免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是克罗恩病罕见的肠外并发症1例

抽象

虽然免疫血小板减少性紫癜(ITP)和炎症性肠病(IBD)之间的联系已经在一些病例报道中被描述，但将ITP作为克罗恩病(CD)的睾丸外表现的研究较少。大约有12个病例描述了双侧诊断为乳糜泻/ITP的患者的管理。先前的报道推测ITP在乳糜泻中的机制是通过血清中循环免疫复合物和抗原拟态的存在，这是因为活动性结肠炎的粘膜通透性增加，而不是在乳糜泻发作期间th1型促炎细胞因子在粘膜中的产生，这可能解释了ITP的CD手术缓解。我们提出了一个27岁的男性谁提出的医疗难治性乳糜泻和ITP反应的手术治疗结肠和脾切除术，并系统回顾了文献。这些病例提示结肠切除术应考虑在治疗难治性ITP患者的同时CD。

一。介绍

免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的特征在于对血小板表面抗原导致免疫介导的血小板破坏的自身抗体的存在。While the occurrence of ITP and inflammatory bowel disease (IBD), including Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC), has been described in a limited number of case reports, the association of ITP as an extraintestinal manifestation of Crohn’s disease has been sparsely reported [1个]。慢性炎症、慢性肠出血、铁吸收不良、饮食摄入受损和促红细胞生成素分泌不足是导致乳糜泻患者贫血的常见原因[2个]. 导致IBD发病的体液和细胞免疫机制提示与ITP的关系并非巧合。自1980年代末首次报道与克罗恩病相关的ITP病例以来，已有13例报道描述了ITP在克罗恩病中的治疗[三–5个]。我们提出，查询ITP的治疗选择通过假定的免疫机制，活动性克罗恩疾病复发的患者的情况下。

2.案例说明

一名27岁男性，有CD和ITP病史，随访两年，出现2至3天的黑色、血性腹泻、恶心和非血性、非胆汁性呕吐。体检发现轻度脐周压痛，无肝脾肿大。

该患者曾到该录取7年之前确诊为克罗恩病和早知道中度至重度结肠疾病。克罗恩病期间，他被确诊为ITP火炬此演示文稿之前的四年中，用IV甲泼尼龙治疗，并在泼尼松逐渐减量排放。的直接抗球蛋白试验（库姆斯）阴性;d二聚体，纤维蛋白原，C3，和C4水平正常限度内。对于ANA，ANCA，病毒性肝炎面板，和HIV血清学研究也为阴性。他没有在ITP诊断的时间进行骨髓活检。

On admission, laboratory results were notable for platelets of 18,000 per microliter (normal 160,000–360,000 per microliter), ESR of 49 mm/hr (normal 0.00–12 mm/hr), and CRP of 8.04 mg/L (normal 0.00–0.74 mg/L). He was started on methylprednisolone 20 mg IV every 8 hours and given 2 units of platelets, with platelet count improvement to 51,000 per microliter. He subsequently received intravenous immunoglobulin (IVIG) 1 g/kg daily for two days. He continued to experience bloody diarrhea and underwent esophagogastroduodenoscopy and flexible sigmoidoscopy, which revealed significant body and fundus gastropathy as well as moderate to severe proctosigmoiditis (Figure1个). 他以前有阿达木单抗和英夫利昔单抗引起血小板减少的病史，因此他接受了390毫克静脉注射乌司他单抗治疗克罗恩病发作。抗英夫利昔单抗在住院期间呈阴性。他的血小板计数对联合使用皮质类固醇和IVIG有短暂反应，但随后下降（图2个). 他在第10天和第17天接受利妥昔单抗治疗，但有持续性血小板减少。第24天，CRP升高至5.99 mm/hr（从第15天的0.09 mm/hr），结肠炎症状持续。由于输注依赖性血小板减少对药物治疗无效，病人接受了脾切除术。由于持续的血性腹泻和痉挛症状，病人同时接受了全结肠切除术和回肠末端造口术。

手术后，病人的血小板计数在没有输血支持的情况下提高到每微升571,000个。病理检查发现切除的结肠表现出与慢性炎症疾病相一致的变化，伴有严重的疾病活动。出院后5个月，他一直服用ustekinumab和6-巯基嘌呤，没有出现克罗恩病发作。他的血小板保持稳定在17万每微升没有额外的医疗管理他的ITP。

3.讨论

免疫性血小板减少性紫癜可以表现为克罗恩病的肠外表现。虽然有至少40描述在文献中和ITP溃疡性结肠炎（UC）的关联的情况下的报告[6个在克罗恩病的患者中，很少有双重诊断的报告，尤其是成年人。虽然溃疡性结肠炎患者中ITP的患病率估计为0.1%-0.48%，但ITP和克罗恩病患者的患病率尚不清楚[八]。Given the relative dearth of information on the association of Crohn’s disease and ITP, we performed a comprehensive literature search of the Medline database between March–May 2019. Keywords used included “Crohn’s disease,” “idiopathic thrombocytopenic purpura,” “immune thrombocytopenic purpura,” and “ITP.” Titles and abstracts were reviewed to identify cases. References of included articles were reviewed to identify additional cases. The literature search identified 12 case reports of concomitant Crohn’s disease and ITP and 1 small case-control study of IBD patients with autoimmune cytopenias, including ITP (Table1个）。

