巴尔通体相关性心内膜炎伴重度活动性新月体肾炎和急性肾功能衰竭

抽象的

我们报告一例由新月体肾炎引起的严重急性肾衰竭，最初表现为培养阴性心内膜炎，主动脉瓣上有植物。抗核抗体和抗磷脂抗体呈阳性，最初为阴性的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）。肾活检显示严重急性新月体肾炎伴系膜免疫复合物沉积。PR3-ANCA随后呈阳性，患者出现恶化的肾衰竭，需要血液透析。本病例说明巴尔通体可表现为培养阴性心内膜炎伴PR-3 ANCAs阳性的重度新月体肾炎，并可模拟ANCA相关新月体肾炎。

1.背景

据报道，感染性心内膜炎（IE-）相关肾小球肾炎（GN）常见于葡萄球菌引起的急性肾损伤（AKI）和三尖瓣感染。超过一半的患者通常有潜在的心脏异常。据报道，最常见的分离细菌是葡萄球菌和链球菌。与感染相关的肾小球肾炎多种多样，但IE相关肾小球肾炎中最常见的肾小球损伤模式是新月体和坏死性肾小球肾炎[1，2]。现时只有少数个案巴尔通体-相关的IE由于坏死性和新月形肾小球肾炎而呈现严重的肾功能衰竭[3.，4］.

我们举报了一个70岁女性的案例，由于急性新月状的肾小球肾炎和Bartonella相关植被和主动脉瓣的不足而呈现严重的肾功能衰竭。在演示文稿中，她测试了PR-3 ANCA和MPO-ANCA的负面，但后来在住院过程中为PR-3 ANCA的阳性。她成为透析依赖性，并用利福平和毒素治疗。

2.案例报告

一位70岁的非洲裔女性，表现为发育不全、口服减少、头晕和虚弱一个月的病史。她抱怨在过去的一个月里，由于食欲下降和非血性腹泻发作，她的体重无意中减了15磅。她没有发烧或关节疼痛的主诉，也没有肾脏疾病的家族病史。她报告了20年的烟草使用情况，直到这个报告之前的一个月。既往有服用肼嗪和氢氯噻嗪的高血压病史，以及服用左旋甲状腺素治疗的甲状腺功能减退病史。

体格检查未见皮疹、关节肿胀或腿部水肿。住院期间，她的体温不超过100华氏度。入院当日的化验结果见附表1. HIV、丙型肝炎和乙型肝炎表面抗原均为阴性；抗核抗体，β2项微球蛋白IgM、抗心磷脂IgM检测阳性，补体3 (C3)低，补体4 (C4)正常。入院当天血培养阴性。间接免疫荧光检测核周抗中性粒细胞胞浆自身抗体(P-ANCAs)阴性，胞浆抗中性粒细胞胞浆自身抗体(C-ANCAs)阴性。患者开始服用万古霉素和他唑巴坦/哌拉西林，同时等待血培养结果，入院48小时后阴性。

住院第3天做了肾脏活检(图)1)．有32种肾小球，其中10个（31％）是全球硬化的。11个专利肾小球中有一个坏死和10个细胞和纤维细胞新月形，而四个肾小球有纤维化新月。除了与新月相关联的外，不存在髓藻高毛细区，大的下潜沉积物或纤维蛋白血栓，也没有内鳕鱼过度粒度。管状细胞显示出变性，间隙是水肿，具有温和的弥漫性单核炎性浸润。具有间质性纤维化的肾小管萎缩非常温和。动脉和动脉瘤没有炎症，坏死，血栓或微血管病特征。免疫荧光显示弱IgG（1+）染色和IgA（痕量）染色，中等C1Q（1-2 +）和IgM（2+）染色，并在梭菌区域中的强C3（2-3 +）粒状染色，并且沿着毛细血管壁。电子致密沉积沉积在髓鞘区域，并且非常细分的小沉积物在下属位置; there were no subepithelial deposits. Podocyte foot processes were 50% effaced, and there were no tubulo-reticular inclusions. She was diagnosed with immune complex-mediated glomerulonephritis with active crescentic glomerulonephritis and associated acute tubulointerstitial injury.

患者在住院期间继续具有正常温度。在第10天，在住院期间，PR-3 ANCAS成为阳性（4.5，其中MPO-ANCAS保持负面。在体检时听到的杂音促使Transthoracic超声心动图，其中在主动脉瓣上显示线性密度（图2)．经食管超声心动图证实主动脉瓣上有赘生物并伴有严重的主动脉瓣返流(图)2).获得了传染病咨询，并要求对培养阴性心内膜炎进行额外检测。首次出现后两周，感染性疾病评估的逆转录聚合酶链反应（PCR）结果为阳性巴尔通氏体属henselae. 她开始服用多西环素和利福平，他唑巴坦/哌拉西林和万古霉素停药。未检查抗TPO（甲状腺过氧化物酶）抗体。血清肌酐保持升高（入院时血清肌酐为7.81） mg/dl），住院4天后通过右颈内隧道透析导管开始血液透析。主动脉瓣置换术的心脏手术计划在抗生素治疗6周后进行。她的肾功能没有恢复，她仍然依赖透析。对血浆进行微生物无细胞DNA检测，结果为阳性巴尔通氏体属henselae在14,2444分子每微升，和参考值正常范围小于10。

