文摘

最近,一个不同寻常的大b细胞淋巴瘤亚型临床病理的特色(LBCL)已经承认;它的特点是参与骨髓有或没有肝或脾,但没有淋巴结外侵犯淋巴结或其他网站,通常伴有发热、贫血、hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)。由于这种独特的临床表现,它已被指定的“骨marrow-liver-spleen”(BLS) LBCL类型。到目前为止只有一个系列的11例BLS LBCL提供详细的临床类型、病理和细胞遗传学数据。在此,我们描述的劳工统计局类型LBCL呈现与关联通过73岁的女性。骨髓细胞学上核心活检显示非典型大淋巴瘤细胞出现在一个分散的间隙分布和hemophagocytosis和罕见的大型淋巴瘤细胞的骨髓抽吸涂片。循环淋巴瘤细胞中未见外周血涂片。病人接受化疗治疗(R-CHOP)但不幸去世了2个月后首次展示。BLS LBCL是一个非常罕见的类型和临床积极淋巴瘤的鉴别可能推迟了临床医生和hematopathologists由于其不寻常的临床表现和病理特征。

1。介绍

弥漫型大b细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL)占近40%的情况下1]。DLBCL是一个侵略性的肿瘤,通常呈现迅速扩大淋巴结外侵犯淋巴结或质量。二次骨髓(BM)参与发生在大约10% DLBCL患者的-16%,号;然而BM是一个不寻常的网站建立的初始诊断DLBCL [2,3]。除了四期DLBCL, NOS,亚型DLBCL和相对频繁的BM参与包括血管内大b细胞淋巴瘤(IVLBCL),脾边缘带淋巴瘤(脾MZL)和t细胞/ histiocyte-rich大b细胞淋巴瘤(THRLBCL) [1]。最近一个新的亚型DLBCL BM频繁参与和独特的临床和病理特征一直是公认的4]。淋巴瘤介绍与BM参与或不参与肝脏或脾脏,常常伴随着严重的贫血(100%)、血小板减少,hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)(64%)和乳酸脱氢酶(LDH)水平升高没有淋巴结外侵犯淋巴结病或其他大众并没有之前的历史淋巴瘤(4]。通过是一种不常见的危及生命的疾病引起的严重hyperinflammation控制扩散激活淋巴细胞和巨噬细胞,以扩散形态良性淋巴细胞和巨噬细胞分泌大量的炎性细胞因子。当前(2008)诊断标准为通过分子诊断一致通过(病理PRF1的突变、UNC13D或STX11)或实现五的八个标准:(1)热(> 100.4°F > 38°C),(2)脾肿大,(3)血球减少(至少两三个影响外周血血统:血红蛋白< 9 g / dL,血小板< 100×10⁹/ L,或中性粒细胞< 1×10⁹/ L),(4)高甘油三酯血症和/或hypofibrinogenemia(≤150毫克/ 100毫升),(5)铁蛋白≥500 ng / ml, (6) hemophagocytosis骨髓、脾脏、淋巴结,(7)低或没有自然杀伤细胞活性,可溶性CD25和(8)(可溶性受体- 2)> 2400 U /毫升(或每本地参考实验室)5]。

由于其独特的临床表现,这种积极的b细胞肿瘤已经被命名为“骨marrow-liver-spleen”(BLS)类型的LBCL (LBCL-BLS)。在这里,我们提出一个案件LBCL-BLS haemophagocytic综合症有关的73岁女性,比较它与以前公布的案件。由于有限的可用性发表这种罕见的实体,我们认为重要的是记录我们的案例中是为了增加我们的理解这种罕见但临床积极的淋巴瘤。

2。病例报告

2.1。临床表现

一个73岁高龄的西班牙裔女性承认我们的机构与软弱,发热、血小板减少(70×10⁹/ L),中性粒细胞减少,高水平的LDH (1010 U / L)和铁蛋白(> 2000 ng / ml),和贫血(Hb 6.3 g / dL)不清楚病因,需要输血。她没有明显的过去病史除了糖尿病(DM)。

