一种罕见的免疫塔肾小球病，与霍奇金淋巴瘤相关

摘要

免疫tactoid肾小球病(ITG)以刚果红阴性微管沉积为特征，它被报道为一种罕见的副肿瘤综合征，由血液系统恶性肿瘤、病毒感染或自身免疫性疾病引起。在血液系统恶性肿瘤中，多发性骨髓瘤和其他成熟b细胞恶性肿瘤是最常见的血液系统恶性肿瘤，霍奇金淋巴瘤(HL)是非常罕见的。一位59岁女性因肺部肿块及蛋白尿入院。计算机断层摄影引导下的肺活检证实存在HL期IIA。外周血免疫固定检测免疫球蛋白G (IgG) kappa阳性。肾活检显示系膜增生，内皮下病变有沉积，无浸润。这些沉积物中IgG3、C3和kappa轻链呈阳性，而C1q和lambda轻链呈阴性。电子显微镜显示随机排列的管状结构，直径约为50 nm。我们诊断患者为免疫tactoid肾病和HL。全身化疗后，患者完全缓解，蛋白尿消失。 On the contrary, her serum monoclonal gammopathy was observed after chemotherapy. The existence of a monoclonal antibody itself might not be a sufficient factor for ITG in some cases, and an additive trigger is necessary for development.

1.介绍

免疫致动脉肾小球病（ITG）是一种极其罕见的病症（大于肾活检的约1％[1)，由施瓦茨和刘易斯首先介绍[2]．ITG被定义为刚果红阴性微管沉积，曾被报道为一种罕见的由b细胞淋巴瘤或多发性骨髓瘤引起的副肿瘤综合征。

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)是西方国家最常见的淋巴瘤。约0.4%的HL病例表现为肾小球功能障碍，主要诊断为微小改变肾病综合征(MCNS) [3.]．通常未检测到血清单克隆抗体，但据报道，少数病例为单克隆γ球蛋白的HL [4.]．我们遇到了用ITG呈现的HL，肾活检揭示了免疫发球性肾病（ITG）。

2.案例介绍

一位59岁女性因慢性咳嗽入院。她的病史包括未服药的青光眼和切除的良性卵巢囊肿。此外，她在入院前3年被诊断为免疫球蛋白G (IgG)水平升高。入院前三个月，发现喉咙痛，咳嗽无痰。她在胸部x光片上被诊断为肺炎，因为肺部浸润，在另一家诊所开了左氧氟沙星。然而，她的症状并没有好转，她被转到我们医院。

入院时，胸部听诊显示左上肺呼吸音减弱。全血计数显示白细胞增多，中性粒细胞占优势(12,300/μl（正常，<9,000）;中性粒细胞，93％）。血液生物化学揭示了低聚蛋白血症（3.3g / d1），升高的C-反应蛋白（10.4mg / d1），高可溶性白细胞介素-2受体（3,940 IU / DL（正常，<550 IU / DL）和正常IgG（1,392mg / dl（正常，<1,700 mg / dl）））。然而，血清的免疫混合显示出少量单克隆IgGκBa。其他包括血清电解质，血尿尿素（9.2mg / dl），肌酐（0.60mg / dl），IgA（271mg / dl），IgM（103mg / dl），C3（106mg / dl）和C4（34 mg/dL) were within normal limits. Serum tests for PR3-ANCA, MPO-ANCA, anti-Ri antibody, anti-Hu antibody, anti-Yo antibody, anti-dsDNA IgG antibody, and anti-dsDNA IgM were all negative. Despite repetitive evaluations, the patient tested negative for cryoglobulin. Antibody tests for hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus (HIV) were also negative. Computed tomography (CT) showed a tumor combined with infiltration in the left lower lobe. Pathological findings of CT-guided biopsy of the tumor confirmed stage IIB nodular sclerosis classical HL (Figure1）.骨髓标本显示正常人群无浆细胞增殖。