在我们的研究中发现的13个病例报告中，有12个病例显示ITP和CD耀斑共存，表明这两种疾病过程是并行的。在一个病例对照研究中也发现了这两个过程的平行发生(n个= 40例同时存在IBD和自身免疫性细胞减少症;n个 = 160 controls with IBD alone) which reported 64% of IBD patients who presented with concomitant ITP and IBD flares. Compared to controls with IBD alone, there was a significantly higher frequency of extraintestinal manifestations and increased likelihood for severe acute flares among dual diagnosis patients, further supporting that autoimmune cytopenias such as ITP may be an extraintestinal manifestation of IBD [1个]。

尽管伴发ITP和克罗恩病的确切病理生理学尚不清楚，但先前的文献通过血清中循环免疫复合物的存在和活动性结肠炎粘膜通透性增加引起的抗原模拟，推测了ITP在克罗恩病中的机制[八,9个]。血小板表面抗原可以携带如在肠中发现的糖蛋白的细菌相似的肽序列;IBD炎症期间增加光斑暴露于这些抗原，导致抗原交叉反应[10个]. 除2例外，其余病例均无结肠侵犯。在儿科文献中也有大量的CD结肠受累的报道，提示结肠炎症和/或结肠免疫失调是CD相关性ITP的发病机制之一[17岁,18岁]. 肠道手术可导致交叉反应抗原暴露减少，从而降低ITP活性。另一个假设的机制是粘膜产生TH1型促炎细胞因子（IL-2和IFN-γ），这些细胞因子在ITP患者中被证实升高。结肠切除术可以减少这些细胞因子的产生，从而减少血小板的破坏[18岁,19个]。

血液学2019协会（ASH）对免疫血小板减少性紫癜的管理指南推荐的一线治疗与糖皮质激素，IVIG，或抗免疫球蛋白d，因为它们具有最快的初始响应[20个]. 尽管皮质类固醇和静脉注射丙种球蛋白治疗，我们的病人没有反应，继续依赖输血。在一个对初始皮质类固醇治疗无反应的典型ITP患者中，ASH指南推荐血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）、利妥昔单抗和脾切除术作为后续治疗方案[20个]。

我们的病人有持续性的血性腹泻，腹痛和输血依赖性血小板减少症，24天，尽管最大的药物治疗CD。由于他的CD在这段时间内没有改善，根据美国肠胃病学会（ACG）对医学上不可治愈的CD的指导方针，他接受了结肠切除术[21岁]. 病人表示希望用最少的长期药物来控制病情，所以在TPO-RA治疗的基础上进行了脾切除术。他在第24天接受了结肠切除和脾切除术。手术后，病人的便血和血小板减少症都消失了，手术后不需要再输血小板。

我们的文学审查确定ITP的一个情况下，这是难治性类固醇，并简要回答了脾切除术;脾切除后五个月内，ITP复发与CD耀斑。病人然后行结肠切除术，在这之后他的血小板解决[5个]. 另一个病例报告记录了单用肠切除术治疗难治性ITP[16个]。

的IBD患者和自身免疫性血细胞减少症的病例对照研究包括25名患者与两个IBD和ITP。该组由13名与CD的诊断患者（52％）和12例（48％）与UC的诊断。这些25名ITP患者中，15个分别给予类固醇和7（46.7％）实现了与单独的类固醇的完整响应。4（16％）接受利妥昔单抗作为二线治疗，但这些患者没有一个完整的响应。也有6箱子IBD和自身免疫性血细胞减少（其中四人有ITP）谁接受利妥昔单抗。在这一群体中，六四个显示利妥昔单抗一些反应;然而，实现了完全缓解的唯一病人有CD和自身免疫性溶血性贫血，ITP不是一个双重诊断。在这三种情况下与IBD和ITP与英夫利昔单抗治疗，一个完整的响应两种疾病过程来实现的。这项研究还报告了两例IBD / ITP谁接受根治性手术（切除回盲部和全结肠切除术）和ITP的达到缓解，但它不报道这两种情况是否手术前接受类固醇或利妥昔单抗。虽然证明变化到利妥昔单抗和英夫利昔单抗响应这个病例对照研究中，小样本大小查询在双重诊断患者非甾体类药物治疗的功效[1个]。

这些研究说明上面也能揭露难治性ITP的最佳手术治疗的克罗恩病耀斑的设置的不确定性。在此背景下，我们的情况下，活动性克罗恩病无反应的药物治疗期间查询在ITP的情况下，额外的结肠/肠切除的进一步管理。

ITP是一种罕见但已知的CD的肠外表现。ITP相关性克罗恩病的治疗可通过类固醇、IVIG和生物制剂（即利妥昔单抗和英夫利昔单抗）进行医学治疗；然而，我们的病例增加了一小部分证据，表明结肠切除作为ITP相关性克罗恩病最终治疗的一部分是有效的。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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