文摘

复发的急性早幼粒细胞白血病(APL)和non-M3-acute骨髓白血病在中枢神经系统(CNS)是罕见的事件。在这里,我们描述一个案件同时复发的APL和中枢神经系统的急性myelomonocytic白血病病人后同种异体骨髓移植。这非常不寻常的案例强调了困难在移植后中枢神经系统白血病复发的姿势。

1。介绍

成人中枢神经系统(CNS)复发急性早幼粒细胞白血病(APL)或其他亚型的急性髓系白血病(AML)是常见的,与先前的研究报告出现的3 - 5%在APL和AML [1 - 2.5%1,2]。这些复发通常与不良预后相关,而且没有共识,最佳治疗方案(2,3]。

我们在座的同时,双复发,急性myelomonocytic的中枢神经系统白血病(AMML)和APL患者并发分子复发APL的骨髓(BM)。

2。案例展示

2.1。APL诊断

患者62岁时初始APL诊断。她住院了瘀伤和不适,发现有白细胞计数(WBC) 0.46×10³/厘米³、8.6 gr / dl的血红蛋白和血小板13×10³/厘米³。根据Sanz模式,她中间风险APL (4]。骨髓(BM)活检与APL(表是相一致的1)。鱼外周血的分析证明了的存在PML / RARA在95.5%的细胞融合。病人接受化疗诱导与all-trans视黄酸(ATRA)和idarubicin。BM活检进行35天没有APL的形态学证据,但是鱼分析显示5.5%的间期细胞仍呈阳性PML / RARA融合。核型是正常的。的PML / RARArt - pcr分析是积极的(0.009)。

病人进行了整合与三周期ATRA和蒽环霉素(idarubicin和米托蒽醌)。重复BM切片在50天没有APL的形态学证据,和鱼分析是负面的。

BM切片133天APL诊断符合分子完全缓解(mCR) (PML / RARA融合rt - pcr产品是发现不了的)。然后病人接受两年的维护与ATRA治疗,6 -巯基嘌呤,甲氨蝶呤。重复BM切片在37个月APL诊断与正在进行的分子CR (mCR)是相一致的。

2.2。诊断AMML

病人提出了39个月后APL诊断与疲劳,在用力时呼吸困难、鼻衄。实验室检查显示一个血红蛋白6.1克/分升,白细胞300×10³/厘米³有86%的爆炸,血小板18×10³/厘米³。肾和肝功能是正常的范围内。大英博物馆核心活检显示参与爆炸。核型是正常的。鱼对于AML /医学细胞遗传学分析畸变是正常的。鱼分析PML / RARA易位是负面的。的PML / RARA融合rt - pcr也是负的。进一步分析显示,CEBPA,- itd,c - kit突变是不存在;FLT3-TKD试验是正面的。流式细胞仪鉴定两个截然不同的群体(CD34±, CD117 + CD13 + CD33 + CD15±, CD64±, CD14−, CD7−, CD2−、CD56−, HLA-DRlo和第二个人口CD64 +, CD14±, CD33 +和HLA-DRlo)。总的来说,大英博物馆活检研究符合AMML(表1)。

紧急leukapheresis会话后,国旗的病人进行了诱导化疗方案(氟达拉滨、大剂量阿糖胞苷和粒细胞集落刺激因子(g - csf)]。重复BM切片后一个月AMML诊断证明了CR。然后,她经历了整合与大剂量阿糖胞苷(Ara-C),其次是同一性同种异体骨髓移植(alloHSCT)诊断AMML后三个月。空调方案包括氟达拉滨、环磷酰胺和全身辐照。她皮肤移植物抗宿主病(GVHD)控制与局部类固醇。她仍然在CR alloHSCT后大约27个月。

2.3。首先同时复发的APL和AMML

急诊科的病人提出初始APL诊断和大约70个月后30个月AMML诊断后头痛、恶心和呕吐。CBC演示显示白细胞7.9×10³/厘米³血小板、血红蛋白14.2克/分升和146×10³/厘米³。大脑核磁共振显示异常leptomeningeal增强在颅后窝以及脑内异常信号凸性与头顶和上部颈椎担忧对白血病骨髓的渗透。腰椎穿刺进行揭示蛋白质217 mg / dl,葡萄糖73 mg / dl,白细胞1004厘米³。CSF研究阳性myelomonocytic和APL爆炸(人物的存在1和2;表2)。鱼进行CSF细胞分析显示,细胞存在PML / RARA易位(图3)。BM切片并没有透露发育不良或增加爆炸形态或流式细胞术。核型是正常的。鱼分析为阴性PML / RARA易位。然而,PML / RARA融合rt - pcr检测在大英博物馆的活检样本(一个值为28.692);值得注意的是,PML / RARA融合rt - pcr在外周血样本检测不到。胸部和腹部的CT扫描/骨盆与对比没有可疑的骨髓疾病的结果。总的来说,这些发现符合CNS复发APL和AMML分子复发APL的大英博物馆。