在eGFR正常的情况下，尿液蛋白阳性，估计每日尿蛋白量为1.36 g/g。尿蛋白以白蛋白为主，无尿单克隆丙种球蛋白。肾活检显示系膜增生和肾小球基底膜增厚。肾小球毛细血管壁可见pas阳性和刚果红阴性沉积(图)2（a）和2（b））。免疫荧光染色对于沉积物中的IgG和C3是阳性的（图2（c）和2(d))。免疫组化显示kappa轻链阳性(图2(e))和IgG3(图2（g））和λ轻链的阴性（图2（f）），IgG1，IgG2，IgG4和C1Q（数据未显示）。电子显微镜表明，随机对齐的管状结构位于肾小球潜水前和纱线区域（图2(h)和2(我))。这些管状结构的直径约为50 nm。我们最终诊断为ITG。

她接受6个疗程的ABVD(阿霉素25 mg/m)治疗²，Bleomycin 10 iu / m²，长春碱6mg /m²，达卡巴嗪375 mg / m²第1天和第15天，每4周)，无明显不良事件发生，肺部病变迅速消失。两疗程ABVD后尿蛋白阴性。但检测到血清中单克隆抗体卡帕轻链。

3.讨论

HL和肾病综合征之间的关联罕见（成人约0.4％）[3.]．在具有肾病综合征的HL患者中，MCN被观察为平原表现形式[5.]．然而，本病例的肾脏病理结果证实为膜增生性肾小球肾炎伴非淀粉样沉积，最终诊断为ITG。ITG、纤维性肾小球肾炎和I型冷球蛋白肾病之间的区别一直存在争议，因为它们的临床和病理特征相似。事实上，有些ITG案例与其他案例并无区别。考虑到沉积物的轻链和管状直径受到限制，我们的案例与ITG是兼容的。相反，肾活检中肾小管沉积和小血管血栓的随机排列是冷球蛋白肾病的特征。然而，没有冷球蛋白相关的周围症状，血清冷球蛋白重复阴性。我们诊断为ITG而不是冷球蛋白肾病。

ITG是一种罕见的疾病，仅占所有肾活检的0.06% [6.]．到目前为止，至少有39例患者作为病例报告发表(见表)1）.发病高峰出现在60岁，IgG占主导(约70%)，这与之前的一份报告相一致[7.]．据报道，血液学恶性肿瘤，包括多种骨髓瘤，淋巴基宫淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤。这些病例对于血清单克隆免疫球蛋白也是阳性的。但是，T细胞淋巴瘤[8.]和蕈菌菌诱导[9.]已被报告为ITG案例。在这些情况下，单克隆γ疗法是阴性的。此外，除血液学恶性肿瘤以外的几种类型的潜在疾病包括结核病[10.]，艾滋病毒感染[11.-13.]和丙型肝炎病毒感染[14.那15.]．据我们所知，这是第一例HL合并ITG的病例。

在我们的情况下，我们怀疑ITG肾病被诱导作为副植物综合征。Hudnall等。[4.[描述了一例HL合并重链单克隆γ病的病例，他们提出了三种可能的HL单克隆γ病的发病机制:(1两种不同的肿瘤过程，(2)，或(3.)一个单一的肿瘤过程导致两个亚克隆(一个产生HL，另一个产生γ病)。对于第二种可能性，我们在肺病变中对HL细胞进行了额外的免疫组化染色，未见轻链表达(图)1（c）和1（d））.对于第一种和第三种Hudnall等人的假设，我们的患者的病史包括IgG升高，但病因不明。由于HL本身通常不伴有单克隆γ病，我们的病例可能在HL发病前就有潜在的单克隆γ病。确切的机制尚不清楚，但HL可能产生某些促发ITG的物质。总之，我们遇到了一个罕见的伴有ITG的HL病例。目前尚不清楚其确切的发病机制，对ITG的病理阐明尚待进一步研究。

数据可用性

没有数据支持本研究。

的利益冲突

所有作者都没有任何与本研究相关的利益冲突。

致谢

作者要感谢Shinichi Mizuno博士，Mika Goto博士，以及Kensuke Joh博士的有用建议。他们要感谢编辑（http://www.editage.com)作英文编辑。