计算机断层扫描(CT)扫描在入学的时候发现没有证据表明纵隔,门的,或其他系统性淋巴结病但显示肝脾肿大(图1)。脾脏显示大量异构hypoenhancement领域,介于2和5的cms,符合肿瘤和淋巴瘤可疑。肾上腺极不正常的范围内。肺窗显示明显的气管和主支气管。没有明确的离散肺结节或质量确认。骨的窗口没有显示出明确的裂解、僵化或破坏性病变。

2.2。病理结果

BM活检进行探讨症状性贫血和血小板减少的病因。大英博物馆核心活检证实60%的骨髓细胞结构与分散的大型非典型淋巴细胞(图2(一个))。这些细胞被分散单独或形成一种松散的集群和代表大约10%的总骨髓细胞结构(图2 (b))。大型集群或淋巴瘤细胞未见表。免疫组织化学研究表明,肿瘤细胞表达pan-B-cell标记CD20 CD79a和阴性CD3, CD4, CD8、CD56、CD57, PD1, CD30, dt,血型糖蛋白,MPO和CD117(数字2 (b)和2 (c))。CD20, CD79a强调了间隙分布的肿瘤细胞。肿瘤细胞在骨髓血窦未见(图2 (b))。类似地,CD34应用和双重PAX5 CD34应用未能显示肿瘤细胞内的血管。缺乏intrasinusoidal和血管内肿瘤的诊断排除IVLBCL(数字2 (d)和3(一个)和表2)。根据汉斯算法基于CD10的表达,BCL6, MUM1,本例中是分为nongerminal中心B-cell-like (non-GCB)子群。包含IHC显示CD10反应在不到30%的肿瘤细胞和MUM1反应性在30%以上的肿瘤细胞(数字3 (b)和3 (c))。此外,BM切片染色MYC和BCL2并显示积极的肿瘤细胞(数据的一个子集4(一)和4 (b))。淋巴瘤细胞为阴性eb病毒编码rna(生)。小反应性t细胞在骨髓和分布的混合人口CD4和CD8 + t细胞。重要的是,结节相关丰富的t细胞淋巴瘤细胞的诊断并没有因此THRLBCL也排除在外(表2)。

个体大,非典型淋巴细胞也承认在吸入涂片(图2 (e))。此外,还有许多周围展示hemophagocytosis整个吸入涂片(图2 (f))。轻度trilineage dyspoiesis是观察。一些dyspoietic粒细胞有毒性的变化。外周血涂片显示没有循环淋巴瘤细胞。

流式细胞术immunophenotypic分析了BM标本,为阴性单克隆B细胞或增加爆炸的存在。常规核型分析是负任何克隆异常,显示女性二倍体核型,46,XX (6]。免疫球蛋白重链(本)和kappa轻链PCR检测在BM送气音材料证实人口单克隆b细胞的存在。流式细胞术结果和分子分析之间的差异可以解释为可怜的肿瘤细胞在流式细胞仪分析和PCR检测的高灵敏度。t细胞受体(TCR)γPCR检测为阴性t细胞单克隆。

结合临床表现的病理结果,病人被诊断患有LBCL-BLS类型。相关的肿瘤是严重贫血、肝脾肿大和通过综合症。活组织检查脾脏和肝脏不是表演,而是基于两个器官被认为涉及的辐射研究淋巴瘤。

2.3。治疗和临床过程

在诊断、治疗与R-CHOP立即开始。大约两个月后(51天)开始发达脓毒性休克的治疗病人由于化疗诱导中性粒细胞减少和去世了。

3所示。讨论

LBCL-BLS类型与特点临床病理的特点和独特的激进LBCL积极的临床行为相对最近承认(4]。患者通常表现为发热、贫血的病因不明,血小板减少症,LDH增加。在成像研究脾肿大或肝脾肿大是典型和许多小(通常小于3厘米)hypodense结节可以被识别。骨髓活检通常揭示hemophagocytosis和间隙分布的大型和成熟的b细胞淋巴瘤细胞表型。重要的是,淋巴瘤细胞并不涉及血管腔或正弦曲线,微分本课程从血管内的大型b细胞淋巴瘤。到目前为止,没有特定的基因异常和病毒联系确认。