病人收到三联疗法(阿糖胞苷、甲氨蝶呤和氢化可的松)和高剂量Ara-C而住院(2.0克/平方²每12小时总共8剂量)。重复CSF研究化疗后6天开始显示白细胞减少48 /厘米³。重复MRI脑部演讲后14天显示间隔与持久的BM heterogenicity解决leptomeningeal增强。重复BM切片,在复苏,仍没有形态或immunophenotypic AMML或APL的证据。的PML / RARA融合rt - pcr是负面的。

然后制定一个治疗方案基于欧洲指南APL(2007)包括ATO和ATRA。她收到了ATRA(45毫克/米²在两个分裂的剂量)和28剂量的ATO(0.15毫克/ kgr) 28天为一个周期。本课程重复BM切片后证实,病人仍然在mCR。然后我们开始两周的ATO / ATRA管理重复每四个星期。她完成了六个周期,持续mCR BM活检证实。每三个月患者接受为期两周,ATRA 2周期(5个月)。

2.4。第二个同时复发APL和AMML

大约17个月后中枢神经系统复发APL和AMML初始APL诊断和87个月后,病人开始头疼。

483厘米的CSF的研究显示的白细胞³和蛋白质是91 mg / dl(表2)。流式细胞仪分析和鱼PML / RARA易位的CSF支持AMML和APL(表的第二个同时复发2)。BM活检没有形态或immunophenotypic APL的证据或AMML。PML / RARA融合再次检测到(12.327水平),但鱼分析PML / RARA易位核型是正常的。

三联疗法治疗的患者完成6与她的脑脊液间隙。同时病人也开始ATRA 45毫克/米²在两个分裂的剂量和ATO(0.15毫克/ kgr) 28日剂量。重复BM切片没有APL (mCR)的证据。

尽管多个治疗,我们的病人不需要住院治疗后高剂量阿糖胞苷和没有经历明显的毒性。

3所示。讨论

APL复发或non-M3-AML中枢神经系统是罕见的5]。在这里,我们描述了同步APL和AMML复发患者的中枢神经系统。non-M3-AML罕见的中枢神经系统参与3261名患者的研究中突出显示;21患者诊断时发现,在复发(346]。在大岛渚的研究等。7),中枢神经系统白血病患者复发接受alloHSCT被描述。他们发现了9 533年AML患者复发。在多变量分析中,活动性疾病在移植和中枢神经系统参与的历史与中枢神经系统相关的复发。

在另一份报告,结果AML-isolated中枢神经系统递归的34个病人,其中18脑膜的参与,是描述(3]。这些患者接受化疗与甲氨蝶呤和地塞米松+阿糖胞苷每周两次,直到CR实现;然后,他们得到了每月至少五个额外的剂量。最终,14日的18例实现CNS-CR但不幸的是,34岁患者的中位总存活数是6.64个月(3]。程等人也进行了一项回顾性研究的AML患者(不包括工厂M3),表明5.1%的395开发了中枢神经系统疾病的患者只有1%(4名患者)有一个孤立的CNS复发(1]。这项研究显示四分之三的病人还开发了随后的BM复发和死亡。中位总生存期是8.5个月复发(1]。综上所述,中枢神经系统的参与non-M3-AML十分罕见,与贫穷相关的结果。

APL CNS复发据报道在队列研究和病例分析(8- - - - - -10]。11个病人的739参加PETHEMA LPA96和LPA99试验记录的中枢神经系统急性骨髓性白血病复发(11]。CNS复发时间的中位数是16个月,和作者报道在诊断和白细胞增多中枢神经系统出血的危险因素。值得注意的是,从七个患者中枢神经系统参与没有形态的参与骨髓,5例复发(中枢神经系统或BM)。很少有病例报告报道中枢神经系统后复发alloHSCT [11,12]。在我们的病人中,中枢神经系统的急性骨髓性白血病复发也伴随着BM分子复发的存在PML / RARA融合rt - pcr产物。值得注意的是,此前报道,APL的CNS复发可以伴随着系统性复发(13]。没有共识指南与系统性治疗中枢神经系统的急性骨髓性白血病复发(14),可以使用不同的策略。

例如,在报告Vega-Ruiz et al。2),七APL患者复发的中枢神经系统。中枢神经系统复发是之前通常伴随着或系统性的复发。所有七个病人治疗鞘内化疗和全身化疗(六个发展的七个病人死在四个月内复发)(2]。

我们的病人治疗对APL和M4-AML复发与治疗方案,包括鞘内化疗,高剂量ARA-C,整合和基于ATO与ATRA postconsolidation阶段。长期维护发起和基于ATRA。不幸的是,病人经历了第二个同时复发在中枢神经系统以及分子复发的骨髓。

APL患者的复发,推荐自体移植,但我们的病人alloHSCT后复发。给她近期复发,她将评价可能的供者淋巴细胞输注。

令人吃惊的是,这个病人同时开发两种急性白血病复发。中枢神经系统可能逃离移植物抗白血病效应,但中枢神经系统的最优策略以避免复发尚未确定。

4所示。结论

本例中描述了一个双重APL复发和M4-AML alloHSCT后患者的中枢神经系统,伴随着APL分子复发在骨髓。我们的病人反应是暂时性的结合模式的化疗和ATO / ATRA超过一年。本例中突出的困难复发APL和中枢神经系统白血病复发可以构成。此外,它强调综合治疗可能导致缓解与有意义的时间,没有明显的毒性。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。