3.讨论

我们描述了一个活检证实的病例严重急性新月体性肾小球肾炎急性肾功能衰竭需要血液透析的患者主动脉瓣心内膜炎由于巴尔通氏体属henselae．B．亨塞莱是世界范围内的地方病，在第一次世界大战期间是一种常见的传染病，被称为“沟热”[5］.它已在蝙蝠、猫、啮齿动物和鲸鱼等广泛的动物身上发现，这些动物是潜在的人畜共患病感染的宿主，是一种重新出现在人类身上的传染病[5］.人类感染与猫有关，因此出现了常见的“猫抓病”一词。这名患者可能有这种传播途径，因为她有一只猫。大约90-95%的先天性瓣膜心内膜炎病例与血培养阳性相关;然而，巴尔通体不能在常规血液培养中生长[6].在培养阴性心内膜炎中生长不良或完全不生长的其他细菌包括立克次体，军团，和惠普莱营养球虫［6］.所以，巴尔通氏体属henselae以及其他上面列出的传染病，应被视为似乎是培养阴性心内膜炎的潜在致病生物。与之前的报道相比，本报告中呈现的患者是独一无二的，因为存在与动物的联系，并且新月状肾小球肾炎严重导致需要透析的急性肾功能衰竭。我们的患者可能对主动脉瓣膜进行退化，在超声心动图上不可见。

心内膜炎相关肾脏疾病可能表现为坏死性和新月体肾小球肾炎的快速进展图像和活检结果，高达65%[1，7］.总的来说，心内膜炎与ANCA阳性相关，尤其是P-ANCA阳性的比例高达33%，但与P-ANCA阳性相关的比例为64%巴尔通氏体属henselae［1- - - - - -3.］.识别心内膜炎，特别是与Bartonella相关的关键是避免免疫抑制的潜在致病方法，这尚未显示出在新内容中的新月形GN中有效[2].在本例中，肾小球疾病的病因并非ANCA相关性血管炎或狼疮性肾炎，而是以C3为主的肾小球系膜沉积和缺乏小管网状内含物的活跃新月体。桌子2总结了本案例的教学要点。Anti-phospholipid抗体是积极的在这种情况下让我们最初考虑血栓性微血管病可能导致急性肾功能衰竭和Libman-Sacks心内膜炎,但回顾,这些积极的有可能继发于感染类似于感染这些抗体的存在。肾活检未见血栓性血管病变。巴尔通体可以通过猫传播，因此被称为“猫抓病”。我们的病人确实住在野猫附近。然而，她自己并没有养宠物猫，也没有承认被猫抓伤过。因此，尚不清楚她是如何获得巴尔通体感染的。

总之，这种情况突出了传染病的详细后处理的重要性，即使常规初始血液培养为阴性在结新月状肾小球肾炎之前，开始免疫抑制前。应当赞赏诸如Bartonella等诸如Bartonella的诸如Bartonella的重要原因作为培养阴性心房和新月形肾小球炎的重要原因。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. C. L. peters, S. H. Nasr, P. D. Walker, W. G. Couser, and C. P. Larsen，《心内膜炎相关肾小球肾炎的最新进展》，肾脏国际，第87卷，第2期6, pp. 1241-1249, 2015。查看在：出版商的网站|谷歌学者
2. A. A. Satoskar, S. V. Parikh, T. Nadasdy，“感染相关肾小球肾炎的流行病学、发病机制、治疗和结果”，自然评论肾脏学，第16卷，第1期，第32-50页，2020年。查看在：出版商的网站|谷歌学者
3. J.Vercellone，L.Cohen，S.Mansuri，P.L.Zhang和P.S.Kellerman，“模拟新月体肾炎的Bartonella心内膜炎，PR3-ANCA阳性，”病例报告在肾脏学，卷。2018年，第9607582号，4页，2018年。查看在：出版商的网站|谷歌学者
4. J.E.Raybould，A.L.Raybould，M.K.Morales等人，“巴尔通体心内膜炎和pauci免疫性肾小球肾炎，”临床实践中的传染病，第24卷，第2期5、pp. 254-260, 2016。查看在：出版商的网站|谷歌学者
5. U.Okaro、A.Addiso、B.Casanas和B.Anderson，“巴尔通体物种，血液培养阴性心内膜炎的新病因，”临床微生物学检查，第30卷，第3期，第709-746页，2017年。查看在：出版商的网站|谷歌学者
6. H.F.钱伯斯和A.S.拜耳，“天然瓣膜感染性心内膜炎，”新英格兰医学杂志，卷。383，没有。6，pp。567-576,2020。查看在：出版商的网站|谷歌学者
7. A.Majumdar，S.Chowdhary，M.A.S.Ferreira等人，“感染性心内膜炎的肾脏病理学发现，”肾脏透析移植，第15卷，第11期，第1782-1787页，2000年。查看在：出版商的网站|谷歌学者

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