Nonnodal,主要涉及BM LBCL有或没有参与肝脏或脾脏和淋巴结外侵犯任何其他参与不定地发表在文献[7- - - - - -16]。然而,鉴于这种LBCL不是当前定义的分类,先前的研究包括不同类型的淋巴瘤在他们的报告不一致的病理特点及临床结果。这些先前的报道似乎描述类似的淋巴瘤临床表现与骨髓参与分离成不同的类别基础上额外的参与(BM,脾脏和BM或脾脏,肝脏和BM)。

找到之前报道LBCL-BLS类似于我们的情况下,在文献检索我们选择只有研究LBCL最初表现在大英博物馆,肝脏、脾脏和/或(BLS类型),缺乏任何淋巴结外侵犯淋巴结或其他参与,包括遗传和生存的信息。此外,让我们的搜索更具体的排除诊断IVLBCL,脾边缘细胞淋巴瘤与转换、主骨LBCL和THRLBCL和使用“大b细胞淋巴瘤、骨髓、肝、脾”为关键词搜索PubMed在文学。使用这些标准,我们发现只有两个出版物看起来类似于LBCL-BLS的情况下,我们描述(4,14]。

其中之一,千叶县饭冈等人的研究。14),描述了10例DLBCL仅限于BM,脾脏,肝脏,就是明证均匀的吸收增加氟脱氧葡萄糖(FDG)在正电子发射断层扫描结合计算机断层扫描(PET / CT)。他们回顾了激进的b细胞淋巴瘤患者的临床记录是诊断和治疗的机构在2011年和2015年之间。入选标准如下:患者临床阶段确定的基础上正/ CT成像研究;患者疾病显示示踪剂的均匀增加吸收大英博物馆有或没有分散在脾脏和/或肝脏吸收,但缺乏吸收淋巴结;和病人在BM检查进行诊断的是谁。伯基特淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,低级的变换b细胞淋巴瘤,白血病/淋巴瘤实体主要出现在大英博物馆被排除在外。这项研究可能代表LBCL-BLS 10例,但作者没有具体区分从IVLBCL [14]。

大英博物馆活检在9 10例。组织学显示淋巴瘤细胞大与适量的细胞质,大泡状核和一个或多个核仁。免疫组织化学显示淋巴瘤细胞CD20阳性和CD79a。CD5是积极的在两种情况下显示intrasinusoidal渗透模式;证实了CD5积极性流式细胞术。在8例BCL2是积极的。每汉斯算法基于CD10的表达,BCL6 MUM1,所有病例分为nongerminal中心B-cell-like (non-GCB)子群。但是他们没有歧视的情况下IVLBCL(不执行CD34包含IHC,看到intrasinusoidal参与)。此外,作者同意,他们将需要执行比较研究结合组织病理学和发现正由于区分LBCL-BLS IVLBCL / CT。叶等人不同的研究报告详细的临床,病理和细胞遗传学数据在一系列LBCL-BLS的临床和病理特征类似于我们的情况(4]。观察病人的病理特点及临床结果在叶等人系列和我们自己的,LBCL-BLS类型似乎是一种独特的临床病理的LBCL具有积极的临床过程和穷人生存(表1)。这些淋巴瘤表现为变量表示年龄:26 - 80年,占主导地位的男性人口(F, 8: 4),发热(100%)、贫血(100%)、血小板减少症(83%)、LDH水平增加(92%)、骨髓参与(100%)通过综合症(67%)、nongerminal中心表型(83%,建立了汉斯算法),脾肿大(100%)、和肝肿大(25%)没有淋巴结病并没有之前淋巴瘤的历史。此外,看来,病人的生存率至少在一定程度上取决于快速淋巴瘤诊断和适当和及时的治疗。五个病人(42%),之前报道系列死在确诊后的头两周半(3到17天);病人提出后死于败血症lymphoma-related仅51天尽管快速启动淋巴瘤的诊断和治疗。

在表2我们比较LBCL-BLS定义在这个手稿(LBCL涉及BM、肝脏、脾脏和/或但缺乏血管内或正弦参与和淋巴结外侵犯缺乏节点或其他疾病)与血管内大型b细胞淋巴瘤(西方和亚洲类型)和THRLBCL1]。淋巴瘤最类似于目前为IVLBCL LBCL-BLS,至少从临床的角度来看。脾MZL THRLBCL可能也有相似的临床表现,但通常他们非常不同的pathohistologically和失踪的通过。淋巴瘤细胞脾MZL规模较小,通常与混合模式:渗透BM结合结节,paratrabecular或扩散与独特的intrasinusoidal组件。染色体易位涉及CDK6基因7点温度系数以及等位基因丢失7 q31-32在脾的重要子集MZL案件;等级2和KLF2突变也可能存在17]。THRLBCL通常涉及肝、脾和骨髓中除了淋巴结。在骨髓,THRLBLC特点是多结节聚集丰富的t细胞常与周围和分散大非典型的淋巴细胞。

