部分线性免疫球蛋白阳性染色,证实antiglomerular基底膜病((d)×400),但没有在肾小球新月形成被确认。整体解剖的结果与肺出血肾炎综合症与主导肺部病理变化。

与肺出血肾炎综合症的主要发现与一个积极的抗体和肺出血和血铁质,ANCA相关血管炎的范围可以从微观polyangiitis肉芽肿病脉管炎和嗜酸性肉芽肿病与polyangiitis肺活检。病理形态学的ANCA相关微观polyangiitis肺活检是不完善的8,9),但零星报道关于牙槽炎和咳血为各自的病理发现和临床症状存在(22- - - - - -24]。甚至肉芽肿病脉管炎可以表现为弥漫性肺出血25]。欺骗的因素在当前情况下的微观polyangiitis肺癌和肺出血肾炎综合症呈现在图2事实是,肾脏功能相对正常出现在两个病人的早期疾病。我们认为有一个明确的需要在肺部病理学领域研究肺出血和是否与中性粒细胞着边血铁质特性的微观polyangiitis可以与阳性血清ANCA的测试。此外,其他血清标记物如antiglomerular基底膜抗体(20%变化重叠与积极的ANCA (26为结节病[])和血管紧张素转换酶27之前应该测试任何侵入性肺活检排除感染、肺间质疾病病因不明,血管炎/肉芽肿病/结节病。在我们目前的病例报告中,我们发现了一个三角形中积极的ANCA相关性测试,肺出血和血铁质与中性粒细胞着边微妙的微观polyangiitis的迹象和pauci-immune新月形的肾小球肾炎/血管炎肾活检。

总之,一个积极的ANCA测试是一种额外的血清学生物标志物系统性血管炎的暗示。ANCA相关变异的标准应该进一步研究肺血管炎除了传统形态学研究结果,建立了许多年前ANCA测试被发现。ANCA相关动物模型的系统性vasculitides出现后加上我们的发现当前相关性肺活检和肾活检,暗示微观polyangiitis时应在鉴别诊断弥漫性肺出血和血铁质的主要发现是ANCA-positive病人。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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