参考文献

1. S. H. Nasr, a . M. Valeri, L. D. Cornell等，“肾单克隆免疫球蛋白沉积病:来自单一机构的64例患者的报告，”美国肾病学会临床杂志，第7卷，第5期2，页231-239,2012。视图:出版商网站|谷歌学者
2. M. M. Schwartz和E. J. Lewis，“季度病例:中年男子肾病综合征，”超微结构病理学， vol. 1, no. 14，页575-582,1980。视图:出版商网站|谷歌学者
3. C. E. Alpers和R. S. Cotran，“肿瘤和肾小球损伤”，肾中国际，第30卷，第2期4，第465-473页，1986。视图:出版商网站|谷歌学者
4. S. D.Hudnall，J.B.Alperin，以及J.R.Petersen，“复合结节淋巴细胞 - 优势霍奇金疾病和γ- 连锁疾病，“病理与检验医学档案，第125卷，第5期6，第803-807页，2001。视图:出版商网站|谷歌学者
5. V. Audard，F. Larousserie，P.Grimbert等，“最小的变化肾病综合征和古典霍奇金淋巴瘤：21例案例报告和文学审查”，“肾中国际，第69卷，第2期12, pp. 2251-2260, 2006。视图:出版商网站|谷歌学者
6. A. B. Fogo, M. A. Lusco, B. Najafian, and C. E. Alpers，“肾脏病理:免疫tactoid肾小球病的AJKD图谱”，美国肾脏疾病杂志第66期4, p. 4 - 5, 2015。视图:出版商网站|谷歌学者
7. J. L. Rosenstock, G. S. Markowitz, A. M. Valeri, G. Sacchi, G. B. Appel, V. D. D. agati，“纤维性和免疫触觉性肾小球肾炎:具有不同临床和病理特征的不同实体”，肾中国际，第63卷，第2期4，第1450-1461页，2003。视图:出版商网站|谷歌学者
8. M. S. Duwaji, D. G. Shemin, L. J. Medeiros和A. R. Esparza，“与血管免疫母细胞性淋巴结病样t细胞淋巴瘤相关的不寻常的、有组织的圆柱形沉积物的增生性肾小球肾炎”，病理与检验医学档案，第119卷，第2期。4，第377-380页，1995。视图:谷歌学者
9. A. Torrelo, M. T. Rivera, F. Mampaso等，“与蕈样真菌病相关的免疫tacto样肾小球病”，研究生医学杂志第66期779，第773-775页，1990。视图:出版商网站|谷歌学者
10. a . Gupta和a . Khaira，“免疫tacto样肾小球病和结核病:一种新的联系”，Nefrologia：Capticacion De La Sociedad Espanola Nefrologia第31卷第1期3, pp. 369-371, 2011。视图:出版商网站|谷歌学者
11. C. Chen，K. D.Jhaveri，C. Hartono和S.V. Seshan，“艾滋病病毒患者的罕见肾小球疾病：肾活检的价值和文献审查，”临床肾脏病学会，第75卷，第5期1, pp. 80-88, 2011。视图:谷歌学者
12. M. Haas, S. Rajaraman, T. Ahuja, M. Kittaka，和T. Cavallo，“HIV阳性患者的纤维性/免疫tactoid肾小球肾炎:三例报告”，肾病透析移植，卷。15，不。10，pp。1679-1683,2000。视图:出版商网站|谷歌学者
13. J. L. Martin, D. Thomas和R. E. Colindres，“hiv阳性非洲裔男性的免疫tactoid肾小球病”，美国肾病杂志：国家肾脏基金会官方杂志，第42卷，第2期6, pp. E6-E10, 2003。视图:出版商网站|谷歌学者
14. M. B. Stokes，“丙型肝炎患者的免疫复合肾小球肾炎:沙特肾脏疾病和移植杂志:沙特器官移植中心的官方出版物”，沙特阿拉伯，第11卷，第5期。3，页396-404,2000。视图:谷歌学者
15. L. Maldonado, a . Das, a . G. Kahn, D. Howell，“丙型肝炎病毒感染患者的免疫tacto样肾小球病变”，超微结构病理学号，第41卷。1, pp. 98-99, 2017。视图:出版商网站|谷歌学者

版权

版权所有©2021 Keiki Nagaharu等。这是分布下的开放式访问文章创意公共归因许可证，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。