IVLBCL淋巴结外侵犯是一种罕见的LBCL特点是淋巴瘤细胞的选择性增长毛细血管腔内和小型/中型船只。IVLBCL有两种亚型:西方类型的主要特点是症状相关器官的参与,主要是中枢神经系统(CNS)或皮肤,和一个亚洲类型的患者目前multiorgan衰竭,肝脾肿大,全血细胞减少症,发烧,B症状,通过。第二种类型(亚洲类型)IVLBCL离的临床表现(全血细胞减少症,通过和皮肤及中枢神经系统并不常见)还与病理LBCL-BLS区别在于,淋巴瘤细胞有显著的血管内和intrasinusoidal分布在亚洲IVLBCL类型。B症状是很常见的(55 - 76%)和淋巴瘤细胞激活B细胞类型的更多的是在这两种类型的IVLBCL LBCL-BLS [1]。聚合酶链反应(PCR)在这两个实体研究显示阴性结果eb病毒(EBV)与人类疱疹病毒6和8 (HHV6和HHV8)感染在绝大多数情况下。目前还不清楚在这个时候是否IVLBCL,特别是亚洲的类型,和LBCL-BLS类型,本报告,是相同的变体LBCL的高级形式。通过也是一个重要的高发病率和IVLBCL和LBCL-BLS类型的特征。尽管准确机制lymphoma-associated通过综合症仍不清楚,生产过剩的TNF -α,正γIL-1a, il - 6、il - 10和其他细胞因子由非功能细胞毒性T / nk细胞和巨噬细胞hyperactivation被认为发挥着至关重要的作用[18- - - - - -20.]。

除了淋巴瘤细胞分布的差异(血管内与BM间隙),亚洲类型的IVLBCL和LBCL-BLS类型也没有显示重叠的分子遗传特性,支持这两个淋巴瘤类型是不同的。具体地说,亚洲类型IVLBCL与异常有关的19个问题和8 p21,迄今为止没有发现在LBCL-BLS类型(4,6,21]。LBCL-BLS类型,或者,显示多个染色体缺陷包括t(8; 14)(抓起;问),dup(14)(抓起;问)、发票(14)(问)、t(3; 6),三倍体18,添加(19)(p13),德尔(8)(第22位),德尔(3)(温度系数),并添加(7)(第22位)4,22,23]。然而,考虑到有限数量的可用的情况下,在文献中,还需要更多的研究与特定的比较这两种淋巴瘤类型来确定他们的亲缘,或缺乏。最后,缺乏CD29 (β1整合素)和CD54 IVLBCL (ICAM-1)可能是潜在有用的诊断功能。缺陷在这些蛋白质受体)差别(对这些淋巴瘤细胞可能通过血管壁和防止肿瘤入侵导致血管内的位置。

4所示。结论

我们描述一个不寻常的和临床淋巴结外侵犯积极大型b细胞淋巴瘤包括大英博物馆、脾脏和肝脏(LBCL-BSL)。淋巴瘤似乎是不同的但罕见的和有争议的实体,可能是一个特定类型的淋巴结外侵犯DLBCL,号(1]。然而,除了淋巴瘤细胞和骨髓血窦内血管分布空间,这种淋巴瘤临床特征类似于亚洲IVLBCL类型。重要的是,临床表现与疾病过程尤其严重的疾病进展迅速,死亡率高在头几个星期几个月后最初的症状。重叠的临床和形态特征更能使它具有挑战性LBCL-BLS有别于常见的淋巴瘤包括脾边缘区与大细胞淋巴瘤或prolymphocytic变换,THRLBCL,尤其是IVLBCL(亚洲类型)。基因表达分析研究比较这些实体可以帮助发展中这些淋巴瘤的生物学的理解和他们的关系以及在预测有效的治疗方案。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。